中医诊断学讲义.docx

1、中医诊断学讲义第一单元绪论学科命题规律本科目在中西医结合执业医师笔试考试中，分值比例约8%左右，平均每年分数占到30-40分左右，中西医结合助理医师笔试考试平均每年分数占到15-20分左右。各章节基本上都会有考题出现，其中重点考查的章节有四诊、脏腑辨证、八纲辨证、气血津液辨证。绪论中医诊断的基本原理司外揣内是指通过观察外表的病理表现（症状、体征等），可以推测内脏的变化，认识了内在的病理本质，便可解释显现于外的证候。见微知著 是指机体的某些局部，常包含着整体的生理、病理信息，通过观察微小的变化，可以测知整体的情况。如面部色诊分候，独取寸口诊全身之疾，耳诊，舌诊，目诊等。以常衡变又称以常达变，是指

2、通过观察比较，在认识正常的基础上，发现太过或不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度。中医诊断的基本原则整体审察是指诊断疾病时，要重视病人整体的病理联系，同时，还要将病人与其所处自然与社会环境结合起来综合地判断病情。四诊合参是指医生临证时必须将望、闻、问、切四诊收集的病情资料，综合判断，参照互证，以全面、准确地作出诊断。病证结合中医在诊断时，辨病与辨证常交织在一起，它既要求从纵的方面去辨别该病全过程的病机变化规律及临床特点，又要求从横的方面去辨别患者现阶段的证候类型。 中医诊断的基本原则A.整体审查、四诊合参、病证结合B.辨证求因、审因论治、脉症合参C.症候真假、症候错杂、四诊合参D.症

3、候转化、病证结合、辨证求因E.司外揣内、见微知著、以常衡变正确答案A答案解析中医诊断的基本原则是整体审查、四诊合参、病证结合。第二单元望诊望神得神、失神、少神、假神的常见表现及临床意义得神即有神，是精充气足神旺的表现。得神的临床表现精神良好，神志清楚，反应灵敏，两目精彩，面色红润，呼吸平稳，肌肉不削，动作自如等。得神的临床意义反映脏腑精气充足，生命活动正常，为健康的表现；即使有病也是脏腑精气未伤，主病轻浅，预后良好。少神少神即神气不足，是精气不足、神气不旺的表现。介于得神与失神之间。少神的临床表现精神不振，两目乏神，面色少华，肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，动作迟缓等。少神的临床意义提示正气不足

4、，精气轻度损伤，脏腑功能减弱。常见于素体虚弱者，或病情较轻，或病后恢复期。失神即无神，是精亏神衰或邪盛神伤的表现。正虚失神正虚失神是精亏神伤的表现。正虚失神的临床表现精神萎靡，反应迟钝，面色晦暗无华，目无光彩，眼球呆滞，呼吸微弱，或喘促无力，肉削著骨，动作艰难，或郑声等。正虚失神的临床意义提示精气衰败，脏腑功能衰竭。多见于久病重病之人。邪盛失神邪盛失神是邪盛神伤的表现。邪盛失神的临床表现神昏谵语，躁扰不宁；或壮热神昏，呼吸气粗，喉中痰鸣；或猝然昏倒，双手握固，牙关紧闭等。邪盛失神的临床意义提示邪气亢盛，扰乱心神，或浊邪蒙蔽，气机闭塞；或肝风夹痰，上蒙清窍。多见于急性危重病患者。假神假神是指久病

5、、重病患者，精气本已极度衰竭，突然出现某些症状暂时“好转”的现象。是脏腑精气衰竭的表现。假神的临床表现久病、重病患者本已失神，突然精神转佳，神志清楚；或目无光彩，突然目光转亮；或久病面色无华，突然两颧泛红如妆；久病懒言少语，却突然言语不休，想见亲人，或久病本无食欲，而突然欲进饮食或食量突然增加等。假神的临床意义提示脏腑精气衰竭，正气将绝，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决，多见于临终之前。古人比喻为“回光返照”、“残灯复明”。神乱的常见表现及临床意义神乱是指神志错乱失常。临床上多表现为焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆和猝然昏倒等，常见于脏躁、癫、狂、痴、痫等病人。焦虑恐惧是指患者时时恐惧，焦虑不安，

