中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析.doc

1、中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 学 院 管理学院 专 业 人力资源管理 学生姓名 梁段平 班 级 12人管（1）班 学 号201229070131目录中文摘要31关键词32引言33正文33.1中国的医疗保障制度体系43.1.1传统城市医疗保障制度53.1.2现行城镇医疗保障制度64案例分析74.1个案一74.2 个案二75 结尾10参考文献10中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析【摘 要】本文在对我国传统医疗保险制度进行系统回顾的基础上，对我国近年来医疗制度改革的进程进行了概括性的描述，并从经济学的视角出发分析了不同的医疗保险模式的经

2、济效应，同时结合若干案例的具体分析指出了我国医疗制度改革中的一些问题并就此发表了一些个人的看法。【关键词】 社会医疗保险 道德风险 扣除保险 共同保险 限额保险 起付线 封顶线 个人账户 社会统筹基金【引 言】 国家统计局2000年底发布的“2000年百姓关心的十大生活话题排行榜”显示,医疗卫生改革是人们目前最关注的一个问题。如果把1996年国务院成立职工医疗保险制度改革领导小组作为正式起点的话，那么中国的医疗体制改革已历经五、六载，这是一场涉及医疗服务、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各方面的综合改革。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行一次彻底的改革

3、。因为能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。【正文】中国的医疗保障制度体系中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起源于40年代陕甘宁边区的“医疗合作社”，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10%。在本文我们重点谈中国的城市医疗保障制度改革问题。对于中国城市社会医疗保险制度来说，其发展大体上可划分为两个阶段。第一阶段自中华人民共和国成立到1994年。在长达40年

4、时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。第二阶段是从1994年后的制度创新阶段。1994年12月国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江医改”，改革的主要内容是在一个城市内按属地原则，将原公费医疗和劳保医

5、疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。我们把这一做法称为“属地统一的医疗保险制度”。截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三部分组成：全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村建康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健为基础，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这部分医疗保险的享受者不到中国居民人口的2

6、0%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。传统城市医疗保障制度 我国传统的医疗保障模式是50年代初在计划经济体制下建立起来的，它包括两部分：公费医疗制度和劳保医疗制度。二者均由国家各级财政拨款或由患者所在企事业单位出资对患者的医疗进行保障。40多年来它对于保障职工的身体健康、促进经济的发展和维护社会的稳定起到了十分重要的作用。然而，随着我国社会经济环境的飞速发展，我国现行的传统的医疗保障模式的诸多弊端也愈发明显的显露了出来。我国传统医疗保障制度的主要不足有：1.医疗

7、费用由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的控制机制，由此引起诱导需求和过渡利用医疗服务的现象，导致“小病大治长年住院，一人公费全家享用” 在我们调查之中，有54.5%的人员认为医疗费用缺乏有效机制会造成严重浪费。2.缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，使职工的基本医疗得不到保障。3.医疗保障的覆盖面及社会化程度低，出现“一个病人托垮一个厂”的现象，而部分劳动者（城镇小集体、民企、外企及个体工商劳动者）的医疗难以保障。有约15.6%认为旧的医疗覆盖面狭窄，不利于劳动人员流通因此也不利于市场经济体制健全。4.解决了公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低。5.只强调公平性和互

8、助共济，没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化，现收现付制度受到挑战。现行城镇医疗保障制度根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（以后简称决定），建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。而改革的目标为：低费高效，引入竞争，医费分担。具体实施细则决定规定：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都

9、要参加基本医疗保险。基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。实行保健储蓄计划。从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于当作医疗保险储蓄基金，该基金归属于个人，并且产生利息。参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。因为这种约束，参保者就会爱惜自己身体，一人生病，全家吃药的现象也会大幅减少。从而避免

10、了医疗资源的浪费与分配不均，达到了医疗卫生资源的合理配置。从供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也能解决。首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为。信息不对称仍然存在，但是有效监督和有力约束的建立，效率将较公费制度下大为提高，并且因为国家的财政负担

11、或者企业的负担大为减轻，医疗保险将更为普及。具体特点如下：单位个人一起出保费： 医改后，城镇职工基本医疗保险基金由个人账户资金和社会统筹基金组成。个人账户资金有两个来源，一是个人缴纳本人工资的2%，其余来自用人单位缴纳的基本医疗保险费（占职工人均工资总额6%）的约30%；社会统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费的70%构成。由此来看，个人账户基金和社会统筹基金共同组成了支持基本医疗保险制度的物质基础。在现实中的实际操作情况来看，对于统筹基金和个人账户分开管理和使用的方式主要有三种：一种是按照医疗费用发生数额划分支付范围，个人账户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用，这种方式的优点在制定

12、个人账户和社会统筹的支付依据时比较容易，但由于以实际发生数额作为结算依据，不利于促使参保人员和顶点医疗机构树立费用控制意识。第二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。这种方式简便易行，实际中大多数统筹地区都使用此方法，不过在对待门诊就医的慢性病患者和老职工的费用负担较重，而且容易诱发门诊治疗转为住院治疗的问题时，他们大多制定了相应政策，将一些在门诊就医的慢性病纳入了统筹基金的支付范围。第三种方式是按病种划分个人账户和统筹基金支付范围，这种方式需要深厚的医学管理经验，实施起来难度很大。比如有人根据层次分析法和德尔菲法对不同诊疗项目进行筛选，并用线形

13、规划法对部分支付项目进行筛选得出了基本诊疗项目和支付标准。少数人享受公费医疗据悉，原公费医疗享受人群中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生等不参加基本医保，按原管理体制不变(只收实际发生药费的10%)。大额医疗费用的支付根据国务院文件说，封顶线以上的医药费可通过补充医疗保险解决。据报道，宜昌、仙桃、襄樊，在基本医疗保险金外，每人每月多收5元钱，用作大病和大额医疗费用保障。宜昌用这5元钱将统筹基金支付上限提升至15万元。从以上我们初步了解了医疗保险作为一种新型的医疗保障制度在实际中是如何操作的。下面我们将从经济学中需求与供给两方面对现行医疗保险制度缴费的三种模式及有免赔额的保

14、险、共同保险和限额保险进行一个较为全面的分析与说明。按照经济学的原理，购买“适量”的保险是指被保险人增加保险范围的边际效益等于购买保险边际成本，所以，为了简化问题，在以下的分析中，我们将有一个假定：保费为纯保险金，不包括保险公司的管理费用和利润。这是因为只有当购买最后一个单位的医疗保险的价格小于最后一个单位的医疗保险的收益时，消费者才会购买最后一个单位的医疗保险，而在保费中包含管理费和利润将会导致最后一个单位医疗保险的总价格大于其边际收益。建立采取有免赔额的保险的理由有二点：一、在许多小额索赔的情况下，采用有免赔额的保险可以减少交易成本。为了几十块钱的门诊费而索赔，对多数人来说往往是得不偿失，而且像这种发生频率高且造成损失小的风险完全可以自留。二、如果免赔额比医疗费用高，就会激励消费者寻找便宜医疗服务。尤其是那些贪利者，由于其此时价格需求弹性较大，所以这在一定程度上有效制止了无效补贴的发生。然而也有部分学者反对设立有免赔额的保险。他们认为从效率的角度出发，不管扣除金额是多少，都会阻止人们去享受必须的医疗服务。另外，从公平的角度讲，如果不按家庭收入设定扣除金额，就会对低收入者造成负担。比如上海学者胡苏云认为，新的医疗保险制度