8203县级公立医院提质达标应知应会手册.docx

1、8203县级公立医院提质达标应知应会手册8203县级公立医院提质达标应知应会手册 指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。医疗质量管理办法自xx年11月1日起施行。 1.是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、等。 2.环节质量：指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门、重要岗位、关键环节。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合医疗终末效

2、果的优劣，是评价质量的主要内容。 指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。 包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.

3、手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.安全管理制度。 1.正确识别患者身份2.确保用药与用血安全3.强化围手术期安全管理4.预防和减少健康保健相关感染5.加强医务人员之间的有效沟通6.防范与减少意外伤害7.提升管路安全8.鼓励患者及其家属参与患者安全9.加强医学装备安全与警报管理10.加强电子病历系统安全管理（中国医院协会2019年5月31日发布） 内涵：要保证病人的安全，要满足病人基本生活的需要，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人

4、与社会的满意度。 总体目标：服务好、质量好、态度好、患者满意，社会满意，政府满意 我院内一科、内二科、妇产科、外一科、外二科、重症医学科、儿科、感染科8个科室已被评为优质护理科室。 患者“十知道”，患者一定能说出责任护士、主管医生、主要用药。 急诊科配备32种，其他科室配备19种。有急救药品、物品登记本，班班交接，有记录，用后及时补充，管理人员每周质控，并按日期调整使用（按左进右出摆放），效期在三个月内的应提醒护士长及时与药剂科更换，护士长每月检查，药品始终处于完好备用状态。（“五定”（定品种、数量、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查、维修）“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”

5、（及时检查、及时补充）。 1.毒麻药品和第一类精神类药品：实行“五专”管理:专人负责,专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。临床各科室应做到专人，专柜管理，实行双人双锁管理，每班交接有记录，做到帐物相符。使用后的空安剖和贴剂的废贴应核对批号及数量，做好记录，退交药房。未用完的注射剂余药，两人在场销毁，并在处方后签名。 2.第二类精神药品：使用白色处方，右上角在“二精”字样后的方框内打钩，普通处方每张只能开3日量，特殊慢病每张处方最多不得超过7日常用量，住院患者口服实行单剂量配发，严格按医嘱使用，严禁外借或私自使用。 1.固定备用药品：指科室根据日常工作需要申请备用的常规药品。由科室向药剂科、

6、护理部提出申请，经审核备案后科室配备，药品要求：品名、数量、剂量与申请表一致，高危药品有标识，按左进右出、近效期先用的原则管理，班班交接，科室管理人员每周质控，护士长每月检查并记录。 护理人员向患者发放长期口服药时，应按照给药时间发放，并进行用药交代，亲视服药。临时口服药需双人核对无误后发放，并交代用法、用量、注意事项。 病区安静、整齐、无异味，无过多物品，床下无杂物。落实晨晚间护理，湿式扫床，一床一巾。护士做到及时入院宣教、评估、介绍基础护理和专科护理相关知识。患者做到“六洁、三短、三保持、四无、四及时” 六洁：口腔洁、头发洁、皮肤洁、手足洁、会阴洁、肛门洁。 三短：头发短、指（趾）甲短、胡

7、须短。 三保持：保持引流管通畅，固定妥当、定时更换；保持床铺清洁、平整；保持病人卧位舒适，符合治疗、护理要求。 四无：无压疮、无烫伤、无坠床/跌倒、无液体外渗。 四及时：及时巡视；及时观察病情；及时报告医师；及时抢救、处置。 1.发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全（不良）事件报告表，上报至医务部。 2.不良事件分级 级警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 级未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何

8、处理可完全康复。 级隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。 1.危重患者管理： 接收危重患者时，护士应通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。认真落实分级护理制度，做好基础护理和专科护理。 2.危重患者转科制度 2.1 危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知患者姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。 2.2 转出前做好病情评估并记录；建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施。 2.3 由主管医生及护士共同护送患者至转入科室，途中密切观察病情变化。 2.4 转入科室按需求做好接收患者的各项准备工作，呈待用状态。 2.5 交接患者病历及检查资料，内容包括；姓

