特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围.docx

1、特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围一、慢性肾功能衰竭（血液透析治疗、腹膜透析治疗、 非透析治疗）（一）认定标准：I.各种长期慢性肾脏疾病（CKD ）病史； 2肾小球滤过率（ GRF ） 60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范 围。 急性肾功能衰竭应住院治疗。 一旦认定慢性肾功能 衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如 糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。二、恶性肿瘤（化疗、放疗）（一） 认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊 断，典型影像学诊断。（二） 认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次 申请，须提供肿瘤复发或转

2、移的证据。（三） 化疗的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、 介入化疗和灌洗灌注化疗。1以下药物可单独使用或联合使用：（1）抗肿瘤药，除外香菇多糖注射液；（2）镇痛药；（3）激素类。（4）抗肿瘤用药限使用一种；（5）a-干扰素、白介素一 H在限制疾病范围内使用；（ 6 ）血液病治疗可使用沙利度胺。2在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗 不属于化疗范围），可以使用以下药品：（ 1 ）胃动力药和止吐药；（ 2 ）升白细胞药；（ 3 ）甘露醇，甘草酸二铵，利尿药；（ 4）肿瘤辅助用药、香菇多糖注射液限用一种。（四） 放射治疗、用药范围：1放疗包括钴 60 、后装照射、直线加速器放疗、直线 加

3、速器适型治疗、X 一刀和丫 一刀；2重组人粒细胞集落刺激因子、 重组 人粒细胞巨噬 细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用；3抗肿瘤药中具有放疗增敏作用的药物；（五） 化验检查项目： 血细胞分析， 肝功能， 肝脏 B 超， 内窥镜检查，肺部 X 线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志 物检查（限一项）。（六）定额标准：暂不定额。（七）特别说明： 中成药肿瘤辅助用药不允许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围三、结核病（活动期监督化疗）（一）认定标准：由市结核病防治部门统一认定。（二）认定有效期限：一个治疗周期。（三）诊疗用药范围： 1抗结核病类； 2其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用

4、； 3肝病辅助治疗药，口服常释剂型限两种；（四） 化验检查项目：痰细菌学、影像学（X光、B超）、 结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能 及相关的生化检查。（五） 定额标准：暂不定额。四、器官移植术后（抗排异治疗）（一）认定标准：器官移植住院病史。（二）认定有效期限：一次认定，长期有效。（三）治疗用药范围： 1免疫抑制药，环磷酰胺； 2肾上腺皮质激素类药； 3肾移植病人，循环系统药物限两种； 4肝移植病人，拉米夫定抗病毒治疗； 5中成药 693 号虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝 胶囊等）；6葡醛内酯、联苯双酯。四）化验检查项目：血细胞分析，尿液分析，肝功能血浆蛋白，肾功能，环孢

5、素浓度监测，移植肾 B 超或彩超 （半年一次）。（五）定额标准：暂不定额。（六）特别说明：出现排异情况对肾移植病人来说是非 常严重的，所以治疗范围内未列入门诊的冲击治疗，建议住 院治疗。器官移植病人享受特殊疾病门诊，须使用能够开展 器官移植项目的医疗机构的医师确定的治疗方案。器官移植 病人若选择定点药店购药，其在医院发生的符合规定的化验 检查费用在每年的 6 月底集中审核报销一次，已进入大额医 疗保险赔付的，应和最后一次购药费用一起交保险公司报销 （报销时附化验检查报告单）。五、精神病（一）认定标准：有以精神障碍在精神病专科医院住院 的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认 定。（

