导管室的管理和制度.docx

1、导管室的管理和制度导管室的管理和制度一、导管室的区域划分导管室应按外科手术室的要求严格划分无菌区、清洁区和污染区。无菌区包括机房、无菌物品放置间；清洁区包括控制室、洗手区，敷料器械准备间；污染区包括更衣室、办公室、候诊区、污物处理间等。污染区应设在入口处，与无菌区、清洁区有门隔离，没有患者检查治疗时，此门可以关闭，工作人员及进修生、学生不得随意进入无菌区和清洁区， 以利于导管室的无菌及管理。二、导管室的房间设置1造影间的配置 一般在造影间只允许放置必需的器械、物品，以减少 X 射线散射，避免影响 C 形臂的旋转；物品应固定放置， 便于抢救使用和清洁。 室内布置力求简洁， 必需设备包括 DSA、

2、导管检查床、无影灯、心脏电生理检查仪，心电监护仪、高压注射器、除颤仪、器械台、抢救车、中心供氧和中心吸引装置等，还应具备手术录像转播系统，以供教学和参观使用。2控制室 与造影室一墙之隔，中间装有铅玻璃，便于控制室的人员与手术者配合。3洗手间的要求 应具备感应开关、 有冷热水龙头的洗手机，且洗手池要有足够的深度，防止水花外溅。洗手机应设在造影间旁边，手术者洗手后可直接进入无菌区域。4库房 设在紧靠造影室的无菌区内。 根据介入耗材的特点，设计专用的介入器械柜。各种导管、导丝应按有效期顺序摆放在柜内，由专人负责管理，出入库均有登记，做到账物相符。5污物处理间 设置在污染区，有污水池，用于倾倒污染的血

3、液、体液；有用于浸泡污染介入耗材的水池或盛器。三、导管室的建筑要求造影间要求以手术使用方便，利于 X 射线的防护、医务人员的保健和符合无菌操作为原则，面积以大于 50m 为宜，走廊宽度不少于 2.5m，便于平车运送患者及采往人员走动。造影间最好采用无门槛能自动开启的感应门。地面应坚硬、光滑。无缝隙、可冲洗、不易腐蚀、不易被血液浸染。墙面和天花板采用隔音、坚实、光滑、防火、防湿易于清洁的材料装饰。墙壁上应有足够的电源插座。为保证不因意外停电而影响手术，应有双电源或备用供电装置。手术间不宜装有与外界相通的窗户。操作间与控制间之间安装足够宽大的铅玻璃，便于观察和操作。导管室的管理制度一一股规章制度1

4、 进入导管室人员， 必须更换导管室所备的衣， 裤、 鞋、 帽、口罩等。戴帽须遮住头发，戴口罩口鼻不外露：外出送患者应穿外出衣、换外出鞋；工作结束后应将用过的衣、裤、鞋，帽、口罩，手套等放到指定地点2，手术医生凭胸卡向专管人员换取衣柜钥匙，离开时换回。未更换隔离鞋者严禁进人导管室。手术人员应在预定时间提前 30min 到导管室做好准备，因故更改，增加或停止手术，应预先与导管室联系。3严格控制进入导管室人员，每台手术最多允许 5 位医生人内，其他人员一律不许人内，患严重上呼吸道感染者，不可进入导管室。4正常工作日第一台手术，手术助手必须 8： 10（以 8： 00 上班为例 ）进导管室做术前准备，

5、原则上 8： 30 开始介入手术，以加快手术周转，增加手术例数。5手术人员必须爱护器械和设备， 不得乱扔或破坏手术器械。未经允许，任何人不得随意挪动导管室物品和设备的位置，控制室设备严禁操作。6手术人员应保持严谨的工作作风，举止要端正，不应坐、卧于手术间地上或手术床上。手术间应保持肃静，搬动各种用具应尽量避免声响，不得喧哗、闲谈，不随意议论不利于患者身心健康的问题：避免接打与手术无关的电话，无菌区内禁止使用手机。7严禁在手术间污物盆 （桶 ）内丢弃纱布，纱垫或其他杂物，以免混淆清点数目。皮肤消毒时，尽可能避免消毒纱市或消毒液体掉落地面造成污染。8除休息室外，任何场所严禁吸烟、进餐，以保持导管室

