疑难病例和手术前讨论记录书写要求及格式20150326.ppt

1、疑难病例讨论记录和手术前讨论记录疑难病例讨论记录和手术前讨论记录质控科副主任医师罗水保质控科副主任医师罗水保质控科副主任医师罗水保质控科副主任医师罗水保20152015年年年年3 3月月月月2626日日日日疑难疑难疑难疑难疑难病例讨论记录书写要求及格式疑难病例讨论记录书写要求及格式疑难病例讨论记录书写要求及格式疑难病例讨论记录书写要求及格式手术手术手术手术手术前讨论记录的书写要求及格式手术前讨论记录的书写要求及格式手术前讨论记录的书写要求及格式手术前讨论记录的书写要求及格式死亡死亡死亡死亡死亡记录与死亡病例讨论记录格式死亡记录与死亡病例讨论记录格式死亡记录与死亡病例讨论记录格式死亡记录与死亡病

2、例讨论记录格式2 一、一、疑难病例讨论记录书写要求及格式疑难病例讨论记录书写要求及格式疑难病例讨论记录书写要求及格式疑难病例讨论记录书写要求及格式3（一）疑（一）疑难难病例病例讨论记录书讨论记录书写要求写要求v疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师疑难病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊有困难或疗效不确切的病例进行讨务人员对确诊

3、有困难或疗效不确切的病例进行讨务人员对确诊有困难或疗效不确切的病例进行讨务人员对确诊有困难或疗效不确切的病例进行讨论的记录。论的记录。论的记录。论的记录。4（一）疑（一）疑难难病例病例讨论记录书讨论记录书写要求写要求v何谓确诊有困难？何谓确诊有困难？何谓确诊有困难？何谓确诊有困难？病人入院病人入院病人入院病人入院3 3 3 3天，对其主要诊断不能明确者；天，对其主要诊断不能明确者；天，对其主要诊断不能明确者；天，对其主要诊断不能明确者；v何谓疗效不确切？何谓疗效不确切？何谓疗效不确切？何谓疗效不确切？病人入院病人入院病人入院病人入院3 3 3 3天，虽积极治疗，而治疗效果不明显者天，虽积极治疗

4、，而治疗效果不明显者天，虽积极治疗，而治疗效果不明显者天，虽积极治疗，而治疗效果不明显者肿瘤患者除外。肿瘤患者除外。肿瘤患者除外。肿瘤患者除外。v另外，外科手术病例或手术难度较大，或病人情另外，外科手术病例或手术难度较大，或病人情另外，外科手术病例或手术难度较大，或病人情另外，外科手术病例或手术难度较大，或病人情况特殊，也属疑难病例，也应该进行疑难病例讨况特殊，也属疑难病例，也应该进行疑难病例讨况特殊，也属疑难病例，也应该进行疑难病例讨况特殊，也属疑难病例，也应该进行疑难病例讨论或手术前讨论。论或手术前讨论。论或手术前讨论。论或手术前讨论。5（一）疑（一）疑难难病例病例讨论记录书讨论记录书写要

5、求写要求v疑难病例讨论记录的内容包括：疑难病例讨论记录的内容包括：疑难病例讨论记录的内容包括：疑难病例讨论记录的内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加人员的姓名、专讨论时间、讨论地点、主持人和参加人员的姓名、专讨论时间、讨论地点、主持人和参加人员的姓名、专讨论时间、讨论地点、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、病例报告人姓名、专业技术职称、简要业技术职称、病例报告人姓名、专业技术职称、简要业技术职称、病例报告人姓名、专业技术职称、简要业技术职称、病例报告人姓名、专业技术职称、简要病历、各发言人姓名、专业技术职称、发言内容、主病历、各发言人姓名、专业技术职称、发言内容、主病历、各发言人姓名

