精品胃癌放射治疗临床路径.docx

1、精品胃癌放射治疗临床路径胃癌放射治疗临床路径内蒙古自治区农村牧区贫困人口大病专项救治：胃癌放射治疗临床路径一、胃癌放射治疗临床路径（一）适用对象。第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），符合以下情形：1.无法切除的局部晚期胃癌；2.手术困难的局部晚期胃癌推荐术前放化疗；3.D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗；4.或符合姑息性放疗指征，无放疗禁忌。（二）诊断依据。根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、NCCN胃癌临床实践指南中国版（2011年）等。1.临床表现：上腹不适、隐痛、贫血等。2.大便隐血试验多呈持续阳性。3.胃镜检查明确肿瘤情况，取活组

2、织检查作出病理学诊断。4.影像学检查提示并了解有无淋巴结及肝脏转移，肿瘤局部脏器浸润；钡餐检查了解肿瘤大小、形态和病变范围。5.根据上述检查结果进行临床分期。（三）放射治疗方案的选择。根据卫生部胃癌诊疗规范（2011年）、肿瘤放射治疗学（第四版）、NCCN胃癌临床实践指南中国版（2011年）等。1.术前化放疗：T2以上或者N+的局部进展期病灶，术前放化疗可能降低分期提高手术切除率。2.不能耐受手术治疗，或者虽然能耐受手术但病灶不可切除的病例，可以选择放化同步治疗。3.术后放射治疗：术后病理分期为T3、T4或者区域淋巴结阳性的，需要放疗+氟尿嘧啶或紫杉类为基础的增敏剂行同步放化治疗。肿瘤有镜下或

3、肉眼残留的，术后亦应行同步放化疗。4.局部复发的病例，可以考虑放疗或者放化疗。5.为减轻症状，病变相对局限时，可以考虑局部姑息性放疗。（四）临床路径标准住院日为45-60天。 （五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病编码。2.无放疗禁忌症。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）放疗前准备项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪便常规加粪便隐血；（2）肝功能、肾功能、消化道肿瘤标志物；（3）胃镜或超声胃镜检查；（4）上消化道气钡双重造影；（5）腹部增强

4、CT扫描；（6）胸部CT扫描；（7）锁骨上B超和盆腔CT扫描。2.根据患者情况可选检查项目：（1）肺功能、超声心动图；（2）凝血功能；（3）ECT扫描；（4）上腹部MRI；（5）临床需要的其他检查项目。（七）放射治疗方案。1.靶区确定：可以通过腹部CT、内镜超声、内镜等技术确定原发肿瘤和淋巴结区。术后患者照射范围应包括瘤床、吻合口和部分残胃，可以通过术中留置标记物确定瘤床、吻合口/残端位置。根据肿瘤位置不同，照射范围和淋巴结引流区亦不相同：胃近1/3或贲门食管交界肿瘤，应包括原发肿瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和邻近胰体，高危淋巴结区包括临近食管周围、胃周、胰腺上、腹腔干区、脾动脉和脾门淋巴

5、结区；胃中1/3肿瘤或胃体癌，靶区应包括原发肿瘤及胰体部，淋巴结区应包括临近的胃周、胰腺上、腹腔干区和脾门、肝门以及十二指肠淋巴结区；远端1/3肿瘤，如果累及胃-十二指肠结合部，照射野应包括原发肿瘤及胰头、十二指肠第一段和第二段，淋巴结区包括胃周、胰腺上、腹腔干、肝门、胰十二指肠淋巴结，术后病例应该包括十二指肠残端3-5cm，高危淋巴结区相同。制定治疗计划时，还应考虑胃充盈变化和呼吸运动的影响。2.推荐使用CT模拟定位和三维适形放疗技术，有条件的医院可考虑使用调强放疗技术。3.治疗剂量：45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，单次1.8Gy常规分割，必要时局部可加量到55-60 Gy。