6、清洁卫生。9 导管室工作人员应熟悉导管室内各种物品的放置及使用方法，急救药品和器材要定位、定敷、定人管理，做到急救药品齐全、器材性能良好10导管室要加强岗前培训，所有新调入本院的医生和进修医生必须完成岗前培训方可进入导管室参加手术。11 凡手术必须有本院医生参加，研究生、进修生，实习医生不能单独上台操作，否则，导管室有权不予安排手术。12特殊感染手术只能在特殊感染手术间实施，手术科室应提前通知导管室做好相应 准二、参观制度1.导管室一般不接待参观者，确需参观的须提前与医教部联系， 并填写 “参观介入治疗申请单” ， 由医教部与导管室护士长 手术者联系，凭申请单换参观卡方可进入。2导管室严格限制

7、参观人数，一般情况下海工作日参观总人数不超过 6 人次，其中，每个手术间最多不超过 2 人次。3参观人员进入导管室必须穿参观服，戴口罩。帽子，换隔离鞋及挂参观胸卡， 待手术一切准备就绪后方可进入指定手术间，离开时将衣帽等放回指定地点。4本科医生或进修医生参观手术时，须所在科主任在手术通知单上注明参观者姓名、参观手术的名称，凭导管室发放的参观卡进入导管室。5电视教学、学员见习须提前一日向医教部申请，由医教部与导管室护士长联系，原则上安排在电教室观摩，不得擅自进入手术间。6外来参观导管室建设或管理者， 应提前一日向医教部申请，由医教部与导管室护士长联系，征得同意后方可参观。7参观者应服从导管室工作

8、人员的管理， 严格遵守无菌制度，不得在手术间内来回走动或进入非本科室手术间参观：不得离手术台过近，以免影响无菌操作及手术进行8患者亲友、无关手术人员谢绝参观。三、进修、实习生管理制度1保持导管室肃静、整洁，工作认真负责。2遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取导管室工作人员的指导意见。3，遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。4严禁在手术问污物桶 （盆 ）内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数日5未经允许，不得随意搬弄导管室器械，设备及物品。6参观手术时，距手术人员的距离应超过 30cm不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在无菌区内看书、闲聊或从

9、事与手术无关的工作。7不得携带摄影、摄像设备。四、接送患者规定接送患者一律使用交换车：运送途中注意保暖，保护患者的头部及手、足，防止擅伤、坠床；保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。（一 ）接患者1 导管室卫生员使用交换车接送手术患者，应将患者提前30min 接到导管室， 病情危重的由经治医生护送 手术科室应在导管室接患者前完成各项术前准备和相关检查，尤其是碘过敏试验和皮肤准备等。2，接患者时，要根据手术通知单核对科室，床号、住院号、患者姓名、手术名称，手术时间及术前医嘱执行情况，并将随带的物品，如病历， X 线片及特殊用品带到导管室。3，患者仅穿病号服，随身物品如义齿、金首饰，手表、现金等

10、贵重物品等一律不得带到导管室。4患者到导管室后应戴隔离帽。5进人手术问后，工作人员应根据手术通知单核对患者，并安排患者卧于手术台上，必要时在床旁守护，防止患者坠床或发生其他意外。6做好患者的心理护理，减少其恐惧感。（二 ）送患者1介入治疗结束后，擦干净血迹，保持输液通畅。2患者由导管室卫生员负责用对接车送回病房。3局麻患者须由管床医生陪同，全麻患者须在清醒后由麻醉师及管床医生共同送回病房。4接受血管外科和脑外科手术的患者，手术时间超过 4h 者，手术结束需要由护士检查皮肤情况， 如实填写手术患者交接班表，由相关病房接收患者的护士查看患者后签名，留存在导管室。五查对制度1执行各项医疗护理操作要做

11、到。三查七对” ，防止差错、事故发生。2接手术患者时，应认真查对患者的病室、床号、姓名、性别、年龄，住院号、手术名称、手术时间及术前用药等，逐项核实，防止接错。3如为血管外科的手术，需要由手术助手与导管室护土一起清点物品和器械，严格执行物品清点制度，防止物品遗留于患者体内。遇物品清点不对时，应在麻醉单上注明原因，术者、第一助手、手术护士、麻醉医生共同签名，并由术者报告医教部备案。4执行口头医嘱时，在执行前需要复述一遍，并详细记录：麻醉药品、精神药品、毒性药品，需要经两人查对无误后方可使用。5术中所用药物和导管均应记录在。手术医嘱记录单”上。六、手术物品清点制度 （大血管介入治疗 ）1手术开始前

12、，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊：与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷料等物品数目，每次两遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或敷料应及时补记；在关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上的各物品，并与术前登记的数字核对无误：缝合至皮下时，再清点 1 次。2清点物品前， 巡回护士应将随患者带人手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。3器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。4体腔或深部组织