6、心悸气促，不敢独处者。多因心胆气虚，心神失养而致，常见于脏躁等病人。狂躁不安是指患者狂躁妄动，胡言乱语，少寐多梦，甚或打人毁物，不避亲疏者。多因气郁化火，痰火扰心神而致，常见于狂病等。淡漠痴呆是指患者精神抑郁，表情淡漠，神识痴呆，喃喃自语，哭笑无常，悲观失望者。多因痰气郁结，蒙蔽心神，或先天禀赋不足所致，常见于癫病、痴呆等。猝然昏倒是指患者突然昏倒，口吐白沫，目睛上视，四肢抽搐，醒后如常者。多因脏气失调，肝风挟痰上逆，蒙闭清窍而致，属痫病。下列除哪项外，都是得神的表现A.语言清晰 B.目暗睛迷 C.反应灵敏 D.呼吸平稳E.肌肉不削正确答案B答案解析目暗睛迷是失神的表现。假神的病机是A.气血不

7、足，精神亏损 B.机体阴阳严重失调C.脏腑虚衰，功能低下D.精气衰竭，虚阳外越E.阴盛于内，格阳于外正确答案D答案解析假神的病机是精气衰竭，虚阳外越。下列除哪项外，均提示病情严重，预后不良A.目暗睛迷B.舌苔骤剥 C.脉微欲绝D.抽搐吐沫E.昏迷烦躁正确答案D答案解析病情严重主要是失神的表现。而抽搐吐沫是痫病的表现，属于神乱。本已神志不清、不得言语的病人突然神志清醒，语言不休者属A.神志异常B.无神C.假神D.有神E.神气不足正确答案C答案解析本已神志不清、不得言语的病人突然神志清醒，语言不休者属于假神，亦称回光返照。望面色常色与病色的分类、临床表现及其意义我国正常人的面色应是红黄隐隐、明润含

8、蓄，是有胃气和有神气的表现。主色主色是指人生来就有的基本面色，一生基本不变。客色客色是指因外界因素（如季节、昼夜、阴晴气候等）的不同，或生活条件的变化，人的面色而有相应变化。如春季面色稍青，夏季面色稍赤，长夏面色稍黄，秋季面色稍白，冬季面色稍黑。病色是指人体在疾病状态下面部表现的色泽。以晦暗枯槁（面色晦暗而无光泽）或鲜明暴露（即某种面色异常明显地显露在外）为特点。_善色善色是指五色光明润泽者。说明脏腑精气未衰，胃气尚能上荣于面。多属新病、轻病、阳证，其病易治，预后良好。_恶色恶色是指五色晦暗枯槁者。说明脏腑精气衰败，胃气不能上荣于面。多属久病、重病、阴证，其病难治，预后较差。五色主病青 赤 黄

9、 白 黑青色主血瘀、肝病、寒证、痛证、惊风。面色淡青，多为虚寒证。面色青黑，多为实寒证、剧痛，或肝病迁延日久。面色青灰，口唇青紫，多属心阳虚衰，心血瘀阻，或肺气壅塞。面色青灰，口唇青紫，肢冷脉微，多属心阳暴脱证。赤色主热证，亦见于戴阳证。满面通红者，属外感发热，或脏腑火热炽盛的实热证。两颧潮红者，多属阴虚阳亢的虚热证。久病重病患者面色苍白，却颧颊部嫩红如妆，游移不定者，属戴阳证。是阳气虚衰，阴寒内盛，阴盛格阳，虚阳上越所致，属病重。黄色 主脾虚、湿证。面色淡黄，枯槁无华，称“萎黄”。常见于脾胃气虚，气血不足者。面色淡黄而虚浮，称为“黄胖”。属脾气虚弱，湿邪内盛。若面目一身俱黄，称为“黄疸”。黄