6、二）认定有效期限：由认定专家根据病情决定。（三）治疗用药范围：治疗精神障碍药。（四）统筹基金限额： 200 元每月。（五）特别说明：在治疗精神障碍药中（奥氮平、劳拉 西泮、氯美扎酮、咪达唑仑、羟嗪、吗氯贝胺、曲唑酮、噻 奈普汀、舍曲林，此九种药品需医疗保险指定专家同意后方 可使用。六、糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏 病变、皮肤病变和末梢神经病变）（一）认定标准：1糖尿病病史2糖尿病肾病 尿液分析、尿微量白蛋白（晨尿）、 肾功能检查，显示肾功能中毒以上损害。3糖尿病眼病 糖尿病视网膜病变二期及以上，有造 影禁忌者由指定专家作眼底检查；4糖尿病神经病变 -肌电图显示感觉和运动神经传导

7、 中度及以上异常；5糖尿病皮肤病变：仅指糖尿病足，足部（踝关节周 围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。（二）认定有效期限：三年。（三）治疗用药范围： 1胰岛素为主要治疗项目，使用胰岛素的费用应占总 费用的 70% 以上。在使用主要治疗的前提下， 可以使用以下 辅助治疗项目；2口服降糖药，消渴丸；3循环系统药物限两种；4维生素 B1 、甲钴铵； 5糖尿病皮肤病变局部换药，抗微生物药物限一种。（四）化验检查项目：血糖、尿液分析（五）统筹基金限额： 320 元每月（六）特别说明：糖尿病并发症仅指合并上述的四种情 况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规 定范围内。七、H度以上心

8、衰（一）认定标准：1有长期基础心脏疾病病史； 2左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像学表现 彩超示LVEFV40%，左室内径750, X线示心胸比0.5 , 肺部淤血、肺水肿或胸腔积液 ,呼吸困难，咳嗽，咳痰，咳血 等症状；心界扩大，心脏杂音，肺底罗音等体征；3右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像学表现；X 线示肺动脉段凸出，纳差，腹胀，尿少，肝区疼痛等症状， 心界扩大，心脏杂音，颈静脉充盈及搏动，肝颈静脉返流征 阳性，肝脏肿大，下垂性凹陷性水肿，胸水、腹水，紫绀等 体征；4全心衰兼有上述二者的主要特征。（二）认定有效期限：三年。（三）治疗用药范围：1强心药；2利尿药；3循环系统药物限两种

9、以内；4 平喘药限一种；5祛瘀剂类限一种。（四）化验检查项目：心电图、 X 线胸片（每三个月一 次）、电解质（含 Mg+ ）。（五）统筹基金限额： 240 元每月。（六） 特别说明： 急性心衰需住院治疗， 不在此范围内； 慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症，应及时住院治 疗，以免延误病情；心脏的原发性疾病，无论症状轻重，凡 达不到规定的心衰标准者，均不能纳人此范围；支架或搭桥 术后原认定的H 0以上心衰停止享受，如需同时享受，原H 0以 上心衰需重新认定。八、再生障碍性贫血（一） 认定标准：包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生 障碍性贫血，骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症，原发性 血小板增多症，

10、骨髓纤维化症）。除必要的病史和症状体征 外，骨髓象和外周血象均有明确的诊断标准，其认定标准按 照新版教科书判定。（二） 认定有效期限：三年。（三） 治疗用药范围：1抗贫血药；2皮质激素及性激素类药；3中草药； 4骨髓增生性疾病限使用细胞毒药物（西药抗肿瘤药 物中 10.1 章节，主要使用羟基脲）。（四）统筹基金限额：再障 480 元每月，骨髓增生性 疾病 240 元每月。（五）化验检查项目：血细胞分析、骨髓穿刺及化验、 肝功能、肾功能。（六）特别说明：骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性 贫血范围，但由于临床表现类似，介于良恶性之间，且治疗 主要使用肿瘤化疗药物，因此纳入本特殊疾病管理。骨髓异 常

