病区护理工作制度.docx

1、病区护理工作制度病区护理工作制度1.各病区护理工作实行护士长负责制，护士长在护理部、科护士长领导及科主任业务指导下，负责全病区护理工作。2.各病区应有各级护理人员岗位职责、工作流程、质量标准、操作规范、疾病护理常规、消毒隔离制度、护理文件书写标准等，并严格执行。3.各病区必须有与护理部相对应的护理质量、安全、教学等匹配的组织网络和兼管人员，并认真履行职务职责。4.各种抢救仪器、物品、设备，定点放置，专人管理，定时清点，定期检查、维修，定量供应，呈备用状态。5.加强病区药品管理。严格执行药品、制剂分类管理，各类药品管理符合要求。6.病区设施安全、规范，物品放置有序，位置固定，病区仪器、设备除全院

2、调配外未经护士长同意，不得随意外借挪用。7.病区环境应保持清洁、整齐、安静、安全、舒适。工作人员必须做到“四轻”，即：走路轻、开门轻、说话轻、操作轻。8.病区使用护理部统一标识、指示、警示牌，各种标识应醒目、清晰、明确、温馨、整洁，使用规范。病区走廊、各出入口、通道保持通畅、安全。9.为保障病区安全，病区内禁止吸烟，禁止使用电炉、明火，使用酒精灯时，护理人员不得离开现场，并加强对患者陪护人员安全知识教育和管理，自觉遵守医院规定，确保人身和财产安全。10.病区应备有护理安全约束保护用具以及轮椅、推车等，并保持功能良好，使用安全、方便。11.病区财产、设备应建立账本，定期清点。精密、贵重仪器有使用

3、程序和保管、保养制度，如有损坏或遗失应及时查明原因，及时维修，保证安全使用。12.定期对患者或家属、陪护人员进行科普知识宣教，定期召开工休座谈会，沟通信息，征求意见，改进工作。13.护士长负责每月召开本单元护士工作会。护理会议制度1.护理部主任参加院周会、办公会等会议，掌握信息，保持护理工作与院部工作的一致性。2.每年召开全院护理工作大会，由护理部主任向全院护理同仁汇报阶段性护理工作概况（总结），提出下阶段护理工作目标、计划，全院护理人员参与讨论，补充并完善。表彰各类先进，通过上下沟通、互动，增强了解，增加护理人员的主人翁意识和参与意识。3.进一步继承和弘扬南丁格尔精神，发扬优良传统，使每位护

4、理人员能从护理事业的发展史中得到启示，崇尚职业精神，热爱护理事业，每年组织“512”国际护士节纪念活动，如出版报刊、画册，召开纪念大会，组织各类活动，开展知识竞赛等，展现护理队伍新风貌。4.每年召开护理教学研讨会，研究、了解临床带教情况，改进工作，保证教学计划圆满完成。5.每月召开科护士长和护士长会议各一次。6.每季度召开护理部业务技术管理委员会议一次，如护理质量管理委员会、护理安全委员会、教育科研委员会等，研讨、部署本委员会工作或活动。7.定期召开各类座谈会，如医护交心会、辅助科室沟通会、护理人员工作改进谏言会等，了解工作人员对护理工作意见，畅叙工作中遇到困难，共议解决问题的方案，倾听临床一

5、线护理人员心声，及时改进工作方法，修正管理策略。护士定期考核制度（一）成立护士定期考核委员会。（二）护士定期考核委员会职责1.负责制定护士定期考核实施方案。2.坚持以人为本、科学合理、客观公正的原则对全院护士实施定期考核工作，并定期或不定期对各科室提供的原始材料进行督查。3.根据现代医学科学技术和护理学的发展，根据分层次培训的要求，护士定期考核委员会每年12月中旬完成下一年度在职培训计划的制定及组织实施工作。4.每年分别完成1-2次综合理论考试和2次护理技术操作的考核。综合理论考试由护理部统一组织，内容包括基础知识、专科知识、卫生法规、相关知识；护理技术操作考核项目由护理部有计划安排，先组织全