10、而鲜明如橘子色者，属“阳黄”，乃湿热熏蒸为患；黄而晦暗如烟熏者，属“阴黄”，乃寒湿郁滞所致。面色青黄（苍黄）者，多属肝郁脾虚。白色主气血不足、寒证、失血证。面色淡白无华，舌、唇色淡者，多属气血不足。面色（白光）白者，多属阳虚证。面色苍白（白中透青）者，多属阳气暴脱之亡阳证；或阴寒凝滞，血行不畅之实寒证；或大失血之人。黑色主肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛。面黑黯淡者，多属肾阳虚。面黑干焦者，多属肾阴精亏虚。眼眶周围色黑者，多属肾虚水饮或寒湿带下。面色黧黑、肌肤甲错者，多由瘀血久停所致。面部色诊的意义可以判断气血的盛衰。可以了解病邪的性质。可以确定疾病的部位。可以预测疾病的轻重与预后。面部与脏腑相关

11、部位灵枢五色面部名称及所候脏腑以下不属黑色主病的是A.肾虚B.水饮C.瘀血D.寒证E.脾虚正确答案E答案解析黑色主肾虚、寒证、水饮、瘀血、剧痛。脾虚不属于黑色主病。面色黧黑，肌肤甲错的主病A.肾虚B.水饮C.寒证D.瘀血E.痛证正确答案D答案解析面色黧黑，肌肤甲错的主病是瘀血。患者面色苍白，时而泛红如妆，其证型是A.实热内炽B.阴虚火旺C.肝胆湿热D.真寒假热E.真热假寒正确答案D答案解析患者面色苍白，时而泛红如妆，属于戴阳证，是真寒假热。肝郁脾虚病人的面色是A.萎黄B.青黄C.青紫D.面黄如橘E.晦暗正确答案B答案解析肝郁脾虚病人的面色是青黄。湿热熏蒸的面色是A.黄而鲜明B.黄如烟熏C.苍黄

12、D.淡黄消瘦E.淡黄水肿正确答案A答案解析湿热熏蒸的面色是黄而鲜明，为阳黄。下列各项，不属面色青主病的是A.寒证B.惊风C.湿证D.气滞E.血瘀正确答案C答案解析青色主血瘀、肝病、寒证、痛证、惊风。湿证不属于青色主病。望形态形体强弱胖瘦的临床表现及其意义姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床表现及其意义【形体强弱】强壮表现为胸廓宽厚，骨骼粗大，肌肉结实，筋强力壮，皮肤光滑润泽。表明内脏坚实，气血旺盛，抗病力强，易于治疗，预后较好。羸弱表现为胸廓狭窄，骨骼细小，肌肉瘦削，筋弱无力，皮肤干枯不泽。表明内脏虚衰，气血不足，抗病力弱，有病难治，预后较差。【形体胖瘦】体胖 是指身体质量指数超过正常者。体胖

13、能食，为形气有余；体胖食少，为形盛气虚，是阳气不足、痰湿内盛的表现。消瘦是指身体质量指数小于正常。体瘦食多，属中焦有火；体瘦食少，属中气虚弱；体瘦颧红，皮肤干枯，多属阴血不足，内有虚火；久病重病卧床不起，骨瘦如柴者，为脏腑精气衰竭，气液干枯，属病危。形盛气虚者的表现为A.肥而食少B.胖而能食C.形瘦食多D.形瘦食少E.骨瘦如柴正确答案A答案解析体胖食少，为形盛气虚，是阳气不足、痰湿内盛的表现。“肥人多痰”是指A.形体强壮B.骨骼粗大C.筋弱无力D.肌肉充实E.形盛气虚正确答案E答案解析体胖之人形盛气虚，是阳气不足、痰湿内盛，而多痰。姿态异常（动静姿态、异常动作）的临床表现及其意义动静姿态可反映

14、疾病的寒热虚实。望动静姿态的要点是动静、强弱、俯仰、屈伸。动、强、仰、伸阳证、热证、实证。静、弱、俯、屈阴证、寒证、虚证。肢体异常动态四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，两目上视小儿惊风、破伤风、痫病、子痫肢体痿软无力，行走不便痿病四肢关节疼痛，肿胀，变形，屈伸不利。痹病猝然昏倒，不省人事，四肢抽搐，口吐白沫，口中有怪叫声痫病猝然昏仆，不省人事，口眼斜，半身不遂中风病口开目闭，手撒遗尿；中风脱证牙关紧闭，两手握固中风闭证望头面五官内容望头发面肿、腮肿及口眼斜目的脏腑分属，望目色、目形、目态望口、唇、齿、龈望咽喉望头发的主要内容及其临床意义发黄指发黄干枯，稀疏易落。多属精血不足，可见于慢性虚损病人或大