6、同步化放疗同期给予氟尿嘧啶类或紫衫类为基础的增敏剂。4.正常组织保护：采用三维适形放疗技术，正常组织的剂量限制为：肝脏V3060%，肾脏至少一侧肾脏其2/320Gy，脊髓45Gy，1/3心脏50Gy,尽量降低左心室剂量。（八）治疗中的检查和治疗。1.每周体格检查1次。2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。注意血清铁、钙，尤其术后患者，必要时给予维生素B12治疗。3.密切观察病情，针对急性毒性反应，给予必要的治疗，如镇吐、抑酸和止泻药物，避免可治疗的毒性反应造成治疗中断和剂量缩减。4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划进行调整或重新定位。5.监测体重及能量摄入，如果热量摄入不足，则应

7、考虑给予肠内(首选)或肠外营养支持治疗，必要时可以考虑留置十二指肠营养管进行管饲。对于同期放化疗的患者，治疗中和治疗后早期恢复，营养支持更加重要。（九）治疗后复查。1.血常规、肝肾功能。2.胸部及上腹CT。3.消化道肿瘤标志物。4.颈部及锁骨上淋巴结区B超检查5.胃肠道造影（十）出院标准。1.完成全部放射治疗计划。2.无严重毒性反应需要住院处理。3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。（十一）参考费用标准。1.常规外照射：0.5-2万元。2.适形/调强外照射：4-7万元。3.图像引导放疗：8-9万元。二、胃癌根治性放射治疗（同步化疗）临床路径表单（无法切除或拒绝手术的局部晚期胃癌）适用对象：第

8、一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），术前/术后同步放化疗，无法切除肿瘤放化同步治疗，姑息性放疗。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：52 天时段放疗系统总体总住院日52天第一阶段入院诊查、制定放射治疗计划1-6天第二阶段放射治疗7-49天第三阶段放射治疗后疗效评价50-52天注：住院期间共分为三个阶段。第一阶段为入院诊查、制定放射治疗计划，第二阶段为放射治疗实施阶段；第三阶段为放射治疗后疗效评价阶段。时程及标准遗嘱：（请把每日详尽遗嘱填写入下表，比如：用药时请明确药物名称、用法、用

9、量；如有可替代或选择用药，请详细说明）按照实际开电子病历的方式填写。备选药物填写方式同上。时程临时遗嘱长期遗嘱备注入院第1天血、尿、便常规+潜血试验生化检查胃癌肿瘤标记物胸部、腹部增强CT扫描或颈部淋巴结超声检查盆腔增强CT胃肠道造影头部CT、肺功能、心电图、超声心动图营养评估疼痛评估患者及其家属教育放疗科1-2级护理常规饮食：普食、软食或（半）流食糖尿病饮食其它留陪人住院诊查费 入院第2天必要时建议行SPECT或PET-CT检查经鼻置十二指肠或空肠喂养管（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必

10、要时）其他医嘱入院第3天补充特殊检查项目请相关科室会诊其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）其他医嘱入院第4天患者放疗定位放置静脉套管针制作体模定位图像传输和/或图像融合医师画靶区其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）其他医嘱科室会诊制定治疗方案入院第5天医师画靶区物理师设计和优化放疗计划其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理

11、（必要时）其他医嘱入院第6天物理师设计和优化放疗计划和治疗计划验证其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）其他医嘱入院第7天锁骨下静脉穿刺血常规、血液生化营养评估疼痛评估患者及其家属教育其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理其他医嘱入院第8-14天 （治疗第一周）同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养

12、支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他医嘱选择单纯放射治疗和/或同步化疗放射治疗：3D-CRT或调强放疗，1.8-2.0Gy，5次/周，共25-30次。放射治疗和/或同步化疗第1周期入院第15-21天 （治疗第二周）营养评估疼痛评估同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤

