病历书写规范化培训.pptx

1、病历书写规范培训病历书写规范培训 医务科病病 历历 的的 价价 值值 1、反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；、反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；2、反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；、反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；3、反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误；、反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误；4、是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据、是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。和宝贵文献资料。5、是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、医疗损害、是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定、调解仲裁、庭审判决等的重要赔偿诉

2、讼、医学鉴定、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源（法律文书）；书证和主要证据来源（法律文书）；6、病历质量决定医疗质量与安全。、病历质量决定医疗质量与安全。病历书写的基本原则病历书写的基本原则基本基本原则原则客观客观真实真实准确准确及时及时完整完整规范规范 客观客观指描述的情况是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的。指描述的情况是符合病情变化、发展规律的，是客观可信的。真实真实指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，指病历中记录的个人信息、诊疗过程是与实际情况完全相符的，没有编造、臆断的内容。没有编造、臆断的内容。准确准确指病历中记录的时间、剂量、部位、药品名称、规

3、格等准确无指病历中记录的时间、剂量、部位、药品名称、规格等准确无误。误。及时及时指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成病历记录。指病历书写强调时间性，必须在规定的时间内完成病历记录。完整完整指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征指病历记录应完整涵盖患者诊疗情况，未遗漏患者症状、体征及病情进展、诊疗效果等情况。及病情进展、诊疗效果等情况。规范规范指病历书写格式和内容应遵循相应的规范要求严格执行。指病历书写格式和内容应遵循相应的规范要求严格执行。第一章、病历书写的基本要求摘录第一章、病历书写的基本要求摘录第三条第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规规范范。第四条

4、第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。印的病历应当符合病历保存的要求。第七条第七条 病历书写过程中出现错别字时，应当用书写时的笔墨双划线划在错别字上，保留原纪录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条第八条 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律使用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。入院记入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录

5、、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论应有录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论应有主治医师或以上医师签名。主治医师或以上医师签名。第十条第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知

6、情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章、门（急）诊病历书写内容及要求第二章、门（急）诊病历书写内容及要求第第一一条条 门门（急急）诊诊病病历历内内容容包包括括门门（急急）诊诊病病历历首首页页（门门（急急）诊诊手手册册封封面面）、病病历历记记录录、化化验验单（检验报告）、医学影像检查资料等。单（检验报告）、医学影像检查资料等。第第二二条条门门（急急）诊诊病病历历首首页页内内容容应应当当包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、出出生生年年月月日日、民民族族、婚婚姻姻状状况况、职职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。业、工作单位、

7、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第第四四条条 急急诊诊留留观观记记录录是是急急诊诊患患者者因因病病情情需需要要留留院院观观察察期期间间的的记记录录，重重点点记记录录观观察察期期间间病病情情变变化化和和诊诊疗疗措措施施，记记录录简简明明扼扼要要，并并注注明明患患者者去去向向。抢抢救救危危重重患患者者时时，应应当当书书写写抢抢救救记记录录。门门（急急）诊诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。抢救记录书写内容及要求按照住院病

8、历抢救记录书写内容及要求执行。第三章第三章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求-病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容一、一、首次病程记录首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施

9、进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。二、日常病程记录二、日常病程记录 患者病情患者病情记录时间记录时间病危病危至少每天一次，根据病情变化随时书写病重病重至少2天一次病情稳定病情稳定至少3天一次精神病精神病（病情稳定）（病情稳定）住院连续半年到一年至少7天一次连续住院1-2年至少10天一次连续住院2年年以上至少30天一次三、上级医师查房记录（三级查房制度）三、上级医师查房记录（三级查房制度）1、主治医师首次查房记录应当于患者、主治医师首次查房记录应当于患者入院入院48小时内小时内完成。内容包括完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与查房医师的姓名

10、、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。鉴别诊断的分析及诊疗计划等。2、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包、主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。诊疗意见等。四、疑难

11、病例讨论记录四、疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。体讨论意见及主持人小结意见等。五、交（接）班记录五、交（接）班记录1、指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患、指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况

12、进行简要总结的记录。者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。2、交班记录应当在、交班记录应当在交班前交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班医师于接班后接班后24小时内小时内完成。完成。3、交（接）班记录的内容包括、交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。等。六、转科记录1、转转出出记记

13、录录由由转转出出科科室室医医师师在在患患者者转转出出科科室室前前书书写写完完成成（紧紧急急情情况除外）；况除外）；2、转入记录由转入科室医师于患者、转入记录由转入科室医师于患者转入后转入后24小时内小时内完成。完成。3、转转科科记记录录内内容容包包括括入入院院日日期期、转转出出或或转转入入日日期期，转转出出、转转入入科科室室，患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄、主主诉诉、入入院院情情况况、入入院院诊诊断断、诊诊疗疗经经过过、目目前前情情况况、目目前前诊诊断断、转转科科目目的的及及注注意意事事项项或或转转入入诊诊疗疗计计划划、医师签名等。、医师签名等。七、阶段小结1、阶段小结是指患者住院时间较

14、长，由经治医师每月所作病情及、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。诊疗情况总结。2、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划诊断、诊疗计划、医师签名等。、医师签名等。3、交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。八、抢救记录八、抢救记录 1、是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。、是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急

15、危因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并加以注明。，并加以注明。2、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务医务人员姓名及专业技术职称人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。等。记录抢救时间应当具体到分钟。九、有创诊疗操作记录九、有创诊疗操作记录 是是指指在在临临床床诊诊疗疗活活动动过过程程中中进进行行的的各各种种诊诊断断、治治疗疗性性操操作作(如如胸胸腔腔穿穿刺刺、腹腹腔腔穿穿刺刺等等)的的记记录录。应应

16、当当在在操操作作完完成成后后即即刻刻书书写写。内内容容包包括括操操作作名名称称、操操作作时时间间、操操作作步步骤骤、结结果果及及患患者者一一般般情情况况，记记录录过过程程是是否否顺顺利利、有有无无不不良良反反应应，术术后后注注意意事事项项及及是是否否向向患患者者说说明明，操操作医师签名。作医师签名。十、会诊记录（含会诊意见）1、会诊记录应另页书写。会诊记录应另页书写。2、内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。3、常常规规会会诊诊意意见见记记录录应应当当由由会会诊诊医医师师在在会会诊诊申申请请发发出出后后48小小时时内内完完成成，急急会会诊诊时时会会诊诊医医师师应应当当在在会会诊诊申申请请发发出出后后10分分钟钟内内到到场场，并并在在会会诊诊结结束束后后即即刻刻完完成成会会诊诊记记录录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。十一、术前小结十一、术前小结 是是指指在在患患者者手手术术前前，由由经经治治医医师师对对患患者者病病情情所所作作的的总总结结