2012医疗机构病历质量考核评分标准.ppt

1、湖北省医疗机构病历质量湖北省医疗机构病历质量考核评分标准考核评分标准(2010)医务处医务处任妮丽任妮丽l制定病历质量考核评分标准的基础制定病历质量考核评分标准的基础:l 1 1、与、与医疗事故处理条例医疗事故处理条例、执业医、执业医师法相结合，设及到的相关法律条款我们要师法相结合，设及到的相关法律条款我们要严格要求，并实行了单项否决严格要求，并实行了单项否决 ；l 2 2、与卫生部、与卫生部病历质量考核评分标准病历质量考核评分标准相勿合相勿合 ，结合，结合20082008版版湖北省医疗机构病湖北省医疗机构病历书写规范历书写规范要求高度一致；要求高度一致；l 3 3、与医疗质量环节管理相结合，

2、、与医疗质量环节管理相结合，强调了功能到位、医疗质量内涵、医强调了功能到位、医疗质量内涵、医 疗安全、适用性、可操作性强；疗安全、适用性、可操作性强；l 4 4、立足点适用于二、三级医院。、立足点适用于二、三级医院。书写书写项目项目项目目分分值检查要求要求扣分扣分标准标准扣分扣分分分值扣分及扣分及理由理由实得分实得分一、病案首页一、病案首页 5分分 得分：得分：病病案案首首页页5各各项目填写目填写完整、正确、完整、正确、规范范*首页空白首页空白5某项未填写、某项未填写、填写不规范、填写不规范、错误错误0.5/项二、出院（死亡）记录二、出院（死亡）记录10分分 得分：得分：出出院院（死死亡亡）记

3、记录录101.于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）24小时内完小时内完成，记录内容包括：入出院日期、成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡原因、死亡时间具体到分死亡时间具体到分*缺出院（或死亡）记录缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死或未在患者出院（或死亡）后亡）后24小时内完成小时内完成10（乙）（乙）扣分扣分理由理由缺某一部分内容或记录缺某一部

4、分内容或记录有缺陷有缺陷1/项项出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡记录无死亡原因、死亡时间死亡时间1/项项2.出院出院诊断依据充分、断依据充分、诊断明确、断明确、全面全面出院诊断依据不充分、出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷诊断不全面，有缺陷1-23.住院期住院期间诊断、治断、治疗方案的合理，方案的合理，符合符合诊疗规范要求范要求诊断、治疗方案不合理，诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求不符合诊疗规范要求10（乙）（乙）4.死亡病例死亡病例讨论记录是是对死亡病例死亡病例进行行讨论、分析的、分析的记录，要求在患，要求在患者死亡一周内完成。内容包括者死亡一周内完

5、成。内容包括讨论日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人员姓名、姓名、专业技技术职务，记录讨论意意见，记录者者签名等名等缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录10（乙）（乙）死亡病例讨论记录不规死亡病例讨论记录不规范范1/处处三、入院三、入院记录25分分 得分：得分：入院入院记录（或（或再次再次入院入院记录）25*由由经治医治医师在患者入院后在患者入院后24小小时内完成，内完成，实习、试用期用期医医务人人员经过本医本医疗机构注机构注册的医册的医务人人员审阅、修改并、修改并签名名*缺入院记录或入院缺入院记录或入院记录未在患者入院后记录未在患者入院后24小时内完成小时内完成单项单项否决否决（丙）（丙

6、）扣分扣分理由理由未及时签名或者是未未及时签名或者是未冠签者冠签者2书写写项目目 项目目分分值检查要求要求扣分扣分标准准扣分扣分分分值扣分扣分理由理由一般一般项目目1一般一般项目填写目填写齐全、准确全、准确缺缺项或或错误或不或不规范范0.5/项主主诉31.患者就患者就诊的主要症状（或体征）的主要症状（或体征）及持）及持续时间。简明扼要，不超明扼要，不超过20个字，能个字，能导出第一出第一诊断断主主诉超超过20个字、未个字、未导出第一出第一诊断断22.主要症状、体征及持主要症状、体征及持续时间，原原则上不用上不用诊断名称代替（断名称代替（肿瘤瘤等特殊疾病除外）等特殊疾病除外）主主诉不不规范或用范