6、院各科室带教老师集中培训，各科带教老师组织科内护士集中示范练习，并负责操作过程的指导。上半年1项，下半年1项，具体考核事宜由护理部统一安排，以科室为单位集中考核。考核结果与科室综合管理指标结合。5.制定落实科室培训计划，对全院初级及中级职称护士进行分层次、有计划、有步骤的实施培训并组织考核动态评价。6.各科室建立本科室护士的考核档案，护士长应及时填写护士定期考核原始资料表，年底汇总护士夜班轮值总表并填写护士定期考核表、护士执业记录表一并上报护理部。7.护士应如实提供相关考核资料证明，护士长收集、整理、保管本科室护士定期考核所有原始资料档案以备核查。凡发生科室调动的护士应交原科室获得类学分证明，

7、其原科室护士定期考核资料表一同转交新科室。（三）考核对象 取得护士执业证书，在我院从事护理工作的人员。（四）考核时间及安排护士定期考核分为：年度考评和护士技术职称任期内完成指定项目考评两部分。年度考评次年1-2月完成；护士技术职称任期内完成指定项目考评每五年为一个周期，次年1-2月完成。护士定期考核工作2009年1月1日正式启动。（五）护士技术职称任期内完成指定项目考评护士、护师：接受护士定期考核机构组织的集中培训累计不少于24学时（3天），且考核成绩合格并提供合格证明；每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分不低于类学分20分；可以集中培训项目学分作补充；提供典型案例或专题报告4份，表明

8、其熟练掌握急、危重病人抢救配合与正确处置；运用护理程序，对病人实施整体护理，提升本专业岗位技术水平的能力；提交参加年度夜班轮值证明：每年不少于50个；护士长不少于15个；提交综述报告1篇。主管护师：接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于40学时（5天），且考核成绩合格并提供合格证明；提供典型案例或专题报告5份，表明其具有处理本专科/全科领域常见疾病的护理问题和解决某些疑难护理问题的能力；提交本专业领域的论文1篇（CN级）；提供临床带教计划、完成情况记录或参与科研课题项目的研究资料，表明其具有临床带教和指导的能力；提交参加年度夜班轮值证明：每年不少于30个；护士长不少于15个

9、；提供领班业务管理或责任护士组长工作报告及任职证明，表明其具有协作开展本专科业务管理、指导低年资护士的能力；提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分证明：不低于25学分，其中类学分5-10学分，类学分15-20学分；副主任护师：接受护士定期考核机构组织的集中培训/担任授课任务累计不少于80学时（10天）,且考核成绩合格并提供合格证明；提供典型案例或专题报告5份：主持护理查房/护理会诊/疑难病例讨论，表明其具有处理本专科/全科领域疾病护理问题和解决某些疑难护理问题的能力；提供领班业务管理或责任护士组长或临床教学主管工作报告和任职证明，表明其具有协作开展本专科业务管理、指导低年资护士的能力

10、；提交本专业领域发展动向的论文或综述报告2篇(CN级)；提供主持或参与科研课题项目的研究资料；提供每年参加继续医学（护理学）教育活动获得的学分证明，具体同主管护师要求。根据护理岗位工作性质，对门诊、供应室、血透室、内镜中心、医院感染管理科、护理部等岗位工作的护士和50岁以上的护士夜班数暂不作规定；但晋升高一级护理技术职称时仍需完成规定夜班轮值数；(六)集中培训及管理 护士集中培训是依据护理岗位的工作职能和所需业务技术水平的要求，集中时段对护士实行分层次、分类别的知识、技能培训，并妥善保管集中培训相关资料，留存备查。 (七)考核结果 护士定期考核结果分为合格和不合格。有以下情形之一视为考核不合格

11、：1.参加全国护士执业资格考试成绩不合格者； 2.护士定期考核周期内年病、事假超过3个月（法定节假日、公休假除外）；3.无正当理由不参加护士定期考核或者扰乱考核秩序的；4.护士技术职称任期内未完成指定考评项目；5.未经护士执业机构或者卫生行政部门批准擅自进行异地执业活动的；6.在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；7.出具虚假医学证明文件。参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；8.卫生服务活动中索要患者及其亲友财物，牟取其他不正当利益者；9.以贿赂或欺骗手段取得考核结果的；10.违反护士条例被行政处罚者。考核机构在考核结束30日内，将护士定期考核表及考核结果反馈至被考核护士所在执业机构。