9、名、年龄、病情、诊断、手术名称。根据病情妥善安置患者，采取相应抢救措施。 2.6 填写患者转科交接记录单，清点用物，交接双方认可后签字。 所有仪器设备都要有运行标识、管理信息牌、使用流程。 1.定位放置： 各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。 2.定人保管： 各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。 3.定期检查： 每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。管理人员每周检查一次对仪器上时间进行校准，护士长每月检查一次。设备科定期巡检并记录。 4.定期消毒： 一般仪器设备用500mg/L有效氯消毒液擦

10、拭，30分钟后用清水再擦拭一次；监护仪屏幕等较精密仪器用75%酒精擦拭。 5.仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借院外。 （一）全院 护士总数：190人 ；总床位数：300 张；床护比：1:0.63。大专及以上学历：173人，占全院护士比：91.05%。在编护士：56人 ；聘用护士：134人； 聘用护士占比：70.53%。高职：20人（聘16人），中职：21人，护师：45人，护士：104人 持证率：100%。临床护士182人，临床护士占比：95.79%。 护理管理人员：副院长：1人，护理部人数：2人；护士长人数：13人。 我院护理质量为三级控制，护士科室医院，护士时时质控（核对、核查

11、），科室每周质控，护理部每月对科室进行质控。 （一）医院感染管理三级网络是什么？ 医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。 （二）临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？ 临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成。其主要的职责是： 1.在感染管理科的指导下，负责本科室医院感染预防与控制的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2.对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗菌药物使用情况。

12、 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。 6.做好对清洁员、陪护人员、探视者的宣教及管理工作。 7.配合感染管理科做好环境卫生学的监测，按时参加医院感染管理委员会。 （三）医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责： 1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。 2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。 3.掌握医院感染诊断标准。 4.参加预防和控制医院感染知识培训。 5.掌握自我防护知识，正确执行各项技术操作，预防锐器刺伤。

13、6.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，积极治疗病人，控制蔓延。如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室感染管理小组，并积极协助调查。 （四）医院感染管理十项核心制度有哪些？ 1.感控分级管理制度2.感控培训制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.侵入性器械/操作相关感染防控制度5.感控监测及报告管理制度 6.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度7.多重耐药菌感染预防与控制制度8.医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度9.医疗机构内感染暴发报告及处置制度10.感控风险评估制度 （一）医务人员手卫生是指什么？ 医务人员洗手、卫生手消毒和外科

14、手消毒的总称。目的是去除暂居菌，减少常居菌，防止交叉感染，降低院内感染发生的机会。 （二）什么叫卫生手消毒？ 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 （三）卫生手消毒剂消毒可以减少常居菌还是暂居菌？ 减少暂居菌 （四）什么是外科手消毒？ 外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 （五）外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？ 清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌 （六）速干手消毒剂的特点是什么？ 作用迅速，但不具有持续抗菌活性。 （七）外科手消毒剂的突出特点是什么？ 作用缓慢，但具有持续抗菌活性。 （八）有效的洗手设施包括哪些必备

15、要素？ 洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。 （九）手消毒效果应达到如下相应要求： 卫生手消毒，检测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。 外科手消毒，检测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。 （十）哪些情况必须先洗手，然后进行卫生手消毒？ 1.接触患者的血液、体液和分泌物预计被特殊致病微生物污染的物品后； 2.直接为特殊患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 （十一）外科手消毒应遵循哪些原则？ 1.先洗手，后消毒； 2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 （十二）对医务人员手有哪些特殊要求？ 1.指甲长度不应超过指尖； 2.不应戴戒

16、指等装饰物； 3.不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。 （十三）洗手不可以忽视的环节有哪些？ 掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。 （十四）六步洗手法是指哪六步？（内、外、夹、弓、大、立） 1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓； 2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行； 3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓； 4.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行； 5.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行； 必要时增加对手腕的清洗。 注：整个揉搓过程不得少于15秒。 （十五）如何保证卫生手消毒的效果？ 1.速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓； 2.速干

