房屋租赁备案登记表完整优秀版.docx

1、房屋租赁备案登记表完整优秀版房屋租赁备案登记表类 别： 备案证号：房屋信息房屋坐落产权证号租赁用途租赁面积申报租金元/年租赁起止日期是否信息员出租方信息姓 名别名绰号性 别照片出生日期民 族籍 贯文化程度婚姻状况职 务身份证号联系 工作单位现 住 址承租方信息姓名性别身份证号居住证号码服务处所联系 转租情况提交资料1、租赁合同2、房屋产权证或购房证明复印件3、租赁双方身份证复印件4、同住人员身份证复印件或户口簿复印件备注1、初领 2、换领 3、遗失补领 4其他填报单位： 填 表 人： 填表日期：主管所长： 社区民警：房屋租赁登记备案申请表备案类型：新增 变更延续注销新增备案填写*房屋坐落产权证

2、号*租赁类型直租 转租*承租方式整套分间房间号码*房屋设计用途住宅 非住宅*房屋租赁用途居住 非居住*出租人姓名或名称联系 证件类型证件号码*承租人姓名或名称联系 证件类型证件号码产权人（转租类型填写）姓名或名称联系 证件类型证件号码*租赁面积平方米*租金总额人民币元/全租期*租赁期限年月日至年月日*原房屋租赁登记备案证号：变更备案填写变更前信息变更后信息延续备案填写续租期限年月日至年月日租金总额人民币元/全租期注销备案填写租赁双方当事人已协商达成一致于年月日解除租赁关系。单方违约导致无法提供解除或终止房屋租赁合同协议书的情形代办人姓名或名称联系 证件类型证件号码申请人承诺：1.本人已经全面了

3、解国家和本市有关房屋租赁的法律、法规等规定；2.本人按规定提交的材料均合法、真实、有效，租赁房屋符合国家和本市规定的租赁条件和标准；3.如违反相关规定，或隐瞒真实情况、提供虚假材料的，本人愿意承担由此引起的一切责任与后果。申请人（代办人）： （签章） 申请日期： 年 月 日注：请仔细查看背面申请表填写说明，确保填写内容完整、真实、有效。申请表填写说明一、【备案类型】：按照申请房屋租赁登记备案的情形进行勾选，并在对应的备案业务栏内填写相关内容，标注“*”为必填项。二、【房屋坐落】、【产权证号】、【房间号码】：房屋坐落填写内容应当与房屋合法权属证明记载的房屋坐落一致，例如“xx路xx号xx小区xx

4、幢xx单元xx室”；产权证号填写内容应当与不动产权证上记载的编号内容一致，其他合法权属证明可以不填写；房间号码,整套（幢）出租的，可以不填写，按间出租的，应当填写明确的承租房间位置，例如“01室”、“南卧室”等。三、【房屋设计用途】、【房屋租赁用途】房屋设计用途填写内容应与合法房屋权属证明记载的规划设计用途一致，房屋租赁用途按照房屋租赁合同载明的租赁用途填写。四、【租赁类型】：直租类型仅限于出租人为房屋产权人的情形，其余均属转租类型（如“托管式”租赁房屋、房屋产权人授权同意承租人转租房屋等）。五、【出租人】、【承租人】：填写内容应当与房屋租赁合同上签章一致，如出租人或承租人在合同上签章为多人的

5、，填写用“，”分隔。六、【产权人】:仅限于租赁类型为转租情形进行填写，产权人应当与房屋合法权属证明记载的内容一致，如房屋存在共有权人则一并填写完整，填写用“，”分隔。七、【租赁面积】：整套（幢）租赁的，填写房屋建筑面积；分间租赁的，填写租赁合同约定的租用部位面积。八、【租金总额】、【租赁期限】：根据租赁合同确定的租金总额和起止日期填写。如租赁合同中的租金以非人民币计价的，应当折算成人民币填写；如租赁合同中为月租金额，应当计算整个租期的租金总额填写；租赁期限不得超过20年。九、【变更信息】：仅填写实际发生变更的内容，且应当与申请人提交的信息变更材料一致。十、【续租期限】：按照续租合同确定的起止日

6、期填写。十一、【注销备案】：按照注销备案情形进行勾选，并填写租赁关系终止或解除日期。十二、【代办人】：代办人为法人或者其他组织的，填写单位信息；代办人为自然人的，填写个人信息。十三、【申请人（代办人）】：自然人应当签名或者盖章，法人或者其他组织应当加盖公章及代理人签名。义诊活动备案表义 诊 活 动 名 称：义诊组织单位（盖章）：申 请 备 案 日 期： 年 月 日填表说明1、此表根据卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。2、义诊组织单位应在开展义诊活动前1530日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨

7、县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前1530日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。开展义诊活动时，此备案表与义诊活动备案回执一并携带至现场备查。表1 义诊活动开展情况表组织单位法人代表单位地址单

8、位性质企业协办单位法人代表单位地址单位性质义诊活动联 系 人工作 移动 开展时间自20 年 月 日 时至 20年 月 日 时开展地点辖区各村委会场所面积义诊内容参加的医疗、预防、保健机构及派出医务人员数机构名称登记机关登记号或设置批准号派出医务人员数以上共1个医疗、预防、保健机构，名医务人员参加义诊活动。 表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20年月日时至20年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。单位名称（盖章）：日期： 年 月 日姓名性别年龄技术职称执业类别执业证编号表3 责任承诺书在

9、开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。承诺人（组织单位法人代表）：日期： 年 月 日表4 需提交的其他文件目录一、组织单位的登记注册书（原件及复印件）；二、组织单位法人代表证明材料；三、参加义诊医疗、预防、保健机构的医疗机构执业许可证(原件及复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(原件及复印件)；四、参加义诊的医务人员的医师执业证书（原件及复印件）或护士执业证书（原件及复印件）或其他证明材料；五、在城镇公共场所开展义诊须提供城管等部门的同意书。六、现场拟张挂的横幅内容（文字稿）、宣示材料（文字稿）及拟派发的资料样本一套；七、有协办单位的义诊活动须提供组织者与协办单位协议书一份。