7、或用诊断名断名代替，而在代替，而在现病史中病史中发现有症状的有症状的1 现病病史史51.现病史是患者本次疾病的病史是患者本次疾病的发生、生、演演变、诊疗等情况。等情况。现病史与病史与主主诉相关相符相关相符现病史与主病史与主诉不相关、不相符不相关、不相符2扣分扣分理由理由2.发病情况病情况应记录起病起病时间、地、地点、点、缓急、急、发病的原因或病的原因或诱因因起病起病时间描述不准确或未写有无原描述不准确或未写有无原因或因或诱因因13.主要症状的特点及部位、主要症状的特点及部位、时间、性性质、持、持续时间、程度和演、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、情况的描述；伴随症状的部位、性性质及其与主要

8、症状之及其与主要症状之间关系关系的描述的描述部位、部位、时间、性、性质、程度及伴随症、程度及伴随症状描述不清楚状描述不清楚1/项4.有有鉴别诊断意断意义的阴性症状与的阴性症状与体征体征缺有缺有鉴别诊断意断意义的重要阴性症状的重要阴性症状与体征与体征1/项5.发病以来的病以来的检查、诊治治经过及及结果和果和疗效，效，对患者提供的患者提供的药名、名、诊断、和手断、和手术名称需加引名称需加引号（号（“”）以示区）以示区别入院前的入院前的检查及及诊治治经过，未描述，未描述或描述有缺陷或描述有缺陷1/项6.一般情况（精神、一般情况（精神、饮食、睡眠、食、睡眠、大小便、体重等情况）大小便、体重等情况）一般

9、情况未描述或描述不全一般情况未描述或描述不全1既既往往史史31.既往的一般健康状况和疾病情既往的一般健康状况和疾病情况况及重要器官系及重要器官系统回回顾等重要等重要的疾病史的疾病史缺重要缺重要脏器尤其与器尤其与鉴别诊断相关的断相关的疾病史疾病史1/项2.传染病史，染病史，预防接种史、手防接种史、手术外外伤史，史，输血史血史缺缺传染病史、染病史、预防接种史、手防接种史、手术外外伤史、史、输血史血史1/项3.过敏史敏史缺缺药物、食物物、食物过敏史、敏史、药物物过敏史敏史描述有缺陷、或与首描述有缺陷、或与首页不一致不一致1个个人人史史11.记录与个人有关的生活与个人有关的生活习惯、嗜好和嗜好和职业、

10、地方病及、地方病及传染病染病接触史及不接触史及不洁性生活史性生活史缺个人史、或缺个人史、或遗漏漏诊治相关的个人治相关的个人史史0.52.婚育史：婚姻、月婚育史：婚姻、月经、生育史、生育史婚姻、月婚姻、月经、生育史缺、生育史缺项或不或不规范范0.5书书写写项项目目项项目目分分值值检查要求检查要求扣分标准扣分标准扣分扣分分值分值扣分及扣分及理由理由家家族族史史11.记录与疾病有关的遗记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史史及类似本病病史缺遗传史缺遗传史1如系遗传疾病，病史如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭询问不少于三代家庭成员成员0.52.直系家属成直系家属成

11、员健康、健康、疾病及死亡情况疾病及死亡情况家族中有死亡者，死家族中有死亡者，死因未描述；或未记录因未描述；或未记录父母情况父母情况0.5陈陈述述者者签签名名2病史病史记录要有要有陈述者述者签名并注明名并注明签名名时间缺缺陈述者述者签名或不一名或不一致致2未注明未注明签名名时间1体体格格检检查查51.项目目齐全，填写完整、正全，填写完整、正确确项目不目不齐全，填写不完整、全，填写不完整、不正确不正确1/项扣分扣分理由理由2.与主与主诉现病史相关病史相关查体体项目有重点描述，且与目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体断有关的体检项目充分目充分与本次住院疾病相关查体与本次住院疾病相关查体项目不充分；项目