17、手消毒剂要全覆盖，确保不留死角； 3.揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果； 4.揉搓直至 * 干燥，确保消毒时间。 （十六）WHO提出的手卫生的“5个重要时刻”是指什么？ 二前三后； 接触患者前；清洁无菌操作前； 接触患者后；接触患者周围环境后；接触血液、体液和污染物品后。 （一）什么叫多重耐药菌？ 多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。其含义为一种微生物对三类或者以上抗生素同时耐药。 （二）如何预防和控制多重耐药菌的传播？ 1.加强医务人员的手卫生； 2.严格实施隔离措施； 3.切实遵守无菌技术规程； 4.加强医院环境卫生管理。 （三）卫生部要求医疗机构应当对哪些耐药菌加强目标性监测？ 加强

18、对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）等实施目标性监测。 （四）发现多重耐药菌后如何报告？ 临床微生物室发现后应及时通知临床科室及医院感染管理科。 （五）临床接到微生物室多重耐药菌报告后应如何处置？ 1.无论是感染还是定植病例，医生都应下“接触隔离”医嘱，做好登记，并上报院感染管理科； 2.感染病例还应填写“感染病例调查表”； 3.护士根据医嘱采取相应措施。 （六）什么情况下方可解除隔离？ 临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔

19、离。 （七）多重耐药菌感染（或定植）病人进行检查、转科时如何处理？ 1.离开隔离区域进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时做好感染控制措施； 2.转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。 （一）医院感染的定义是什么？ 指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。 （二）医院感染分几类？ 可分两类，即1.外源性感染：又称交叉感染。2.内源性感染：又称自身感染。 （三）哪些情况属于医院感染？ 1.无明确潜伏期的感染，规定入院48小时

20、后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。 2.本次感染直接与上次住院有关。 3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。 4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。 5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 6.医务人员在医院工作期间获得的感染。 （四）哪些情况不属于医院感染？ 1.皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。 2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。 3.新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的

21、感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。 4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。 （五）什么是医院感染暴发？ 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及3例以上同种同源感染病例的现象。 （六）什么是疑似医院感染暴发？ 指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例及3例以上怀疑有共同感染或感染途径的感染病例现象。 （七）医院感染暴发报告的第一责任人是谁？ 1.医院对发生的医院感染暴发应及时上报上级卫生行政部门和疾控中心，法人为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感染科负责人为医院感染暴发的责任报告人； 2.各科室应及时向院感染科

22、报告医院感染病例，经管医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。 （八）医院发现哪些情况应于12小时内向所在地县级卫生行政部门以及疾病预防控制机构报告？ 1.5例以上疑似医院感染暴发； 2.3例以上医院感染暴发。 1.10例以上的医院感染暴发； 2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； 3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 （十）医院感染暴发报告流程： 临床科室科主任、护士长上报医院感染管理科、医务处上报分管院长上报院长 （十一）医院感染暴发的控制措施是什么？ 1.积极救治病人，控制感染源，必要时进行隔离； 2.切断传播途径； 3.保护易

23、感人群； 4.对特殊病原体或者新发病原体的感染，应严格执行标准预防； 5.分析原因，总结经验。 （十二）医院感染暴发的预防措施是什么？ 1.认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施； 2.加强临床抗菌药物应用的管理； 3.加强消毒、灭菌工作的管理； 4.加强医务人员手卫生管理； 5.加强病人的探视和陪护管理； 6.加强重点部门、重点环节、高位人群与主要感染部位的医院感染管理； 7.及时反馈临床分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性； 8.积极参加院感染知识的培训。 （十三）控制医院感染最简单有效的方法是什么？ 加强医务人员手卫生、做好清洁消毒及隔离。 （十四）感染在

24、医院内传播的三个环节是什么？ 感染源、感染途径、易感人群。 （一）标准预防的核心内容是什么？ 1.所有的病人均被视为具有潜在感染性的病人，即认为病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性，必须进行隔离，不论是否具有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施； 2.既要防止经血传播性的疾病的传播，又要防止非经血传播性疾病的传播； 3.强调双向防护，既要预防疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传给病人。 （二）标准预防的具体措施是什么？ 1.认真执行手卫生 2.正确使用个人防护用品，包括手套、口罩、面罩、护目镜、隔离衣、防水围裙、防水鞋或鞋套、帽子等； 3.