6、、专业技术职称、发言内容、主病历、各发言人姓名、专业技术职称、发言内容、主持人的总结意见、记录者签名；持人的总结意见、记录者签名；持人的总结意见、记录者签名；持人的总结意见、记录者签名；v主持人应及时审阅，修改并签名。主持人应及时审阅，修改并签名。主持人应及时审阅，修改并签名。主持人应及时审阅，修改并签名。6（一）疑（一）疑难难病例病例讨论记录书讨论记录书写要求写要求v要记录每一位发言人的具体发言内容，不能只记要记录每一位发言人的具体发言内容，不能只记要记录每一位发言人的具体发言内容，不能只记要记录每一位发言人的具体发言内容，不能只记录综合意见。录综合意见。录综合意见。录综合意见。v报告病历部

7、分内容可以略写或省略，但要提出需报告病历部分内容可以略写或省略，但要提出需报告病历部分内容可以略写或省略，但要提出需报告病历部分内容可以略写或省略，但要提出需要解决的问题或讨论的目的。要解决的问题或讨论的目的。要解决的问题或讨论的目的。要解决的问题或讨论的目的。如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗如本次讨论的目的是要解决诊断问题还是要解决治疗问题，等等。问题，等等。问题，等等。问题，等等。v讨论内容须另立专页记录，附在病程记录之后。讨论内容须另立专页记录，附在病程记录之后。讨论内容须另立专页记

8、录，附在病程记录之后。讨论内容须另立专页记录，附在病程记录之后。7（一）疑（一）疑难难病例病例讨论记录书讨论记录书写要求写要求v临床科室要积极开展疑难病例讨论。临床科室要积极开展疑难病例讨论。临床科室要积极开展疑难病例讨论。临床科室要积极开展疑难病例讨论。v自自自自2015201520152015年年年年4 4 4 4月份始，要求每个科室每个月至少要月份始，要求每个科室每个月至少要月份始，要求每个科室每个月至少要月份始，要求每个科室每个月至少要举行举行举行举行1 1 1 1次疑难病例讨论会议。次疑难病例讨论会议。次疑难病例讨论会议。次疑难病例讨论会议。v科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评

9、二科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评二科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评二科室要有疑难病例讨论会议记录本（作为参评二级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难级甲等综合医院必查资料备存），所讨论的疑难病例的病历要有规范的符合要求的病例的病历要有规范的符合要求的病例的病历要有规范的符合要求的病例的病历要有规范的符合要求的“疑难病例讨疑难病例讨疑难病例讨疑难病例讨论记录论记录论记录论记录”。8（二）疑（二）疑难难病例病例讨论记录书讨论记录书写格式写格式姓名：姓名：病区：病区：科室：科室：床号：床号：住院

10、号：住院号：疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 时间：时间：地点：地点：主持人：（姓名加专业技术职称）主持人：（姓名加专业技术职称）参加人员：（姓名加专业技术职称）参加人员：（姓名加专业技术职称）讨论意见：讨论意见：病例报告人：（姓名加专业技术职称）病例报告人：（姓名加专业技术职称）（报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介并提出所要讨论的问题）（报告病历摘要，包括病人姓名、性别、年龄、病情简介并提出所要讨论的问题）发言人：发言人：（姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）：（姓名加专业技术职称）：主持人的总结意见：主持人的总结意见：（姓名加专业技术职称）：（

11、姓名加专业技术职称）：、签名：主持人签名：主持人/记录者记录者9（三）（三）疑疑难难病例病例讨论记录讨论记录示例示例姓名：郑姓名：郑 病区：外二病区病区：外二病区 科室：普外科科室：普外科 床号：床号：2626床床 住院号：住院号：1401605114016051疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 时间：时间：20142014年年7 7月月1616日上午日上午1010点点3030分；分；地点：普外科医师办公室。地点：普外科医师办公室。主持人：何主持人：何主任医师；主任医师；参加人员：王参加人员：王副主任医师，张副主任医师，张主治医师，住院医师陈主治医师，住院医师陈、刘、刘、郑、郑，进修医师李，进