13、手术时，宜选用显影纱布、纱垫：凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留体内。 5器械护士应注意力集中，及时、准确提供手术所需物品。6，凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。7麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做他用 3 麻醉台放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用 的纱布、纱垫雷同，以免混淆。8开展大手术， 危重手术和新手术时， 手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否 则，不得交接班。七消毒隔离制

14、度（一 ）无菌物品的保存和注意事项L 检查无菌包的完整性，若有破损不可使用。2手术包应干燥，湿包不可作为无菌包使用。3取出的无菌包掉落到地上、误放于不洁之处或沽有水液， 均应视为污染。4已灭菌的物品，不得与未灭菌的物品混放。5 合格的无菌物品应标明灭菌有效的起止日期及灭菌合格的 标志。6，运送无菌物品的工具，应每日清洗和消毒并保持清洁和干 燥。当受意外污染时应立即进行清洗消毒。7无菌物品按有效期顺序摆放，并加防尘罩或人柜，以防再 污染。9无菌物品应放在无菌敷料室的柜子内， 柜子应由不宜吸潮、表面光洁的材料制成，应易于清洁和消毒。10灭菌物品应储存于离地高于 20cm， 离顶 50cm 和离墙

15、Scm处，以减少来自地面、墙面和屋顶的污染。10无菌物品分类放置，按顺序发放取用。灭菌有效期梅雨季节 7d，其他季节 14d。（二 ）手术中无菌操作注意事项1任何人发现或被指出违反无菌操作时必须立即纠正手术者脐平面以下区域均视为有菌区，因此，手和器械均不能放到该平面以下。器械掉至该平面以下需要重新灭菌处理后才可再次使用。2手术者或助手皆不可伸臂横过手术区取器械，器械护士不可从术者身后传递器械，必要时可从术者手臂下传递，但不得低于手术台的边缘。3已取出的无菌物品虽未被污染，也不能放回无菌容器中，须重新灭菌后再用。11手套有破口时， 应立即更换。 凡怀疑物品、 器械被污染时，须重新灭菌后再用。5术

16、中已污染的器械或导管，均应重新更换。（三 ）消毒隔离管理1成立消毒隔离质量监控领导小组，定期检查和制定有效预防感染的措施。2专人负责感染监控，评价、资料储存和信息上报工作。3专人负责无菌物品的包扎消毒，做到包包监测，确保灭菌合格率 100。4严格执行。无菌技术操作规范。防止切口感染及交叉感染的发生。12严格区分无菌区、 清洁区、 污染区， 手术人员按要求着装。6严格控制进出导管室的人员，认真落实参观规则。7无菌物品分类放置、标签醒目，按照有效期的先后顺序摆放，每天检查，定期消毒，无发霉，过期现象。8 认真落实卫生清洁制度， 每日手术结束后， 桌面， 手术床、仪器表面和地面均用 2 000mg

17、L 三氯消毒液擦拭， 保持导管室清洁、整齐、有序。9，墙壁吸氧装置中的湿化瓶每日用 1000mg L 三氧消毒液浸泡 60min，冲净晾干。吸氧导管做到一人一换。10每月进行一次空气、物品和手的培养，及时发现隐患，11 空气用紫外线照射 40min， 消毒时， 房间内应保持清洁干燥，减少灰尘和水雾，温度应控制在 20 40C 之间，消毒环境的相对湿度低于 80。紫外线灯有使用登记。擦拭记录及强度测试记录紫外线灯管的照射强度应每隔 3 个月由技术人员测定一次并记录备案，如低于 70taw em 则应更换新管。(四 )各种物品的消毒隔离处理方法1器械(1)普通介入手术： 器械直接浸泡在 1000m

18、g L 三氯消毒液中60min流水清洗擦干高压消毒备用(2)特殊感染手术： 器械直接浸泡在 2 000mg L 三氯消毒液中60min流水清洗擦干高压消毒备用。2导管 使用后毁形浸泡在 2 000mg L 三氯消毒液中60min捞出装袋送供应室集中处理。3布类单(1)普通介入手术：每台手术结束后将污单直接丢弃在被服车内，严禁丢弃于地面，污单用大号垃圾袋包装后送洗衣房。(2)特殊感染手术：每台手术结束后将污单直接丢弃在被服车内，严禁丢弃于地面，污单用大号垃圾袋包装，袋外需醒目注明。三抗阳性。 。4拖鞋 每日浸泡在 1 000rug L 三氯消毒液中 60min 流 水清洗 ，擦干。5垃圾 分类放

