规范汇报病情.ppt

1、责任护士报告病情程序1.病人基本情况。2.医学诊断。3.既往史、现病史。4.饮食、睡眠及排泄。5.目前阳性体征及阳性辅助检查指标。6.主要用药。7.护理问题、护理措施、护理效果(专科护理要点)8.护理难点或需要查房者解决的问题。9.危险性较大的并发症的预防措施。10.有针对性康复指导。病历模版病历模版具体步骤一、入院时病情1、一般资料：床号、姓名、入院医疗诊断2、主诉3、现病史：包括入院时的生命体征、主要症状、阳性体征、异常化验与检查结果 备注4、既往史：疾病史、手术史、过敏史5、护理评估：心理状态、自理能力、支持系统、健康教育需求等6、诊疗计划、护理级别、饮食二、入院后的治疗护理经过三、当前

2、病情：评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果 2、心理状态、自理能力、营养等目前存在医疗/护理问题。例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等目前主要的护理要点（护理措施）。主要包括：1、病情观察：观察2、协助诊疗（执行医嘱）：遵医嘱给予3、专科及基础护理：4、心理护理：5、健康教育：6、其他根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。三、当前病情：评估1、主要症状、阳性体征及化验检查结果 2、心理状态、自理能力、营养等目前存在医疗/护理问题。例如：出血、体温高、跌倒的危险、压疮的危险、自理缺陷等目前主要的护理要点（护理措施）。主要包括：1、病情观察：观察2、协助诊疗（执行医嘱）：

3、遵医嘱给予3、专科及基础护理：4、心理护理：5、健康教育：6、其他根据提问内容，进一步汇报疾病护理相关知识。SBAR 多年前运用在美国海军核潜艇制造业，后被应用于航空业。促使航空业采纳SBAR交流模式的原因要追溯到上个世纪70年代对一起空难的调查，造成这起空难的主要原因是由于机舱内飞行员之间的交流障碍。从那以后，航空业通过一整套全面的安全程序以降低事故发生，SBAR交流模式是这个安全程序的组成部分。JCI认为，改善医护人员之间的交流有助于防止不良结果的发生、增进团队合作。当大家都使用一种标准化的交流模式时，交流的有效性便大大提高。作为一个倾听者，你知道期待对方告诉你什么，因而你的倾听会更有效；

4、作为一个汇报者，你知道对方期待你汇报哪些内容，因而你 的汇报会更有效。WHY SBAR?WHAT IS SBAR?SBARSBAR是下列四个英文单词的首字母缩写S SSituation Situation 患者目前存在的问题B BBackground Background 与目前问题相关的临床背景A A Assessment Assessment 患者评估（综合你的判断,指出患者存在的问题是普通的、严重的、或者是致命的。)R RRecommendation Recommendation 建议示范患者男性，75岁，因反复胸闷气喘9年，感冒后加重一小时，以冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能IV级，陈

5、旧性心梗收住院。体检：测BP90/60mmHg，P88次/分，R24次分，T:36.2。气喘貌，神志清。入院后给予抗感染、止咳化痰、改善心肌供血洋地黄类强心利尿减轻心脏后负荷等对症治疗。入院第三天晚去厕所大便后，病人气喘加重，伴咳嗽，咳大量泡沫痰，查体：患者半卧位，神志清，精神差，大汗，气喘貌，口唇发绀，呼吸急促，血氧饱和度85%。BP：90/60mmhg P120次/分，R36次分，T:36.2。请用SBAR模式向医生进行汇报。时间注意轻重缓急地点对象应该注意的细节语速与语调抓重点注意汇报对象的反应自身评估、判断提高专业底蕴临床护理服务全过程临床护理服务全过程1414条条1.1.做好入院患者

6、护理做好入院患者护理2.2.协助医生检查协助医生检查3.3.严密观察病情，动态监护患者严密观察病情，动态监护患者4.4.准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全5.5.提出护理诊断，增强治疗成效提出护理诊断，增强治疗成效6.6.疑难危重患者个体化护理计划或护理重点的制定疑难危重患者个体化护理计划或护理重点的制定7.7.责任组长或专科护士对护理计划（护理重点）评价和核准责任组长或专科护士对护理计划（护理重点）评价和核准8.8.特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者结局特殊药物和治疗，深化专科内涵，改善患者结局9.9.为患者提供立足病情和自理能力的生活护理为患者

7、提供立足病情和自理能力的生活护理10.10.关注安全、疗效和心理的全程教育指导关注安全、疗效和心理的全程教育指导11.11.督导患者康复训练督导患者康复训练12.12.以患者感受为主导改善服务以患者感受为主导改善服务13.13.落实医院感染预防与控制措施落实医院感染预防与控制措施14.14.做好出院随访和延续护理做好出院随访和延续护理案例分享二案例分享二姓名姓名姓名姓名:*七妹七妹七妹七妹性别性别性别性别:女女女女年龄年龄年龄年龄:58:58岁岁岁岁诊断：诊断：诊断：诊断：1.1.右侧乳腺癌（右侧乳腺癌（右侧乳腺癌（右侧乳腺癌（ypT1N2M0 IIIypT1N2M0 III期）期）期）期）2.2.高血压病高血压病高血压病高血压病 3.3.轻度贫血轻度贫血轻度贫血轻度贫血 4.4.子宫肌瘤？子宫肌瘤？子宫肌瘤？子宫肌瘤？5.5.左膝关节置换术后左膝关节置换术后左膝关节置换术后左膝关节置换术后术后第二天，专科护士查房.术后第二天，行三级查房:1.指导下级护士要关注患肢功能锻炼的有效性；2.患者已知晓病情，义乳、假发等生活指导应提前介入；3.患者白蛋白低，贫血，与术前化疗有关，应入院后应即请营养科会诊；4.高血压、膝关节假体置入等病史要关注；5.提供基于专科的基础护理，提高患者自理能力。