12、 护士对考核结果有异议的，可以在收到考核结果之日起30日内，向考核组织提出复核申请，同时提交单位证明和相关资料。考核组织在接到复核申请之日起30日内对护士考核结果进行复核，并将复核结果上报卫生行政部门，同时书面通知护士本人。护士定期考核不合格者，卫生行政部门可以责令其暂停执业活动3个月至6个月。暂停执业活动期满，由护士定期考核组织对其进行考核，合格者报请注册机关允许其继续执业，不合格者，由卫生行政部门注销注册，收回护士执业证书。 护士定期考核结果（年度测评合格并完成指定考评项目）作为聘用高一级护士技术职称的必备条件，考核合格者方可聘用。 护士所在执业机构要在每次考核结束后30日内，将被考核护士

13、的护士执业证书报送到市卫生局加盖考核合格或不合格印章，并将考核结果录入护士执业信息系统。护士绩效考核制度为加强医院管理，保证护理质量不断提高，更好地进行有效的护理管理，充分调动职工积极性，根据医院职工奖惩条例和护理工作特点，结合“医院综合目标考核细则”，特制定护士绩效考核制度，具体如下：（一）考核方法全面细化，量化绩效考核方案，全院有统一的护士绩效分配方案，每个科室建立护士“绩效考核记录本”，科室每月月底进行总结评分并反馈，采用多奖励少惩罚方案，激励全体护士积极完成各项工作，提高护理质量及护士整体素质。最终绩效所得由全院统一分配后，护士长按照科室方案再次分配。 （二）护理质量考核1.护士长未落

14、实科室护理质量管理，质控记录不及时或不真实扣护士长绩效工资50元；护理质量指标未达标的每项扣2050元，每下降一个百分点扣10元；护理部下达的各项规定，护士长完成不及时或不到位者，每项扣50元。2.发生护理差错造成病人不良反应，视情节轻重扣责任人50300元；造成严重后果如有经济损失或社会不良影响按医院有关规定处理；科室发生差错隐瞒不报者扣护士长200元。3.违反护理分级管理制度，造成护理并发症的，发生一起扣责任人100元，护士长50元。4.违反护理病历书写规范的，发现一处扣责任人5元，严格加强病历管理，丢失病历按差错处理。5.急救药品、器械管理不到位，发现一次扣科室绩效50元。6.夜班质量考

15、核，一项不合格扣510元。（三）护理绩效20%调控绩效评价是护理管理的重要组成部分，良好的绩效评价体系有助于激励员工和提高工作效率。为使奖金分配更好地体现劳动强度、技术含量等，将护理绩效的20%进行二次调控，具体实施办法如下：1.将各科室每季度绩效工资的20%纳入为护理部统筹的奖金，护理部将对此项奖金进行统筹发放；2.护理部结合各科室工作性质，分为类、类、类科室，并制定各科室的系数，以此作为统筹绩效发放的依据；其中类科室系数为1.01.2，类科室系数为0.81.0，类科室系数为0.60.8。护理质量管理制度1.根据医院护理质量标准实行三级监控，即：护理部各片区各护理单元，实行护理质量管理委员会

16、负责制，各片区、病区有与护理部相应的质控组织，实行全面护理质量监控。2.各护理单元护理质控小组在护士长领导下，负责对本病区护理质量的自查，每周对相关内容进行督查，结果记录在病区“质量自控”本上。3.各片区护理质量监控组每月必须对全科护理质量做全面检查，每周对重点项目进行抽查，每月检查结果记录交护理部。4.护理部质量管理委员会每月对全院护理质量相关项目随时抽查，每季度对全院护理工作全方位检查，覆盖面达到全院各护理单元、诊室，并做好记录及资料汇总，按时交护理部并在护士长例会上汇报。5.护理部每季度将护理质量管理委员会检查情况按分数高低进行排列，给予奖惩。6.每季度召开护理质量委员会，对存在问题提出

17、整改措施。7.护理质量管理委员会每年组织活动4-5次，拟定年度工作计划，修订质量评估标准，寻找薄弱环节，商讨有效改进方法，确定攻关项目，学习质量管理知识，强化自身建设。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。1.分级护理标准按卫生部颁发的综合医院分级护理指导原则为指导制定。2.由医师根据病情开启护理等级医嘱，护士执行。3.护士长及护士可根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。4.护理级别可分为特别护理及一、二、三