15、病之后精血未复者。小儿头发稀疏黄软，生长迟缓，甚至久不生发，或枕后发稀者，多因先天不足，肾精亏损而致。小儿发结如穗，枯黄无泽，伴有面黄肌瘦，多见于疳积，由于后天失养，以致脾胃虚损所致。发白指青少年白发。发白伴有耳鸣、腰酸等症属肾虚；伴有失眠健忘等症为劳神伤血所致。脱发突然片状脱发（斑秃）血虚受风。青壮年头发稀疏易落，有眩晕、健忘、腰膝酸软肾虚。头发已脱，头皮瘙痒、多屑多脂者血热化燥。面肿、腮肿及口眼斜的临床表现及其意义面肿面部浮肿，多见于水肿病，常是全身水肿的一部分。颜面浮肿，发病迅速者，为阳水，多为外感风邪，肺失宣降所致。颜面浮肿，兼见面色（白光）白，发病缓慢者属阴水，多由脾肾阳虚，水湿泛滥

16、所致。颜面浮肿，兼见面唇青紫，心悸气喘，不能平卧者，多属心肾阳虚，血行瘀滞，水气凌心所致。面部红肿，多见于热毒证。头面皮肤焮红灼热，肿胀疼痛，色如涂丹，压之褪色，为抱头火丹，多为风热火毒上攻所致。头面焮赤肿痛，头肿大如斗，面目肿盛，目不能开者，为大头瘟。由天行时疫，火毒上攻所致。腮肿痄腮指一侧或两侧腮部以耳垂为中心肿起，边缘不清，皮色不红，局部灼热疼痛或触痛者。因外感温毒所致。多见于儿童，属传染病。发颐指颧骨之下，腮颌之上，耳前一寸三分，发红肿起，伴有寒热、疼痛的症状。因少阳、阳明经热毒上攻所致。口眼斜单见口眼斜，肌肤不仁，面部肌肉患侧偏缓、健侧紧急，患侧目不能合，口不能闭，不能皱眉鼓腮，饮食

17、言语皆不利者，为风邪中络所致。口角斜兼半身不遂者，则为中风病。目的脏腑分属，望目色、目形、目态的主要内容及其临床意义目部的脏腑归属瞳仁属肾，称为“水轮”；目内眦及外眦的血络属心，称为“血轮”；黑睛属肝，称为“风轮”；白睛属肺，称为“气轮”；眼胞属脾，称为“肉轮”。望目色特征临床意义目赤肿痛白睛发红实热证肺火或外感风热两眦赤痛心火上炎睑缘赤烂脾有湿热全目赤肿肝经风热上攻（考点） 白睛发黄黄疸目眦淡白血虚、失血目胞色黑晦暗肾虚黑睛灰白混浊目翳目形主病目窠肿目窠【k】微肿，如新卧起之状，为水肿病初起之征。上下眼睑肿，肿势急而色红为脾热。上下眼睑肿，肿势缓而宽软无力为脾虚。目窠肿眼窠凹陷多为伤津耗液或

18、气血不足，可见于吐泻伤津或气血虚衰的病人；若久病重病眼球深陷，伴形瘦如柴，则为脏腑精气竭绝，属病危。目窠陷眼球突出眼球突出兼喘满上气者，属肺胀，为痰浊阻肺、肺气失宣所致。若眼球突出兼颈前微肿，急躁易怒者，称为瘿病，因肝郁化火、痰气壅结所致。胞睑红肿胞睑边缘肿起结节如麦粒，红肿较轻者，称为针眼；胞睑漫肿，红肿较重者，称为眼丹。皆因风热邪毒或脾胃蕴热上攻于目所致。望目态瞳孔缩小可见于川乌、草乌、毒蕈、有机磷类农药及吗啡、氯丙嗪等药物中毒；也可见于出血性中风病，病情危重。瞳孔散大可见于颅脑损伤、出血中风病等，提示病情危重；若两侧瞳孔完全散大，对光反射消失则是临床死亡的指征之一。目睛凝视指病人两眼固定

