医学课件-室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读_精品文档.ppt

1、2006室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读,中国医学科学院 中国协和医科大学阜外心血管病医院,ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。与European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作。已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献。搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为19902006。对于其他特殊内容还有扩展。,室速分类,根据临床症状来分类 血液动力学稳定 血液动力学不稳定根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、

2、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤根据心脏疾病来分类,流行病学,没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的PVC运动实验PVC年龄小于30岁年龄大于30岁有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标ACS时的室速与室颤 心梗2448小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVC和NSVT,心源性猝死,心源性猝死的发病率：300,000350,000/年，冠心病死亡率下降猝死绝对数字降低时间依从性的危险 临床

3、事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后618个月 年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP高血压：LVH、LBBB吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式,病人的评估,病史与物理检查非侵袭性的检查：静息心电图运动试验 动态心电图心电图技术及测量方法 美国FDA只批准了SAECG和TWA，阴性结果除外价值较高左室功能及影像学：心动超声、MRI（特别是ARVC)、CT、放射性核素、冠状动脉造影术,病人的评估,电生理检查药物电生理试验已经基本不做电生理检查在心肌病，LQT,Brugada综合症，ARVC的作用没有得到证实对流出道VT与其他室速相同，用于消

4、融的诊断和指导左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥时推荐电生理检查,病人的评估,电生理检查建议：I类1.陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速室性心律失常的诊断评价2.冠心病作为VT消融的指导和疗效评价3.冠心病宽QRS心动过速的诊断评价 IIa类 陈旧心肌梗死，有NSVT且EF40%,室性心律失常的治疗,药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）植入性和体外心脏复律装置消融 外科和血管重建治疗一般处理原则：心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估,药物治疗,抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失

5、常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用,药物治疗,其他药物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高,抗心律失常药物,阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD安全，有

6、效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石,抗心律失常药物,胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，SCD HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。,抗心律失常药物,索他洛尔有抑制室性心律失常的作用致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中2-4%出现更严重的室性心律失常 没有明显的改善生存的作用,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选

7、择胺碘酮加阻滞剂可能使生存增加胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者，阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮,抗心律失常药物可能应用的特殊情况,安

8、装了ICD，阵发性或持续性伴快室率的房颤，ICD 误放电的患者-阻滞剂和/或钙通道拮抗剂 如果其他治疗有禁忌、不能耐受或无效，可以应用胺碘酮控制心室率 药物治疗无效时可能需要消融房室结,植入性和体外心脏复律装置,植入性心脏复律除颤器（ICD）已有若干指南涉及ICD的临床应用 可使死亡率下降2355 包括一级预防和二级预防 在设计和程序上不断更新改进 存在房颤不适当放电，除颤风暴，感染，右室起搏使心衰加重等问题自动化的体外除颤仪器（AED）FDA已经批准OTC可穿式的自动除颤器 FDA已批准使用,主要有关ICD的临床试验,消融,无器质性心脏病的室速较为成熟，但只占VT的一小部分束支折返VT，由于

9、常伴有器质性心脏病，需要考虑其他辅助方法器质性心脏病的VT可有多个折返途径。三维标测系统可改善长期成功率新的技术在不断出现,消融,建议：I 类SCD 风险低，持续性单形性室速为主，药物治疗无效，不能耐受或不愿意长期药物治疗的患者（证据水平：C）束支折返性室速（证据水平：C）ICD 的辅助治疗，用于那些因持续性室速被多次电击，重新程控或改变药物治疗无效，或不愿意长期服药的患者（证据水平：C）可用于预激综合症房颤，由于旁路快速传导导致室颤，心脏骤停的幸存者（证据水平：B）,外科治疗和血管重建,外科治疗室性心律失常：消融或手术切除心律失常起源病灶，主要来自较陈旧的文献，没有风险效益的评价 心脏交感神

10、经切除术，作为ICD或-阻滞剂的辅助治疗，也可用于不能耐受-阻滞剂的患者 室壁瘤切除术血管重建术:增加冠脉血流，减少了心肌缺血：陈旧心梗患者持续性单形室速不太可能受血管重建术的影响。心肌血管重建治疗不太可能预防左室功能明显异常患者再次出现心脏骤停，即使心律失常原因可能是一过性心肌缺血,特殊心律失常发作时的处理,心跳骤停的处理(参见相关心肺复苏指南）心肺复苏 除颤（AED的应用），一次最高电量 药物：肾上腺素。胺碘酮已经替代利多卡因，但后者在ACS还可以使用。-阻滞剂 注意通气，电解质，酸碱平衡，处理复苏后相关问题，病因治疗 心动过缓的处理：在未纠正低血氧等情况前，临时起搏通常无效。药物应使用阿

11、托品,急性冠脉综合征相关的心律失常,积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用AMI 时使用阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正最近的一项随机临床研究，AMI 后LVEF40%并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD 的风险降低37%,急性冠脉综合征相关的心律失常,无脉的室性心动过速/心室颤动：标准的ACLS 方案开始实施 VF 复苏

12、成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性心动过速：ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30 秒）是将出现VF 的可靠标志 加速性室性自主心律与再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理,急性冠脉综合征相关的心律失常,不稳定的持续性室性心动过速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质

13、紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推,持续性单形性室性心动过速,建议：I 类宽QRS 心动过速如果诊断不清，应按照VT 处理（证据级别：C）病史，12导联心电图 血流动力学状态并不能区别机制 持续单形性VT 伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）不能预防复发 合并房颤时要按照有关指南处理,持续性单形性室性心动过速,建议：IIa类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：

14、B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速,建议：IIb 类稳定的持续性单形性VT 患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）III 类对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）,持续性单形性室性心动过速,药物治疗：注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷

15、可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因 胺碘酮转复稳定的VT并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的VT利多卡因有效,多形性室性心动过速,注意鉴别有无复极异常（长QT）有无复极异常的多形VT的形态可以十分相似（“扭转”）更常见于缺血和心梗，少见于心肌病，无器质性心脏病 治疗要注意纠正心衰，可纠正因素，注意补钾补镁,多形性室性心动过速,建议：I 类持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤

16、其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：IIb类多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）,尖端扭转性室速,建议：I 类对于Tdp 的患者，推荐停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱（证据级别：A）如果Tdp 与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，推荐紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）建议：IIa类对于LQTS 患者，Tdp 发作时可以静脉给予硫酸镁。而对于QT 间期正常的患者，镁剂无效证据级别：）对于反复的长间歇依赖的Tdp 患者，给予紧急和长期的起搏治疗（证据级别：）,尖端扭转性室速,建议：IIa类（续）对于Tdp 合并窦性心动过缓的患者，可在应用紧急起搏治疗的同时应用阻滞剂（证据级别:C）长间歇依赖的Tdp 患者，如除外先天性LQTS，可临时给予异丙肾上腺素（证据级别：）建议：IIb 类Tdp 患者，血钾应补至4.55.0 mmol/L（证据级