18、级护理，特级护理黄色三角标识、一级护理红色三角标识、二级护理绿色三角标识、三级护理无标识，病危红色实心圆标识、病重红色正方形标识。(一) 特级护理指征：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基

19、础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。（二）一级护理指征：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（三）二级护理指征：1.病情稳定，仍需卧床的患者

20、；2.生活部分自理的患者。护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。（四）三级护理指征：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。值班、交接班制度1.值班人员遵照科室排班，严格执行本班职责，保证各项治疗、护理工作准确、及时进行。2.每班均应准时交接班，接班者提前10-15

21、分钟到，在接班者未接班完毕前，交班者不得离开工作岗位。3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录单，处理好用过的物品，做好清洁交班，遇有特殊情况必须详细交班，与接班者共同做好交接班工作方可离开。4.上一班应为下一班做好必须用品准备，如消毒敷料、试管、注射器、被服、常用器械等，使下一班能顺利的工作。5.交接班中如发现病情、治疗、器械物品交待不符时，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后再发现问题，应有接班者自行负责。6.阅读交班报告本，了解全病房的情况，对所有病人病情做到心中有数。7.每班交班时严肃认真，必须做到三清，即交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床

22、头要看清。8.值班人员不得擅离职守，不看与业务无关的书报。护理工作查对制度基本要求1.护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯注，认真执行操作规范和查对制度。2.执行任何操作、治疗都必须严格执行“三查八对一注意”。即操作前、中、后各查对1次，对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期，并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药后的反应。3.使用药品前要检查药品有否变质、混浊、沉淀、絮状物等，查看标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。 1.医嘱查对制度 凡用于患者的各类药品、各类检查和操作项目，医师均应下达医嘱。护士转抄医嘱必须准确、及时。护士对可疑医嘱应与医生核对后再执

23、行。在紧急抢救患者时，护士可执行口头医嘱，但必须复述，无误后执行，并保留所用安瓿，经2人核对后弃之。事后督促医师及时、据实补开医嘱并签名。医嘱必须及时处理、核对并签署全名。护士交接班时应检查医嘱是否处理完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。医嘱转抄后，须经另一护士查对。紧急医嘱应在15min内执行，要求先执行、后签署姓名和执行时间。凡需下一班执行的临时医嘱，应交待清楚，并做好记录。病区应每日总查对医嘱1次，护士长每周至少查对医嘱2次。患者手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士应停止所有医嘱。2.口服给药查对制度严格执行“三查八对一注意”。用药前应检查药品质量、有效期和批号，做到三不用。不用标签

24、不清或无标签药物；不用变色、混浊、沉淀药物；不用可疑（剂量、药名不清）药物。药物摆放后必须经2人核对（即对药者、发放者各自核对），无误后方可发给患者。发药时再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、时间及用法。正确指导患者服药，如饭前药、饭后药、餐中药、服药顺序及注意事项。特殊药物如抗心律失常药、利尿药、激素、抗菌素等，必须看患者服用。注意观察患者用药后的效果及不良反应。3.皮下、肌肉注射查对制度严格执行无菌操作防止感染。认真执行“三查八对一注意”。核对注射单与医嘱的一致性，核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。备齐药物再次核对安瓿上的药名、剂量、浓度、有效期、批号，安瓿有否裂痕，药物有无变

25、质、混浊等。到患者床边操作前再次核对患者床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法。同时应用两种以上药物时，注意有无配伍禁忌，并应先注射刺激性小的药物。选定正确的注射部位和适宜的注射用具。注射后再次核对床号、姓名、药物等，密切观察用药后反应。4.静脉用药查对制度严格执行无菌操作，防止感染。认真执行“三查八对一注意”和操作规程。认真核对药物（药名、剂量、浓度和有效期），检查药液质量（药瓶有无破裂，药液有无浑浊、絮状物等）。加入药液前后必须按操作规程再次核对、检查。为患者实施前后再次查对。应用特殊药物使用医院统一标识，如生物制剂、硝酸甘油等应在输液瓶上悬挂蓝色特殊药物标识。抗菌素应现配现用，输注青霉素时输