19、，不能转动。两眼固定前视者，称为瞪目直视；两眼固定上视者，称为戴眼反折；目睛偏向一侧为斜视，多因肝风内动或脏腑精气耗竭所致，属病重。戴眼反折闭目障碍双目闭合障碍，多为瘿病；单侧闭合障碍，多为风中面络；若小儿睡眠露睛，多由脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。昏睡露睛胞睑下垂又称睑废，指胞睑无力张开而上睑下垂者。双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气亏虚和外伤所致；也可见于中风病危候和颅脑病变。A.戴眼反折B.目睛微定C.昏睡露睛D.双睑下垂E.横目斜视慢脾风的目态是脾肾两亏的目态是正确答案C、D答案解析闭目障碍：双目闭合障碍，多为瘿病；单侧闭合障碍，

20、多为风中面络；若小儿睡眠露睛，多由脾气虚弱，气血不足，胞睑失养所致。常见于吐泻伤津和慢脾风的患儿。胞睑下垂又称睑废，指胞睑无力张开而上睑下垂者。双睑下垂者，多为先天不足、脾肾亏虚；单睑下垂者，多因脾气亏虚和外伤所致；也可见于中风病危候和颅脑病变。望口、唇、齿、龈的主要内容及其临床意义望口口之形色口角流涎小儿多属脾气虚弱，成人多为风中络脉或中风后遗症。口糜口腔肌膜糜烂成片，口气臭秽。多由湿热内蕴上蒸口腔所致。口疮唇内和口腔肌膜出现白色小泡，溃烂后红肿疼痛。多由心脾二经积热上熏所致。口角流涎小儿多属脾气虚弱成人多为风中络脉或中风后遗症。口糜鹅口疮婴儿口腔、舌上出现片状白屑，状如鹅口者，多因感受邪毒

21、，心脾积热，上熏口舌所致。麻疹黏膜斑小儿口腔颊黏膜近臼齿处出现微小灰白色斑点，周围绕以红晕者，为麻疹将出之兆。口之动态口张口开而不闭，属虚证。若状如鱼口，张口气直，但出不入，则为肺气将绝。口噤口闭而难开，牙关紧急，属实证。多因肝风内动，筋脉拘急所致，可见于痫病、中风、惊风、破伤风等。口撮上下口唇紧聚，不能吸吮，为邪正交争所致，可见于新生儿脐风、破伤风等病人。口又称口僻，即口角向一侧歪斜，多为风痰阻络所致，可见于面瘫或中风病人。口振战栗鼓颌，口唇振摇，多为阳虚寒盛或邪正剧争所致，可见于外感寒邪，温病、伤寒欲作战汗，或疟疾发作。口动口频繁开合，不能自禁，是胃气虚弱的表现；若口角掣动不止，则为热极生

22、风或脾虚生风之象。以下哪项为病人战栗鼓颔，口唇振摇A.口噤B.口撮C.口僻D.口振E.口动正确答案D答案解析口振：战栗鼓颌，口唇振摇，多为阳虚寒盛或邪正剧争所致，可见于外感寒邪，温病、伤寒欲作战汗，或疟疾发作。以下哪项为病人口角向一侧斜A.口噤B.口撮C.口僻D.口振E.口动正确答案C答案解析口：又称口僻，即口角向一侧歪斜，多为风痰阻络所致，可见于面瘫或中风病人。望唇唇之色泽 唇色红润此为正常人的表现，说明胃气充足，气血调匀。唇色淡白多属血虚或失血。唇色淡红多为血虚或气血两虚。唇色深红多属热盛。口唇赤肿而干多为热极。口唇樱桃红色多见于煤气中毒。口唇青紫多属瘀血口唇青黑多为冷极、痛极。唇色淡白唇