25、及时正确处理使用后被污染的仪器、设备和布类，防止微生物污染其他患者和环境； 4.小心处置锐器； 5.注意环境控制，对环境进行日常清洁和卫生处理； 6.正确处理医疗废物。 （三）什么是医务人员的职业暴露？ 指医务人员及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者粘膜，或者被含有病原体的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤、有可能被感染的情况，以及吸入具有感染性的气溶胶或者直接接触了传染性物质而暴露于某种传染源的情况。 （四）发生职业暴露后的应急处理： 1.用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜

26、。 2.如有伤口，应当在伤口旁边由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。 3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液进行消毒，必要时包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。 4.发生艾滋病病毒的职业暴露后，应依据卫生部医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则进行评估和确定。 5.发生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性传播疾病的职业暴露后处理和预防，按血源性疾病职业暴露防护处置流程进行评估和确定。 （挤、冲、消、包、报、医学追踪观察） （五）职业暴露后的处置报告流程？ 职业暴露发生后局部处理填写职业暴露登记表报院感办检查相应的抗

27、原和抗体定期追踪随访 （六）常见经血传播性疾病有哪些？ 常见经血传播性疾病有HIV、HBV、HCV、梅毒等。 （七）职业暴露的途径有哪些？ 经皮损伤(针刺、利器损伤)、经黏膜(眼、口、鼻)、经不完整皮肤(裂开、溃疡、擦伤)，其中针刺伤是职业暴露的最主要方式。 （八）个人防护用品指的是什么？ 个人防护用品是用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 （九）戴手套的指征是什么？ 1.进行无菌操作之前。 2.接触血液或其他体液之前，不管是否进行无菌操作和接触非完整皮肤与粘膜组织。 3.接触采取接触隔离措施的患者和患者周围区域之前。

28、 （十）更换手套的指征是什么？ 1.护理患者后要摘手套，护理不同患者要更换手套； 2.戴着手套从同一个患者身上的污染部位移到清洁部位时要更换手套； 3.接触污染部位后、接触清洁部位或周围环境前要更换手套； 4.戴手套不能替代洗手；避免重复使用手套。 （十一）怎样正确使用口罩？ 1.使用医用防护口罩或外科口罩时防止口罩鼻夹处形成死角漏气，降低防护效果。 2.外科口罩只能一次性使用。 3.口罩潮湿后应立即更换。 4.口罩受到病人血液、体液污染后应及时更换。 5.每次佩戴防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。 （一）呼吸机相关肺炎的核心预防策略是什么？ 1.若无禁忌证，患者床头应抬高3045。

29、 2.注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。 3.保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。 4.采用无创通气，限制插管的留置时间。 5.医务人员接触病人和操作前后应洗手或进行手 （二）导管相关血流感染的核心预防策略是什么？ 1.严格执行手卫生。 2.最大限度的消毒屏障，执行严格的无菌操作。 3.尽量选择锁骨下静脉穿刺。 4.静脉穿刺点无菌敷料：无菌纱布每2天更换一次，专用贴膜7天更换一次，有潮湿、污染随时更换。 5.每日评估是否能拔除导管。 （三）手术部位感染的核心预防策略是什么？ 1.手术备皮：避免不必要的备皮，确需备皮时，可剪毛，且应在进入手术室前即刻进行，避免使用刀片备皮； 2.血糖控制；有效

30、控制糖尿病患者的血糖水平，尤其是心脏外科手术患者术后第1天和第2天6AM血清血糖应200mg/dl，即11.1mmol/L； 3.预防用药：有预防用药指征时，首次用药应在切开皮肤或黏膜前0.51h内或麻醉诱导期静脉给药；若手术时间3h而抗菌药物为短效者，或失血量1500ml，术中应追加一个剂量，必要时可再次追加；清洁和清洁-污染手术总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时。手术时间较短（2h）的清洁手术室，术前使用一剂即可。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定； 4.术中保温：术中保持患者体温正常，防止低体温。冲洗手术部位时，应使用温度为37oC的无菌生理盐水等液体。 （四）导管相关尿路感染的核心预防策略是什么？ 1.插管时严格遵守无菌操作原则； 2.集尿袋应低于膀胱水平； 3.保持导尿系统的通畅和密闭； 4.断开导尿系统时，包括放尿，应做手卫生； 5.尽早拔除导管。 （一）什么是隔离？ 隔离是指采用各种方法、技术，防止病原体从患者及wujun携带者传播给他人的措施。