11、增生综合征， 多发性骨髓瘤， 各型白血病， 属于恶性肿瘤， 不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。九、风湿类疾病（仅指：系统性红斑狼疮、强直性脊柱 炎、系统性硬化症和多发性肌炎）（一）认定标准：1相关病史及症状体征 :提供既往住院病历复印件或相 关医院门诊病历；2相关免疫检查，血细胞分析，尿液分析，肝功能， C反应蛋白，血沉， X 线检查（双骶骼关节，腰椎，胸片）， 必要时 CT 检查等；3由医疗保险专家按照现行国际或国内诊断标准确定 检查项目及认定。（二）认定有效期限： 系统性红斑狼疮和强直性脊椎炎， 一次认定，有效期五年；系统性硬化症和多发性肌炎，一次 认定，有效期三年。（三）治疗用药范围

12、：1皮质激素及性激素类药；2免疫抑制药；3解热镇痛及非甾体抗炎药；4其它药物：沙利度胺，环磷酰胺，甲氨喋吟，青霉 胺，氯喹，羟氯喹，柳氮磺吡啶；5扶正祛湿药，限一种；6中草药。（四）化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、 C 反应 蛋白、血沉、抗链“ O ”、X 线检查（仅限骶髂关节、腰椎、胸 片），必要时相关免疫检查。（五）统筹基金限额： 480 元每月。（六）特别说明：风湿类疾病的范围很广，能纳入此项 特殊疾病门诊的仅指系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎、系统 性硬化症、 多发性肌炎四种， 其他如风湿或类风湿性关节炎、 白塞氏病、大动脉炎、骨性关节炎等，不在此范围内。十、眼底病 （ 激光治疗 ）（

13、一）认定标准：眼造影，有造影禁忌者由指定专家作 眼底检查。（二）认定有效期 :一个治疗周期。（三）治疗用药范围：激光光凝治疗。（四）定额标准：暂无定额。 十一、心脏换瓣术后及支架置入术后（抗凝治疗）（一）认定标准：相应的住院治疗病史（住院病历、出 院证、医疗费报销结算单）。（二）认定有效期限：心脏换瓣术后，长期；支架置入 术后的抗凝治疗，从出院之日起 1 年。（三）治疗用药范围：1心脏换瓣术后限用华法林； 2支架置入术后使用以下药品：（1）抗血小板药限两种；（2）调血脂药限一种；（3）循环系统药物限两种以内。（四）化验检查项目：凝血四项、心电图。（五）统筹基金限额：心脏换瓣术后 80 元每月，

14、支 架置入术后 400 元每月。（六）特别说明： 支架置入术后抗凝治疗的期限为一年， 不存在复审的问题，超过期限即不再享受特殊门诊待遇。十二、肝硬化（失代偿期合并腹水）（一）认定标准： 1长期肝炎、肝硬化病史或住院经历； 2 B 超显示肝硬化存在，腹水存在； 3肝功能显示转氨酶升高、蛋白倒置等； 4门静脉高压，食道、腹壁静脉曲张，低蛋白血症等 体征。（二）认定有效期限：三年。（三）治疗用药范围： 1肝病辅助治疗药中的口服常释剂型； 2利尿； 3清肝解毒剂，清肝胆湿热剂； 4鳖甲煎丸，大黄蜇虫丸 ,复方鳖甲软肝片；5 .拉米夫定，抗病毒治疗仅限以下两种情况：认定 肝硬化失代偿前已经使用，仍需按继

15、续用药的病例；转氨 酶正常值 2 倍及 HBV-DNA10 4；6中草药。（四） 化验检查项目：肝功能（包括白蛋白）、 B 超、血细胞分析、电解质、甲胎蛋白。（五） 统筹基金限额： 400 元每月，拉米夫定抗病毒 治疗每月另加 400 元。（六）特别说明：腹腔穿刺抽水、腹水滤过回输、腹 腔感染及其他严重并发症，应住院治疗。拉米夫定抗病毒 治疗费用仅限于使用拉米夫定，不使用拉米夫定，定额减去 400 元。十三、白内障（门诊超声乳化加晶体植入治疗）（一） 认定标准：指定医疗机构专科检查。（二） 认定有效期限：一次性认定，当月治疗。（三） 治疗用药范围：专科范围。（四） 化验检查项目：专科范围。（五

