二甲评审细则.docx

1、二甲评审细则十一、医院社会评价评审标准评价要点6111医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。66.11.1.1医院定期收集院内、外对医院服务意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。【C】1有定期收集院内、外对医院服务意见和建议的相关制度和多种渠道。2有指定部门负责本项工作，职责明确。【B】符合“C”，并职能部门对所收集的意见和建议进行分析和反馈，有持续改进措施并得到落实。【A】 符合“B”，并持续改进有成效。6.11.2按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。6

2、6.11.2.1据患者的服务流程，设计与确定医院社会满意度测评指示体系，实施社会评价活动。【C】1建立社会满意度测评指标体系并开展社会评价活动。2有指定的职能部门众责本项工作，职责明确【B】特合C，并对社会评价活动结果进行分析和反馈，有改进措施得到落实。A】 符合“B”，并持续改进有成效，不断提高满意度。6113探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。66.11.3.1建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库，确保社会评价结果的客观公正。【C】1建立第三方开展社会评价的工作制度与数据库。2社会评价方業设计科学，有质量控制措施，确保社会评价结果的客观公正。3.有指定的

3、部门负责本项工作，职责明确。B】符合“C，并1有数据库管理和应用的相关制度。2充分运用数据分析，评价和改进医院工作。【A】符台“B”，并开展第三方社会调查与评价。十、院务公开管理评审标准评价要点6101按照医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）规定，医院应向社会及患者公开信息。610.1,1医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。【C】1医有信息公开工作制度与程序。2有“院务公开领导小组”，有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。3信息公开工作部门人员信息公开相关法律、法规、规章和工作制度，位职责、处理程序。【B】符合“C”并1院务公开纳入年度工作目标管理。2根据实施情况，及时更新信息

4、公开制度及流程。【A】符合“B”，并1有院务公开的考评资料和改进措施。2多部们协作机制有效，保证工作持续改进。6.10.1.2按有关规定，明确应当公开的值息。【C】向社会公开的主要内容有：医院资质信息，医疗质量，医疗服务价格和收费信息、便民措施，集中采购招标，行业作风建设情况等。【B】符合“C”、，并有相关资料证实上述信息已经按照要求子以公开。【A】符合“B”，并信息公开工作部门对公开的信息进行监管，及时更新有关信息。6.10.1.3向患者提供查询服务或提供费用清单。【C】向患者提供医疗服务中所使用的药品、血液及其制品，医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务

5、或提供相应的费用请单。【B】符合“C，并有相关资料证实上述规定已经执行。A】符合“B”，并患者对提供的服务满意度高。6,10.1.4通过便于公众知晓的方式公开信息。【C】有便于公众知晓多种方式公开信息，如医院网站，公告或者公开发行的信息专刊、广播、电视、报刊等新闻媒体、信息公开服务，监督热线电话，单位的公共查阅室，资料索取点，信息公开栏、信息亭、电子屏幕，电子触摸屏等场所或设施等。【B】符合“C”，并有对于公开方式与公开内容的效果评价和社会评价调查。A】符合“B”，并社会评价对公开方式与公开内容满意。6102按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。6.10.2.1院务公开内容完整，信息发

6、布及时。【C】院务公开内容明确，至少有以下项目：医院重大决策事项、运营管理，人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。【B】符合“C”，并有完整的信息发布登记。【A】符合“B”，并院务公开内容符合要求，信息发布及时，真实、准确。6103动员广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。6.10.3.1广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。【C】1有多种形式方便职工获取公开的信息2鼓励职工監督院务公开工作，通过座谈会、网络信息交流，职代会等多种途径听取职工意见。【B】符合“C，并有院务公开的效果评价，改进院务公开工作。A】符合“B”，并通过征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议，改进医院

7、管理工作。九、医学装备管理评审标准评价要点691医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。6.9.1.1建立医学装备管理部门。C】根据“统一领导、归口管理，分级负责、责权一致”原则建立沉领导，医学装备管理部门和使用部门三级管理制度。【B】符合“C，并职能管理部门和相关人员了解相关法律法规和部门规章，知晓、履行相关制度和岗位职责职责。【A】符合“B”，并有监管和考核机制，有监管和考核记录。692有医学装备管理部门，有人员岗位职貴和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。66.9.2.1建

8、立医学装备管理理组织技术队伍，人员配置合理。【C】1医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。2大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员须接受岗位培训，业务能力考评合格方可上岗操作。3、有适宜的装备维修场地。B】符合“C”，并对医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上园操作。【A】符合“B”，并有医学装备使用人员岗位考核和再培训机制，有考核培训记录。6.9.2.2制定相关工作制度、职责和工作流程。【C】1有医学装备管理制度，人员岗位职责。2有医学装备论证、决策，购置、验收，使用，保养，维修，应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。【B】符合C，并有医学装备管理制度