13、防护其他医嘱放射治疗和/或同步化疗第2周期如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第22-28天（治疗第三周） 营养评估疼痛评估同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他医嘱放射治疗和/或同步化疗第3周期如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第29-35天（治疗第四周） 营养评估疼痛评估同期化疗放射治疗，1次/

14、日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他医嘱放射治疗和/或同步化疗第4周期如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第36-42天 （治疗第五周）营养评估疼痛评估同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内

15、或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他医嘱放射治疗和/或同步化疗第5周期如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第43-49天（治疗第六周）营养评估疼痛评估放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他医嘱如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第50-52天营养评

16、估疼痛评估放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）胃癌肿瘤标记物腹部增强CT胸部CT盆腔CT胃肠道造影其它特殊医嘱出院患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）十二指肠或空肠喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他医嘱如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎1、营养治疗：肠内营养药物：按25-35Kcal/kg/日补充，经口或管饲完成。肠外营养药物：如果肠内营养补充不足，不足部分由肠外途径补足。包括维生素、电解质、微量元素、蛋白质、脂肪和葡萄糖等。2、同步化疗药物：5-Fu

17、，350-750mg/ m2/次，每周一次，静脉持续滴注；或卡培他滨1625mg/m2/d或替吉奥40-60mg/m2，第1-14天，每天2次，口服，休息7天开始下一周期。3、抗肿瘤治疗及提高免疫力药物：艾迪注射液50-100ml或康莱特注射液100ml，1次/日，静滴4、止吐药物：盐酸格拉司琼氯化钠注射液100ml或昂丹司琼8mg， 1次/日，静滴5、保肝药物：肝泰乐，0.1-0.2或还原型谷胱甘肽冻干粉2.4g或复方甘草酸苷160ml，1次/日，静滴6、抑酸药物：奥美拉唑40mg或泮托拉唑42.5mg，1次/日，静滴7、升白细胞及血小板药物：地榆升白片3片，或欣立生150mg，或重组人白介

18、素600ug，或/和重组人血小板生成素300U/Kg大量研究证实同步放化疗可以将胃癌的5年生存率提高10%-15%。三、手术困难的局部晚期胃癌术前放射治疗（同步化疗）临床路径适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），术前/术后同步放化疗，无法切除肿瘤放化同步治疗，姑息性放疗。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：44天时段放疗系统总体总住院日44天第一阶段入院诊查、制定放射治疗计划1-6天第二阶段术前放射治疗（同步化疗）7-41天第三阶段术前放射治疗后疗效评价42-44天注：住

19、院期间共分为三个阶段。第一阶段为入院诊查、制定放射治疗计划，第二阶段为放射治疗实施阶段；第三阶段为放射治疗后疗效评价阶段。时程及标准遗嘱：（请把每日详尽遗嘱填写入下表，比如：用药时请明确药物名称、用法、用量；如有可替代或选择用药，请详细说明） 按照实际开电子病历的方式填写。 备选药物填写方式同上。时程临时遗嘱长期遗嘱备注入院第1天血、尿、便常规+潜血试验胃肿瘤标记物生化检查胸部、腹部增强CT扫描或颈部淋巴结超声检查头部CT、肺功能、心电图、超声心动图盆腔CT胃肠道造影营养评估疼痛评估患者及其家属教育放疗科1-2级护理常规饮食：普食、流食糖尿病饮食其它留陪人住院诊查费 入院第2天必要时建议行SP

20、ECT或PET-CT检查放置鼻饲喂养管（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）其他医嘱入院第3天补充特殊检查项目请相关科室会诊其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）其他医嘱入院第4天患者放疗定位放置静脉套管针制作体模定位图像传输和/或图像融合医师画靶区请相关科室会诊其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）其他医嘱科室会诊决定