16、） 统筹基金限额： 1580 元（单眼）。 十四、需激素替代治疗的相关疾病（一） 认定标准： 垂体瘤 影像学检查， 激素水平测定； 甲状腺功能减退 一T3,T4,TsH及相对应的病史资料。（二） 认定有效期限：一次认定，有效期三年。（三） 治疗用药范围：1垂体瘤使用溴隐亭；2甲状腺功能减退使用甲状腺激素类药（四）化验检查项目：相关激素水平测定。（五）定额标准：暂不定额。十五、肾脏疾病（仅指： 肾病综合症和慢性肾小球肾炎）（一）认定标准： 1二级乙等以上医院或专科医院住院病史； 2肾活检报告或出现肾功能损害；已经认定糖尿病合 并症者，若申请认定肾脏疾病，需提供肾活检报告单。3尿液分析检查异常。（

17、二）认定有效期限：三年。（三）治疗用药范围： 1皮质激素类药； 2免疫抑制药； 3利尿药； 4消肿利水类药； 5中草药； 6循环系统药物限两种以内。（四） 化验检查项目： 血细胞分析、 尿液分析、 肝功能、 肾穿刺及化验、 24 小时尿蛋白定量、肾脏 B 超。（五）统筹基金限额： 320 元每月。（六）特别说明：能享受特殊疾病门诊的肾脏疾病仅 限肾病综合症和慢性肾小球肾炎两种，不包括急慢性泌尿系 感染、肾囊肿、痛风、肾脏结石等，急性肾炎应住院治疗，也不在此范围内。已认定糖尿病肾脏病变者，若再认定肾脏疾病，肾脏疾病统筹基金限额为 160 元每月。十六、丙型肝炎（活动期干扰素治疗） 仅限丙型肝炎活

18、动期，单纯 HCV-Ab 阳性，不在特殊疾 病门诊范围。（一） 认定标准：丙肝病毒感染病史，丙肝病毒检测 （HCV-Ab ）阳性，丙肝病毒 RNA 定量检测。（二） 认定有效期限：认定通过先审批半年，如有效果 继续使用审批，前后加起来共享受 48 周；如果半年后没有 效果，停止审批。 （从住院期间使用干扰素开始 48 周）。专家认定后，审批为一次性。使用聚乙二醇干扰素的， 审批治疗地点限定为市中心医院、 河科大一附院、 东方医院， 其他医院和药店暂不承担此项业务。普通干扰素和聚乙二醇 干扰素可以在专家的建议下互换，但总的疗程不变。（三） 治疗用药范围：西药第379号：a-干扰素；西药第 390

19、号：聚乙二醇a -2a 干扰素。（四） 化验检查项目：肝功能、丙肝病毒 RNA 。（五） 定额标准：a -干扰素隔日一次，聚乙二醇a -2a干扰素每周一支，包括门诊、住院期间使用共 48 周时间。（六） 特别说明：医保未支付费用的普通干扰素治疗无 效病人，可以使用聚乙二醇干扰素一个疗程。医保未支付费 用但已使用聚乙二醇干扰素一个疗程的病人医保不再审批 支付其治疗费用。无论医保支付何种干扰素费用，均为一次 性支付，即医保已经支付的普通干扰素治疗无效病人，不再 支付聚乙二醇干扰素的治疗费用。符合条件的参保人员只享受一次统筹基金支付费用的 待遇，疗程结束后无论当期或近期效果如何，统筹基金均不 再承担后续治疗费用。十七、门诊抢救死亡的医疗费用（一）报销需提供的资料门诊抢救死亡提供死亡证明（复印件）、门诊病历和费 用明细（ 48 小时内）；（二）报销为一次性；（三）报销范围：与抢救有关的检查、治疗、用药