9、与岗位职责的监管与考核机制。A】符合“B并1有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。2，有考核的相关资料。693按照大型型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。C制6.9.3.1制定常规与大型医学装备配置方案。【C】1有医学装各配置原则与配置标准，根据医医院功能定位和发展规划，制切医学装备发展规划和配置方案，优先配置功能适用、，技术适宜，节能环候的装备。注重资源共享，社绝自目配置。2有医学装备购置论证相关制度与决策程序，单价在50万元及以上的医学装有可行

10、性论证。3购置纳入国家规定管理品目的大型投备持有配置许可证。【B】符合“C”，并1有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。2有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按按照集中统一管理的原则，作到档案齐全，账目明断，帐物相符、完整、准确。【A】符合“B”，并有实施医学装备配置方案的全程监管和审计以及完整的相关资料。66.93.2有大型医用设备成本效益、使用效果，质量等分析。【C】1有医学装备使用评价相关制度。2有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。【B】符合C，并分析评价报告提供给装备委

11、员会并反馈到有关科室。【A】符合“B”，并1分析评价报告涉及的问题得到改进。2分析评价报告的结果用于调整相关装备釆购参考。694开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。66.9.4.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。辐备【C】1有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。2有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。3有生命支持类，急类，植入类，辐射类、天菌类和

12、大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。4有鼓励医学装备临床使用安全事件監测与报告的措越5相关临床、，医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。【B】符合“C”，并1职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发有布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。2，及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。【A】符合“B，并1、 有对科室医疗器械临床使用安全管理的考机制。2、 有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。6.9.4.2放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。【C】1放射与放疗等装备的机

13、房设计，建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。2机房显著位置有规范的警示标识。3医学装备管理部们与机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。B】符合“C，并医学装备管理部门对机房环境定期自查和监则，有完整的自查和监测资料。A】符合“B”，并有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。6.9.4.3加强特珠装备技术安全管理。【C】1特珠装备（如高压容器，放射装置等）具有生产，安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。2特殊装备操作人员经过培训，具有相应的上岗资格。【B】符合“C”，并装备管理部门对特珠装备定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。【A】符合“B”，并有根据自查和监测情况改进特装备

14、安全的措施并得到落实。6.9.4.4加强计量设备监测管理。【C1有计量设备监测管理的相关制度。2有计量设备清单，定期检测记录和维修记录等相关资料。3经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。B】符合“C”，并为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。【A】符合“B”，并医院使用的计量器具100有计量检测合格标志，100在有效期内.6.9.5有医疗似设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。6.9.5.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。【C】1有医疗仪器设备使用

15、人员操作培训和考核制度与程序.2有设备操作人员的考核记录。3装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。 【B】符合“C”，并1有医疗设操作手册并随设备存放，供方便查阅2有设备操作人员的考核记录3装备管理部门对设备使用情况定期監管，提供技术服务和询指导。【A】符合“B”，并职能部问根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。696有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。6.9.6.1建立保障装备的管理制度与规范。C】1有保障医学装备使用管理相关判度和规范。

16、2医学装备普理部门对医学装备实行统一的保牌（保养、维修，校验、强检）管理，并指导导操作人员履行日常保养和推护3有全院装备清单和具体保障要求与规范。【B】符合C“，并1，有医学装备保障情况的登记资料，信息真实，完整、准确。2有医学装备鼓障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。【A】符合“B”，并有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。【C】1有急救类，生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2各科室急枚类，生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C，并职能部门对急救类，生命支持类装备完好情况和使用情况进

17、行实时监管。【A】符合“B”，并急救类，生命支持类装备要始终保持在待用状态。6.9.6.3建立全院保障装备应急调配机制。C】1建立医学装备应急预聚的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。2优先保障急救类，生命支持类装备的应急调配。3医务人员加晓医疗装备应急管理与替代程序。【B】符合“C，并有装备应急调配演练和监管。【A】符合“B；并有根据监管提出整改措施并得到落实。697加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。6.9.7.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。【C】1.有医用

18、耗村（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记承，测管理，有管理、档案管理，销毁记录等）2，有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的采购记录管理采购记录内容应当包括企业名称，产品名称、原产地、规格型号、产品数量，生产批号、灭菌批号。产品有效期，采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。3有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与与记录。4有不良事件监测与报告制度与程序。【B】符合“C，并1职能部门职責明确，对高值耗材（包括植入类耗村）和一次性使用无首菌器械采购与使用情况監督检查。2有鼓励相关不良事件监测与报告指施和报告记录。【A】符