19、置。分一般垃圾，安瓿、锐利物品、带血和体液的垃圾、手套、空针、输液导管和输液软包装袋等几大类。(1)锐利物品放置在利器盒中送供应室集中处理(2)带血和体液的垃圾医院有专人负责回收并焚烧。(3)空针用 2 000mg L 三氯消毒液洗净血迹针筒与针栓 分离称量登记送供应室集中处理。(4)输液导管和输液软包装袋毁形称量登记送供应室 集中处理。(五 )导管窒的医院感染管理1相局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区，无菌区，区域间标志明确。2天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒 ，3手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭

20、菌备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。严格遵守一次性医疗用品的管理规定。4洗手刷应一次性使用。5医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规 程。6严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生 日。7严格限制 DSA 室内人员数量8隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。9接送患者的交换车应定期消毒，车轮应每次清洁，车上被服保持清洁。接送隔离患者平车应专车专用，用后严格消毒。10手术废弃物品须置黄色塑料袋内封闭运送，无害化处理。八、安全制度（一 ）防止接错患者1接患者时，由卫生员凭手术患者电脑打印单或手

21、术通知单查对患者的病室床号、姓名，性别，年龄、诊断、手术名称、手术时间。2患者接到导管室后，须送到指定手术间，由护士第 2 次核对以上各项内容。3手术开始前，由技师第 3 次核对以上各项内容（二 ）防止摔伤、碰伤患者1接送患者出入门边时，注意保护患者头部及手、足，防止碰伤，移动患者至手术床或运送车时，需要有人扶住车身，防止滚动摔伤；运送途中，拉上床挡，护送员手推床头，患者脚在前，头在后以利观察和保护患者，搬动患者时，动作轻巧、稳妥，防止意外伤。2患者 （尤其是小儿、躁动者 ）躺在手术床等待手术或等待护送时，应有护士床旁守护，必要时上约束带，防止坠床 J 清醒患者可进行安全知识教育。5全麻诱导期

22、的患者应有人在床旁照顾， 注意患者肢体位置，防止挤压擅伤，必要时上约束带。4经常检查交换车性能，保持状态良好，防止接送途中摔伤患者。（三 ）防止手术部位错误1应在手术单上注明介人治疗的名称。2在手术开始前，手术者必须核对患者，并按病历记载、介入治疗申请单再次核对。（四 ）防止用错药1使用任何注射药物，应先核对瓶签，并会同另一人核对浓度、剂量后方可使用。2瓶签脱落、字迹不清或有疑问时，严禁使用。6用过的空安瓿， 应保留至手术结束后方可丢弃， 以备查对。4器械台上应有盛局麻药的专用杯，以免与其他药物混淆。5执行口头医嘱用药时，要复诵一遍，并由第二人查对。6所有用药均要及时记录在手术医嘱记录单上，以

23、备查对。（五 ）防止输错血1巡回护士负责取血，每次只能取 1 名患者所需的血液，2取血前核对医嘱与术前血抛报告单是否一致， 防止取错血。3严格查对制度，取血时认真核对患者姓名、科室、床号、住院号、诊断、血型、交叉配血试验单及供血者姓名、血型，血瓶号保存期，做到巡回护士取血时自查，输血前与麻醉医生共查、输血后再次查对。4密切观察输血后反应，及时发现异常。5输血后的储血袋保留 24h，然后由血库回收。（六 ）防止烫伤、烧伤1使用热水袋时， 要有外套， 拧紧盖子， 保证不漏水。 清醒、能活动的成年患者，水温为： 60 70，小儿、昏迷、低温麻醉及瘫痪患者为 40 50。热水袋与患者身体之间应隔 l

24、层毛毯或薄被，放好后应经常检查。2使用电灼器时，应将接触患者的电极板涂以导电胶或蘸湿盐水，电极板要平坦，紧贴患者皮肤，固定于患者远离心脏的肌肉丰厚处，防止电极板灼伤患者。患者身体其他部位避免与手术床上的金属部分接触，要正确接好电源。3使用化学药品时，要注意掌握浓度、剂量及方法，避免灼伤黏膜、皮肤。4，保持手术床单、布垫平整、干燥。消毒时，若被消毒液浸湿应及时更换，尤其是小儿，避免被灼伤，（七 ）防止创口感染1所有手术人员应加强无菌观念，熟练掌握无菌技术，严格执行导管室无菌技术操作常规。2严格控制进入导管室的人数，手术人员进入导管室后，应迅速就位，尽量减少走动或频繁开关手术间门，以免尘土飞扬。3