12、修医师李和实习医师和实习医师3 3名。名。讨论意见：讨论意见：刘刘住院医师（报告病历摘要）住院医师（报告病历摘要）患者郑患者郑，女，女，6565岁，退休教师。因岁，退休教师。因“胆石症胆石症”手术后手术后7 7天，高热天，高热3 3天，昏迷天，昏迷1 1天于天于20142014年年7 7月月1313日上午日上午8 8点入院。点入院。患者右上腹反复绞痛伴畏寒、发热患者右上腹反复绞痛伴畏寒、发热1010余年，近期复发并加重于余年，近期复发并加重于20142014年年7 7月月2 2日住当地日住当地县医院，诊断为县医院，诊断为“胆石症胆石症”、“慢性胆囊炎慢性胆囊炎”。入院第二天，在硬膜外麻下行胆囊

13、切除。入院第二天，在硬膜外麻下行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石术。术中自胆囊内取出蚕豆大结石3 3块，肝脏、胆管内未发现异常。术前曾化验空腹血糖块，肝脏、胆管内未发现异常。术前曾化验空腹血糖6.7mmol/L6.7mmol/L，尿糖阴性。术后第，尿糖阴性。术后第5 5天，因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达天，因受凉出现鼻塞、咽痛，持续高热达4040，并咳，并咳嗽，咳吐少许黄痰。且出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。虽用抗生素，但未见嗽，咳吐少许黄痰。且出现恶心，频繁呕吐，呕吐物为黄色液体。虽用抗生素，但未见好转。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨天下午进入昏迷状态而转来我院。患者术后即好转

14、。近两天呼吸急促，精神萎靡，于昨天下午进入昏迷状态而转来我院。患者术后即静点高渗葡萄糖及盐水。近静点高渗葡萄糖及盐水。近4 45 5天尿量较前明显增多，每日天尿量较前明显增多，每日2000200025000ml25000ml。患者既往无。患者既往无多饮、多尿史。体格检查：多饮、多尿史。体格检查：T 39T 39，P 110P 110次次/分，分，R 26R 26次次/分，分，Bp 96/60mmHgBp 96/60mmHg。昏迷。昏迷。发育正常，营养良好，肥胖；皮肤黏膜干燥、弹性差。眼球稍凹陷，双侧瞳孔等大约发育正常，营养良好，肥胖；皮肤黏膜干燥、弹性差。眼球稍凹陷，双侧瞳孔等大约10（三）（

15、三）疑疑难难病例病例讨论记录讨论记录示例示例3.0mm3.0mm，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿。双肺，对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称，颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺不肿。双肺下部可闻中、小水泡音。心浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，下部可闻中、小水泡音。心浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2A2P P2 2。腹。腹平坦，右上腹手术切口愈合良好。触诊腹壁软，全腹无压痛。肝右肋下平坦，右上腹手术切口愈合良好。触诊腹壁软，全腹无压痛。肝右肋下2.0cm2.0cm，剑突，剑突4.04.0 cmcm，质软，无触痛，脾肋下未触及。压眶和刺激四肢有疼痛

16、反应。肱二头肌、肱三头肌，质软，无触痛，脾肋下未触及。压眶和刺激四肢有疼痛反应。肱二头肌、肱三头肌反射减弱，巴彬斯基征（反射减弱，巴彬斯基征（+），眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。），眼底检查显示微血管扩张，无水肿及出血。实验室检查：实验室检查：WBC 16x10WBC 16x109 9/L/L，N N：0.900.90，L L：0.100.10；血钾；血钾4.0mmol/L4.0mmol/L，血钠，血钠150mmol150mmol/L/L，COCO2 2-CP16 mmol/L-CP16 mmol/L，血糖，血糖34.4mmol/L34.4mmol/L，BUN 14.3mmol/LBUN 14.3mmol/L；肝功能正常，尿糖；肝功能正常，尿糖(+),(+),酮体（酮体（+），管型少许；脑脊液化验结果大致正常。），管型少许；脑脊液化验结果大致正常。该患者诊断尚不明确，昏迷原因尚不清楚，特提出讨论，希望能听到各位的意见。该患者诊断尚不明确，昏迷原因尚不清楚，特提出讨论，希望能听到各位的意见。郑郑住院医师：该患者的临床特点是：住院医师：该患者的临床特点是：老年女性，肥胖；老年女性，