23、之形态 唇干而裂为津液已伤，见于外感燥热伤津，脾热或阴虚液亏。口唇糜烂多为脾胃积热上蒸所致。唇内溃烂，其色淡红多为虚火上炎。唇边生疮，红肿疼痛为心脾积热所致。唇角生疔，麻木痒痛多为锁口疔；人中部生疔多为人中疔。人中满唇反久病而人中沟变平，口唇翻卷不能覆齿，称“人中满唇反”，为脾阳已绝。望齿牙齿色泽牙齿洁白润泽是津液内充、肾气充足的表现。牙齿干燥为胃阴已伤。牙齿光燥如石是阳明热盛，津液大伤。牙齿燥如枯骨是肾阴枯涸，精不上荣，见于温热病的晚期。牙齿枯黄脱落见于久病者，多为骨绝。齿焦有垢为胃肾热盛，但气液未竭；齿焦无垢为胃肾热甚，气液已竭。牙齿动态牙关紧急多属风痰阻络或热极生风。咬牙啮（nie）齿为

24、热盛动风。睡中啮（nie）齿多因胃热或虫积所致，也可见于正常人。望牙龈牙龈色泽 牙龈淡红而润泽是胃气充足，气血调匀。牙龈淡白多是血虚或失血。牙龈红肿疼痛多是胃火亢盛。牙龈红肿疼痛胃火亢盛牙龈形态齿衄齿缝出血，痛而红肿，多为胃热伤络；若不痛不红微肿者，多为气虚，或肾火伤络。牙宣龈肉萎缩，牙根暴露，牙齿松动，多属肾虚或胃阴不足。牙疳牙龈溃烂，流腐臭血水，多因外感疫疠之邪，积毒上攻所致。龈肉萎缩，牙根暴露 肾虚、胃阴不足下列各项，与牙齿干燥如枯骨关系最密切的是A.热盛伤津B.阳明热盛C.胃阴不足D.肾阴枯涸E.肺阴亏虚正确答案D答案解析牙齿燥如枯骨是肾阴枯涸，精不上荣，见于温热病的晚期。望咽喉的主要

25、内容及其临床意义望咽喉色泽咽部红肿灼痛 属实热证，多由肺胃热毒壅盛所致。咽部嫩红，肿痛不显 属虚热证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。咽喉淡红漫肿 痰湿凝聚所致。咽喉淡红不肿，微痛或喉痒 多为气阴两虚，虚火上炎所致。望咽喉形态喉核红肿一侧或两侧喉核红肿疼痛，甚者溃烂或有黄白色脓点者，为乳蛾。多因肺胃热盛，火毒熏蒸所致。溃烂 咽喉腐烂，周围红肿，多为实证；溃烂成片或凹陷者，为火毒壅盛；腐烂分散浅表者，为肺胃之热尚轻；溃腐日久，周围淡红或苍白者，多属虚证。成脓 咽喉红肿高突，有波动感，压之柔软凹陷者，多已成脓；压之坚硬则尚未成脓。伪膜咽部溃烂处表面覆盖一层白腐，形如白膜者。若伪膜松厚，容易拭去，去后不

26、复生者，此属胃热上壅于咽，病情较轻；若咽部有灰白色伪膜，坚韧不易剥离，重剥则出血，或剥去随即复生，此属重证，多为白喉，因肺胃热毒伤阴而致，属烈性传染病。望咽喉小结特征临床意义咽喉色泽红肿溃烂实热证鲜红娇嫩肿痛不显阴虚火旺（考点） 咽喉形态红肿疼痛，甚则溃烂或有黄、白色脓点乳蛾伪膜坚韧，不易拭去，重剥出血白喉咽喉色鲜红娇嫩，肿痛不甚者的原因为A.肺胃积热B.痰湿停滞C.寒凝咽喉D.阴虚火旺E.胃中有热正确答案D答案解析咽部嫩红，肿痛不显属虚热证，多由肾阴亏虚、虚火上炎所致。牙龈红肿而痛者多属A.肝火上炎B.脾经有热C.胃火上攻D.胃阴虚火旺E.肾阴虚火旺正确答案C答案解析牙龈红肿疼痛多是胃火亢盛。