衢州职工医疗互助保障金.docx

1、衢州职工医疗互助保障金衢州市职工医疗互助保障金申请给付审批表 年 月 日 单位：元所在单位全称申请人姓名性别手机号码开户行户名账号住院起止日期年 月 日至 年 月 日医疗费收据张数病种医疗费总额医保报销后政策范围内个人自负金额以上由申请人填写个人自负分档计算给付比例给付金额0元-10000元（含）40%10000元-20000元（含）50%20000元-50000元（含）60%补助金额合计￥：申请人：经办人：参保单位工会盖章年 月 日市职工互助保障会盖章年 月 日备注申请给付时须附以下材料：1、参保职工的身份证复印件；2、定点医疗机构出具的住院费用发票和住院费用支付结算表原件或复印件(特殊病种

2、门诊病人提供社会保险经办机构出具并盖章的费用结算单据)；3、本人有效银行卡复印件。2018年全市续保优惠单位名单序号系统/地区单位名称1市本级中国人民银行衢州市中心支行机关工会委员会2市本级日东电线工业（衢州）有限公司工会3市本级浙江黄衢南高速公路有限公司衢黄管理处分工会委员会4市本级浙江巨泰药业有限公司工会5市本级衢州康鹏化学有限公司工会6市本级衢州市实验学校7市本级浙江省交通投资集团有限公司杭金衢分公司工会衢南分工会委员会8市本级中石化浙江衢州石油分公司工会9市本级衢州学院工会10市本级浙江中天氟硅材料有限公司工会11市本级衢州骨伤科医院有限公司工会12市本级衢州市人民检察院工会委员会13

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