21、放疗（同步化疗）方案入院第5天医师画靶区物理师设计和优化放疗计划和治疗计划验证请相关科室会诊其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）其他医嘱入院第6天锁骨下静脉穿刺血常规、血液生化营养评估疼痛评估请相关科室会诊患者及其家属教育其他医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理其他医嘱入院第7-13天（治疗第一周）同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物其它特殊医嘱患者既往基础

22、用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他医嘱选择单纯放射治疗，或同步化疗放射治疗：3D-CRT或调强放疗，1.8-2.0Gy，5次/周，共23-25次。放射治疗或同步放化疗的第1周期化疗入院第14-20天（治疗第二周）营养评估疼痛评估同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺

23、护理放疗区皮肤防护其他特殊医嘱放射治疗或同步放化疗的第2周期化疗如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第21-27天（治疗第三周） 营养评估疼痛评估同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管护理（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他特殊医嘱放射治疗或同步方化疗的第3周期化疗如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第28-34天（治疗第四周） 营养评估疼痛评估

24、同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他特殊医嘱放射治疗或同步方化疗的第4周期化疗如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第35-41天（治疗第五周） 营养评估疼痛评估同期化疗放射治疗，1次/日，5次/周放疗皮肤保护剂针对放化疗急性反应的对症处理药物血常规、血液生化升白药物治疗（必要时）其它特殊医嘱患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支

25、持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他特殊医嘱放射治疗或同步方化疗的第5周期化疗如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎入院第42-44天 血常规、血液生化胃肿瘤标记物腹部增强CT胸部CT盆腔CT胃肠道造影营养评估疼痛评估请相关科室会诊针对放化疗反应的对症处理药物其它特殊医嘱出院患者既往基础用药抗菌药物（必要时）营养支持治疗（必要时）：肠内或肠外营养疼痛治疗（必要时）放置鼻饲喂养管（必要时）锁骨下静脉穿刺护理放疗区皮肤防护其他特殊医嘱1、如果可以手术，四周后手术治疗2、如果不能手术，调整放疗方案继续放化疗3、

26、如果中性粒及中性粒比率高，给予抗菌药物治疗或治疗胃肠炎1、营养治疗：肠内营养药物：按25-35Kcal/kg/日补充，经口或管饲完成。肠外营养药物：如果肠内营养补充不足，不足部分由肠外途径补足。包括维生素、电解质、微量元素、蛋白质、脂肪和葡萄糖等。3、同步化疗药物：5-Fu，350-750mg/ m2/次，每周一次，静脉持续滴注；或卡培他滨1625mg/m2/d或替吉奥40-60mg/m2，第1-14天，每天2次，口服，休息7天开始下一周期。3、抗肿瘤治疗及提高免疫力药物：艾迪注射液50-100ml或康莱特注射液100ml，1次/日，静滴4、止吐药物：盐酸格拉司琼氯化钠注射液100ml或昂丹司

27、琼8mg， 1次/日，静滴5、保肝药物：肝泰乐，0.1-0.2或还原型谷胱甘肽冻干粉2.4g或复方甘草酸苷160ml，1次/日，静滴6、抑酸药物：奥美拉唑40mg或泮托拉唑42.5mg，1次/日，静滴7、升白细胞及血小板药物：地榆升白片3片，或欣立生150mg，或重组人白介素600ug，或/和重组人血小板生成素300U/Kg大量研究证实同步放化疗可以将胃癌的5年生存率提高10%-15%。四、胃癌术后放射治疗（同步化疗）临床路径适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），术前/术后同步放化疗，无法切除肿瘤放化同步治疗，姑息性放疗。患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：45 天时段放疗系统总体总住院日45天第一阶段入院诊查、制定放射治疗计划1-4天第二阶段术后放射治疗5-42天第三阶段术后放射治疗后疗效评价43-45天注：住院期间共分为三个阶段。第一阶段为入院诊查、制定放射治疗计划，第二阶段为放射治疗实施阶段；第三阶段为放射治疗后疗效评价阶段。时程及标准遗嘱：（请把每日详