25、手术人员应经常注意自己及他人有无违反无菌操作技术，发现有时应立即纠正。7凡耐高温、 高压的手术物品一律采用高压蒸汽灭菌， 否则，改用低温蒸汽或气体消毒灭菌，不主张使用化学药液浸泡。特殊情况采用戊二醛浸泡消毒时，严格按使用说明执行，每次消毒均在盒外注明消毒日期和时间，并签名。5保持手术切口周围，无菌器械台敷料干燥，可使用防水手术薄膜及加层铺巾保护。6 加强手术技能的培训， 尽量缩短手术时间， 减少组织创伤。若手术时问超过 6h，手术切口周围应加盖无菌巾。（八 ）防止因物品准备不妥而延误介入手术时间术前 l d 根据申请单所申请手术内容准备物品， 其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。（

26、九 ）防止导管、导丝等物断裂并遗留于血管或体内在使用导管、导丝、鞘管前，应仔细检查，如有折裂现象即弃之，避免损伤血管或断裂在血管内。九、卫生清洁制度1导管室卫生清洁方法以湿式清扫为主。2手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯，器械车、手术床等表面 1 次，术毕用 2000mg L 的三氯消毒液再彻底擦拭1次，并清除污液、敷料和杂物，然后用消毒液清洁地面。3每日用 2 000mg L 三氯消毒液清洁无菌区走廊 2次。4每日用 1 000mg L 三氯消毒液清洗隔离鞋，每周擦拭鞋柜 1 次，每天更换外出服 1 次。5每周对手术间的四壁、 门、 窗等及室内各用物进行大清扫，并用消毒液擦拭墙面及其他

27、物品表面。6接送患者采用交换车，每天清洁并更换被服。7所有进入无菌区的物品、设备应拆除外包装、擦拭干净方可推人。十、手术患者亲属等候区规定1手术患者的亲属可留 1 或 2 人在等候区等候。2等侯区应保持肃静，不得喧哗。等候区内严禁吸烟、随地吐痰或乱丢杂物，以保持区内清洁卫生。3如需要术中谈话，应委派一名具有决定权的家属代表着参观衣、穿鞋套人内。十一、手术间管理规定1每个手术间设介人手术配合护士 1 或 2 名。2手术间内大件物品应定位放置。3手术间内小件物品全部人抽屉。 抽屉内物品应定类， 定位、定数摆放。每天该房间治疗结束后，由护士负责物品补充、物品归位，由卫生员负责卫生清洁。4各种药品，消

28、毒物品应贴有标签，每日由护士负责检查、更换及补充。5每日由护士负责清点抢救车， 护士长每周清点 1 次并签名。6各种电路， 医用供气、 供氧， 空调系统等设备的运行状况，每周由专管技师负责检查、维修。7值班护士每天对各手术间进行 1 次全面核查并登记、 签名。8导管严格一次性使用，严禁重复消毒使用，一经发现立即上报医教部处理。9所有使用后的导管立即毁形并浸泡在 2 000mg L 的三氯消毒液中，由供应室集中处理。10 如科室科研需要废弃的导管，建立登记本，详细记录品名、数量和医生姓名，用后归还十二、物品的管理制度（一 ）一次性消耗性物品的管理1高值消耗性医疗物品的管理方法 首先应把好医院高层

29、管理关，成立招标委员会，对物品质量、价格严格把关，同时严格控制供货渠道，保证提供货真价实的物品。导管室应定量备货，根据手术实际需要确定不同物品，不同规格的备货数量，并按照计划领取，不得盲目增加库存，造成资金积压。不同种类的贵重耗材应分类专柜放置，定期盘存，仔细核对请领量、用量、余量是否相符，避免漏收费等现象。消耗性材料应严格按照卫生局、物价局等的有关规定收费，专人登记，核查：如手术尚未完成，无法实时收费，则应做好交接班工作。患者出院时，应通过电脑查询物品的使用情况和计费情况，保证科室收入和支出的确实，同时便于医院对科室的整体管理。严格完善的管理制度可有效堵塞漏洞，避免医院及科室不必要的损失，特别是植人性医疗材料，必须严格按照规定使用，同时做好物品使用登记工作，由使用单位及患者或家属查看物品序号及条形码，并在病例中留存证据，保证物品的安全使用，并接受监督部门的检查。2一次性低值耗材的管理方法 导管室内低值耗材的种类繁多，用量较大，高效的管理可增强导管室财产管理的有序性，避免混乱和浪费。在日常管理中，首先要制作完整的物品清单，将所有物品归类。列表，不遗漏任何细小物品。其次应科学计算物品用量，如通过计算年平均值的方式确定常规备货数量，避免无计划性和盲目浪费。如果单位时间物品使用严重超过计划，应核查原因。物品领回后，由专人管理，登记出人库情况。多种规格的低值耗材可按照