19、合“B”，并有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。698科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。6.9.8.1成立医学装备质量与安全管理小组。建立质量与安全指标，能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果记录。【C】1由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。2有保证服务质量的相关文件，包括岗位职责，继续教育，医学装备的管理、使用，维修，安全防护管理相关制度，医学装备意外应急

20、管理等相关制度。3医学装备部门有明确的质量与安全指标4相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C，并1有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育2有落实各项规章，制度，规范等管理文件的监管与分析3，科室能开展定期评价活动，解读评价结果【A】符合“B”，并1根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、再完善的程序2对存在间题与缺陷有改进措施及落实情况评价。八、后勤保障管理评审标准评价要点681有后勣保摩管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。6.8.1.1后勤保障管理组织机构制

21、度完善，健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。1后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2后勤入員知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动【B】符合并后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。A】符合“B”，并患者，员工对服务工作满意度高。682水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制

22、指标。（）【C】1有水、电，气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2水，电，气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3有目常运行检查，定期定级维护保养，且台账清晰。4有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法5，有水，电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。B】符合“C”，并有节能降耗，控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并1有根据演练效果评价和定检查情况的改进措施并落实。2后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3节能降耗工作有成效。6.

23、8.2.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。【C1物流系统完善，有专职部门负责。2有明确的物资申购，采购，验收、入库，保管，出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。【B】符合“C1依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划2有物资下送科室相关制度并严格执行。【A】符合“B”，并定期征求各部门意见，开展物流工作道踪与评价，并持续改进。为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。1 根据医院规

24、模，有专联部门和人员负责医院膳食服务。2 有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。3 若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产，运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文件。4医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。【B】符合“C”，并1建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满足供应，开展监管评价。2有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。【A】符合“B”，并定期征求就餐人员意见，开展膳食服务追踪与评价，并持续改进。6.8.3.2食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。1，有食品陈料采购、仓储

25、、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要求。2有食品留样相关制度。3相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实2有监管评价及相关记录A】符合“B”，并根据监管情况改进食品卫生管理。6.9.3.3有突发食品安全事件应急预案。【C1有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2相关人員知晓本部门，本岗位的应急职责与应急流程。【B】符合“C”，并有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。【A】符合“B”，并持续改进措施得到落实。684有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护

26、等符合规范。污水管理和处置符合规定。6.8.4.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。1有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2污水处理系统符合相关法律法规的要求。3有专人负责医疗物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。【B】符合“C，并职能门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。【A】符合“B”，并有根据监管情况的改进指施并得到落实。6.8.4.2工作人员的安全防护符合规定。1有安全防护规定。2工作人员经过相关培训合格。【B】符合“C，并有安全防护的监管和完整的监管资料。【A】符合“B”，并有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3医疗废物处置和

27、污水处理符合规定（）1医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。2污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B，并1有根据监管情况改进工作的具体描施并得到落实2无环保安全事故。68，5安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。6.8.5.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。1安全保卫组织健全。2有全院安全保卫部署方案和管理制度。3保卫人员配各结构合理，岗位职责明确。4保卫人员知晓相关制度和岗位职责。【B】符

28、合“C”，并安全保卫人员经过相应的技能培训。A】符合“B”，并有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2有应急预案，定期组织演练。【C1有安全保卫应预案。2相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）组织演练。A】符合“B”，并有根据濱练评价提出的整改措施并得到落实。686重点环境，重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。6.8.6.1安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。【C1各种安全保卫设备设施配置完好，满足管理要求2有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。3有视频监控系统应用

29、解决方案，在重点环境、重点部位（如财务，仓库， 档案室、计算机中心，新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4视频監控室符合相关标准，有严格管理制度。5视频监控系统的技术要求应符合公安部视频安防监控系统技术要求GA/T367-2001。【B】符合“C，并1，视颏监控系统应采用数字硬盘录像机等作为图像记录设备。2医院有一定维护能力或外包服务，做到在出现故障时，能在1小时内现场响应，并保证故障现场解决时间降低到2小时。3有完整的监管记录和维护记录。【A】符合“B，并监控设备设施完好率100，监控安全有效。6.8.6.2合理使用视频监控资源。1有视监控资源使用有制度与程序，有明确的隐私保护规定。2进行24小时图像记录，保存时间至少不少于30天3系统应具有时间、日期的显示，记录和调整功能，时间误差应在30秒以内。【B】符合“C”，并1严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2保护隐私的具体措施能到位3有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。A】符合“B”，并1视频监控资源保存真实、完好，有效，在规定时限内无信息丢失。2有监管记录及根据存在问题采取相应的管理措施并得到落实。687医院消防系统管理符合国家相关