12、不充分；鉴别诊断有断有关的体关的体检项目不充分目不充分2/项3.专科科检查情况全面、正确情况全面、正确（限有（限有专科要求的病科要求的病历）专科检查不全面；应有的专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记鉴别诊断体征未记录或记录不全录不全2/项辅辅助助检检查查1记录与本次疾病相关的主记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，要检查及其结果，应分类应分类按检查时间顺序记录检查按检查时间顺序记录检查结果，结果，外院检查注明医院外院检查注明医院名称名称及检查编号及检查编号有辅助检查结果未记录或有辅助检查结果未记录或记录有缺陷记录有缺陷1病病史史小小结结1要求简要综合病史要点、主要要求简要综合病史要点、

13、主要的阳性症状、阳性体征与诊断的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果有关的辅助检查阳性结果缺病史小结缺病史小结1扣分理扣分理由由不规范一处不规范一处05初初步步诊诊断断1初步初步诊断合理，断合理，诊断疾病名称断疾病名称规范，主次排列有序范，主次排列有序缺初步诊断缺初步诊断2诊断不合理、不规范、诊断不合理、不规范、排序有缺陷排序有缺陷1签签名名1有有书写医写医师签名，教学医院名，教学医院应有有带教医教医师冠冠签名名缺书写医师签名或无缺书写医师签名或无冠冠签名名1四、病程记录四、病程记录（手术科室病程（手术科室病程25分分+围手术期记录围手术期记录12分，非手术科室分，非手术科室37分）

14、分）得分：得分：首首次次病病程程记记录录5（手手术科科室室）1*首次病程记录由经治或值班医首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后师在患者入院后8小时内完成小时内完成*无首次病程记录或未在患无首次病程记录或未在患者入院后者入院后8小时内完成小时内完成单项单项否决否决（丙（丙）扣分扣分理由理由首首次次病病程程记记录录非非手手术科科室室72.将入院病史、体将入院病史、体检及及辅助助检查归纳提提炼，写出病例特点。要求，写出病例特点。要求重点突出，重点突出，逻辑性性强强未归纳提炼，条理不清，未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅照搬入院病史、体检及辅助检查助检查23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写扣

15、病例特点，写出出对诊断的分析思考断的分析思考过程，程，阐述述诊断依据及断依据及鉴别诊断；必要断；必要时对治治疗中的中的难点点进行分析行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断无分析讨论、无鉴别诊断2分析讨论及鉴别诊断不够分析讨论及鉴别诊断不够全面全面14.针对病情制病情制订具体明确的具体明确的诊治治计划，体划，体现出出对患者患者诊治的整体治的整体思路思路诊疗计划用套话、无针对诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容性、无具体内容2上上级级医医师师首首次次查查房房记记录录1.*上上级医医师首次首次查房房记录在患者入院后在患者入院后48小小时内完成（内完成（手手术科科室室 3 3）*无上级医师首次查无上级医师首

16、次查房记录或未在患者入房记录或未在患者入院后院后48小时内完成小时内完成10（乙（乙）扣分扣分理由理由2.记录上上级医医师查房房对病史有无病史有无补充、充、查体体有无新有无新发现(手手术科室科室 3 3）未记录上级医师查房未记录上级医师查房对病史有无补充、查对病史有无补充、查体有无新发现体有无新发现13.记录上上级医医师对疾病疾病的的拟诊讨论（诊断依断依据与据与鉴别诊断依据的断依据的分析）及分析）及诊疗计划和划和具体医嘱具体医嘱(非非手手术科室科室 5 5）无分析讨论、无鉴别无分析讨论、无鉴别诊断诊断2分析讨论不够，或与分析讨论不够，或与首次病程记录中的内首次病程记录中的内容雷同容雷同2日日常常上上级级医医师师查查房房记记录录51.主治医主治医师日常日常查房房记录内容内容应包括包括对病情演病情演变的分析，明的分析，明确确诊疗措施，措施，评价价诊疗效果效果(手手术科室科室5 5）主治医师日常查房无内主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意容、无分析、无处理意见或其他缺陷见或其他缺陷1-3扣分扣分理由理由2.副主任以上医副主任以上医师查房房记录应有有对病情的病情的进一步分析以及一步分析以及