湖北省生物安全实验室备案登记表.docx

1、湖北省生物安全实验室备案登记表附件1：湖北省生物安全实验室备案登记表单位名称（公章）： 实验室名称： 生物安全防护等级名称： 报送备案日期： 湖北省卫生厅制填 表 须 知1、 使用计算机打印，字迹清楚，不得涂改。2、 本表格填写一式二份，同时附电子版。3、 填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。4、 在“”内选择“”表示确认，其他标记或符号无效。5、 “主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。6、 本备案表无实验室设立单位盖章和法人签名无效。7、 本备案表所附附表： 附表：1、病原微生物检验项目表 2、实验室人员一览表 3、实验室生物安全及防

2、护设备配置表 4、实验室生物安全管理体系文件目录 5、实验室备案审查表1.1 实验室名称：地 址： E-mail：邮 编： 传 真：负责人： 职 务： 电 话：联系人： 职 务： 电 话：1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）名 称：地 址： E-mail：邮 编： 传 真：负责人： 职 务： 电 话：1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）名 称：地 址： E-mail：邮 编： 传 真：负责人： 职 务： 电 话：1.4 实验室设施特点：固定 临时 可移动 其他1.5 法人类别：1.5.1 独立法人机构： 社团法人 事业法人 企业法人 其他1.5.2 实验室所属法人

3、（非独立法人机构填此项） 社团法人 事业法人 企业法人 其他1.6 生物安全实验室总人数： 名，其中： 高级职称 名，占 %；中级职称 名，占 %； 初级职称 名，占 %；其他人员 名，占 %；1.7 生物安全实验室面积： （）实验室数量 （间）1.8 实验室生物安全防护水平：一级 二级1.9 实验室投入使用的时间： 年 月 日2. 提供资料状况：2.1 病原微生物检验项目表 2.2 实验室人员一览表 2.3 实验室生物安全及防护设备配置表 2.4 实验室生物安全管理体系文件目录 2.5 其他证明资料：法人证明复印件 法定代表人授权批文 机构的设置批文复印件 其他： 3. 实验室使用目的（可多

4、选）：检 测 教学 临床诊断 科学研究 生产 其 它（请注明： ）4. 声 明：本单位已对实验室填写的备案登记表内容的真实性进行了认真审核，实验室符合备案所规定的所有要求，并对实验室负责人进行了相关授权，保证本表以及附件中所提供的信息真实、完整、准确，保证实验室负责人具备有效的实验室生物安全管理权限，如有失实或隐瞒，本单位将承担相应的法律责任及由此造成的一切后果。单位法定代表人签名： 日期： 年 月 日附表1：病原微生物检测项目表序号病原微生物名称危害程度分类实验活动简要概述备 注附表2：实验室人员一览表序号姓 名性别学 历所学专业技术职称工作年限培训情况附表3：实验室生物安全及防护设备配置表

5、（包括个人防护用品）序号名 称生产厂家型号规格检定情况购置日期设备状态数量附表4：实验室生物安全管理体系文件目录序号文件名称文件编码发布时间附表5：实验室备案审查表一、县（区）级卫生行政部门审查意见： （盖章）年 月 日二、市（州）、直管市、神农架林区卫生行政部门意见： （盖章）年 月 日附件2：湖北省生物安全实验室备案信息汇总表单位名称(公章)： 地址： 序号实验室名称实验室总人数实验室负责人联系电话实验室投入使用时间使用目的涉及病原微生物及样本名称相关实验活动概述生物安全级别BSL-1BSL-2附件3：湖北省生物安全实验室备案凭证（样式）（BSL-1或BSL-2） 备案编号：鄂卫生安备（或

6、者）XX-XX-XXX单位名称： 单位地址： 法定代表人（负责人）： 实验室名称： 实验室地址： 实验室负责人： 实验室涉及病原微生物名称： 实验室涉及病原微生物检测项目： 备案有效期： 年 月 日至 年 月 日发证机关（盖章）：年 月 日附件4：湖北省生物安全实验室备案变更说明实验室设立单位名称(公章)实验室名称原备案编号原备案发证机关变更(新增)事由(包括内容、时间等)：实验室负责人(签字)： 年 月 日实验室设立单位意见：法人代表(签字)： 年 月 日附件5：湖北省生物安全实验室备案情况年度汇总表备案受理卫生行政部门（公章）： 填报时间：序号单位名称实验室名称实验室地址实验室总人数实验室负责人联系电话建设状况投入使用时间使用目的所涉及的病原微生物及样本名称相关实验活动概述实验室级别（BSL-1/2）备案编号备案时间备注