26、液瓶上应悬挂红色青霉素标识。输注入化疗药物前应用生理盐水引导，注射后用生理盐水冲。5.输血查对制度输血前必须经两人共同执行“三查十对”并签名，严格执行输血规范和要求。三查：血的有效期、血的质量和输血装置是否完好。十对：床号、姓名、性别、年龄、住院号、血袋号、血型（包括RH因子）、血液的种类、血量、交叉配血试验结果（献血者和受血者）。七注意：血制品从血库中取出后30min内输入。不能加温和剧烈摇晃。输血前后均应输入少量生理盐水。输血开始，应缓慢滴入，观察患者15min无异常方可离开。输血过程中严密观察，听取患者主诉。两袋血之间一定要输入一定量的生理盐水，防止交叉反应等。输血完毕，输血袋放黄色垃圾

27、袋冰箱保留24h，患者无反应后焚烧。6.新生儿护理查对制度每位婴儿出生应按常规先给母亲看，告知婴儿性别、出生时间、体重、健康状况等。即刻给婴儿双手佩戴标有母亲姓名、婴儿性别、出生时间、出身体重的腕带。对婴儿实施护理，必须采取一对一的操作，杜绝流水操作。每项操作后，必须检查婴儿腕带有无脱落、遗失，并及时固定。每项操作前后都必须核对婴儿性别、腕带。出院护理必须认真检查出院证、住院卡、腕带，三者一致并与母亲共同确认无误后方可撤除标识卡。执行医嘱制度1.按时准确执行医嘱。2.护士对可疑医嘱须查清后方可执行，不执行口头医嘱，抢救或手术中不得不下达口头医嘱时，护士需要复诵一遍，经核对后执行，抢救结束后医师

28、要及时补开医嘱，护士签执行时间和全名。3.凡需下一班执行的医嘱要交代清楚。4.医师未下达医嘱时，护士不得给病人进行处理，遇有危急、重症病人需紧急抢救而医师不在时，护士可针对病情采取必要的紧急救护，但应作好记录，并及时向主治医师报告，补开医嘱。5.执行医嘱的护士应注明准确执行时间，并签全名。6.出院、转院、转科、死亡病人，应及时注销各种执行单。危重患者管理制度1.危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效护理。2.危重患者初诊或病情变化时，如医生未到现场，接诊护士应做初步抢救处理，如吸

29、氧、开辟静脉通道等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃之，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。3.危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录至分钟，并签署全名。4.认真做好基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。5.做好各种导管护理，当患者身上导管教多时，各导管标识应明确、醒目、清洁，衔接正确、牢固，避免误用，观察各引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。6.及时正确采集各种血、尿、便、引流液等标本，及时送检。7.严密观察和记录患者病情及生命体征的变

30、化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。8.对意识丧失、谵妄、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护具必须告知）。9.各项操作应严格执行操作规程，注意安全，必要时两人配合进行，严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。10.加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持，对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家属知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。11.护理中遇到疑难问题，本病区护士长应及时组织讨论，酌情申请院内护理会诊，解决护理难题。12.因病情需要转院、转科、手术时，须严格执行转交接制度危重患者抢救和登记报告制度（一）总则1.抢救

31、工作必须由健全的组织管理，参加抢救的护理人员应有高度的责任心，全力以赴，挽救病人生命。2.无论急诊科、病区，凡遇抢救病人，均应随时启动绿色生命通道，以畅通病人的各项功能检查、化验、急救措施的实施。3.抢救病人时，护士长在岗时必须参加抢救工作，护士长不在岗时，科室内年资、职称高的护士必须参加。4.一切抢救物品、药品应确保齐全、完备，做到“五定”，即：定数量品种、定点放置、定人保管、定期检查维修、定期消毒灭菌。5.遇紧急抢救医师未到达之前，护理人员应根据病情，及时采取必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量生命体征、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压等，并及时报告医师。6.抢救过程中，执行医师口头医嘱前，护士必须复诵一遍，经医师确定后执行，并做好简要记录，以便医师抢救结束后及时据实补记医嘱，抢救过程中使用的药物安瓿、输液瓶、输血袋均应保留，经查对无误后弃去。7.抢救完毕，应将使用过的各种抢救物品、器械及时清理