《泊沙康唑临床应用专家共识》要点.docx

1、泊沙康唑临床应用专家共识要点泊沙康瞠临床应用专家共识(2020 )要点近年来，随着各类免疫缺陷人群及危重疾患的增多,侵袭性真菌病(IFD)的整 体发病率逐年上升，且非白念珠菌、曲霉及毛霉等真菌感染的比例在血液 科、呼吸科、器官移植科等科室普遍呈升高趋势。泊沙康哩属于第二代三 瞠类抗真菌药物，其抗菌谱和药物代谢过程有别于其他三哩类药物，口服混 悬液、肠溶片和注射剂分别于2005、2013和2014年经美国食品药品监 督管理局批准先后上市。在我国，泊沙康哩口服混悬液于2013年上市，肠溶 片也于2018年12月上市，在IFD的预防和治疗领域适用范围广泛。1临床药理学特性1 1作用机制及分子结构特征

2、12药代动力学(PK)泊沙康呼的吸收会因剂型不同而有差异，主要在胃部溶解，在十二指肠部位 吸收。肠溶缓释片剂使用独特的热熔挤压工艺将药物分散在pH敏感的高分 子聚合体中，有效避免药物在低pH的胃部释放利于在中性pH的小肠溶解, 从而使泊沙康哩吸收达到最大化。注射针剂几乎在注射完毕时即可达血药峰浓度,且除首日双倍剂量外每 日仅需给药1次,适用于不能耐受口服剂型的患者。13治疗药物监测(TDM)在深部真菌病的预防治疗中，基础疾病、合并用药、饮食情况、诊疗措施等 多种因素都会对抗真菌药物的吸收、分布、代谢和清除产生影响JDM既 是保证治疗充分的重要手段，又是避免过度药物暴露、减少药物相关不良反 应的

3、重要措施。专家建议：有条件的医疗机构应积极开展泊沙康哩的TDM,监测指标为泊 沙康哩血药谷浓度。首次泊沙康0血药谷浓度监测的采血时间建议为用药 后第5天。用于预防IFD时，泊沙康哩的血药谷浓度应维持在0.7mg/L以 上；用于治疗IFD时泊沙康瞠的血药谷浓度应维持在1.0-1.25mg/L以 上。1 4药物间相互作用泊沙康瞠的主要药物相互作用结果及应对措施见表2。1 5安全性及耐受性 泊沙康哩口服混悬液常见不良反应为恶心、头痛、呕吐、腹痛、皮疹等, 症状较轻微，大多数情况下不需要停药，长期治疗*6个月）时QT间期延长、 肝酶升高等不良反应的发生率仍然保持在较低水平。泊沙康哩缓释片剂常见不良反应

4、同样为胃肠道不良反应，目前尚未发现 药物浓度升高增加不良反应发生率的证据。泊沙康呼静脉针剂使用中可能 出现注射部位反应，如血栓性静脉炎，多次给药应通过中央静脉导管给药。专家建议：对于服用口服混悬液后出现消化道不良反应的患者，应对血药 浓度和突破性真菌感染进行监测。对于有肝脏基础疾病患者，在使用泊沙康 瞠期间应监测肝酶水平。对于基础心电图有QT间期延长或接受泊沙康哩 治疗期间同时使用其他可导致QT间期延长的药物时,应加强心电图监测。1 6抗菌谱/抗真菌活性泊沙康哩抗菌谱既包含常见的念珠菌、隐球菌和曲霉，也包含毛霉、球抱子 菌、镰刀菌、多育赛多抱子菌等罕见真菌。与棘白菌素和其他三哩类药物 相比，泊

5、沙康瞠抗菌谱更广；抗菌活性较强（表3）。泊沙康呼目前是除两性霉素B及其脂质制剂之外唯一具有抗毛霉活性 的抗真菌药物。泊沙康哩对念珠菌一直保持舂较高的敏感率，对多数非白念珠菌也具有 较好抗菌活性。2临床应用21在IFD预防中的临床应用2 1 1预防血液肿瘤化疗后IFD2111血液肿瘤患者预防IFD的必要性 血液系统疾病患者本身多存在 白细胞质量及数目的异常，当接受化疗，尤其是高强度化疗后,自身免疫功能 进一步降低极易发生IFD。2112泊沙康哩预防血液肿瘤患者继发IFD的临床硏究结果2113说明书及相关指南对泊沙康瞠的推荐对AM L/M DS（中性粒细胞减少）患者,泊沙康哩是国内外权威指南高级别

6、 推荐的抗真菌预防药物（表4）具中明确指出急性白血痢包括MDS）初次 诱导或挽救化疗患者、预期粒细胞缺乏持续10d、伴有严重粒细胞缺乏 等高危因素的患者应进行预防治疗，药物首选泊沙康瞠，其次为氟康哩、伊 曲康哩及伏立康瞠等，疗程覆盖整个粒细胞缺乏阶段。专家建议：现有硏究结果表明,预防性抗真菌治疗可以降低血液肿瘤化疗 后粒细胞缺乏继发IFD的风险，可以获益的人群包括：接受初次诱导化疗 或挽救性化疗的急性白血病（包括MDS）患者、既往有IFD病史需接受化疗 的恶性血液病患者、预计化疗后粒细胞缺乏（ANC 10d的恶性血液病患者、化疗后粒细胞缺乏（外周血ANC7d的恶性血液病患者等。本共识建议：（1

7、）泊沙康哩可以做为预防恶性血液病（包括M DS）化疗后粒细胞缺乏（外周 血ANC0.5x109/L）o21 2预防HSCT患者发生IFD2121 HSCT患者预防IFD的必要性 国外的临床硏究结果显示，异基 因造血干细胞移植lo-HSCT）后罹患IFD的危险因素包括急性白血病、 脐带血移植、伴移植抗宿主病（GVHD）、巨细胞病毒感染、预期粒细胞缺乏14d、铁负荷过量等。2122泊沙康哩预防HSCT患者继发IFD的临床硏究结果212 3相关指南对泊沙康哩的推荐 国内外权威指南一致明确推荐(表 5),allo-HSCT及伴GVHD等高危因素的患者应进行预防治疗，且药物首选 泊沙康瞠，其次为米卡芬净

8、、氟康哩、伊曲康哩等。疗程应自预处理开始, 般至少覆盖移植后3个月。合并急性或慢性GVHD接受免疫抑制药物治疗的患者则疗程 应延长至GVHD临床症状控制，免疫抑制剂基本减停为止。专家建议：allo-HSCT是发生IFD的高危因素，接受allo-HSCT的恶性 血液病患者无论是在预处理后的粒细胞缺乏期还是在使用免疫抑制剂治 疗移植后GVHD期间都容易发生IFD,对此类患者进行预防性抗真菌治疗 是十分必要的。现有的相关循证医学证据支持将泊沙康醴做为allo-HSCT 预防性抗真菌治疗的首选药物。预防应从预处理开始,疗程覆盖整个粒细胞 缺乏期,HSCT治疗患者一般至少覆盖移植后3个月，伴GVHD的患

9、者预防 应持续至GVHD消失或免疫抑制剂停用。21 3预防重型再生障碍性贫血(SAA)发生IFDSAA患者持续、严重的中性粒细胞减少的典型特征是发生致命性感染的最 主要原因，其感染发生率高，相关病死率也高，因此必须进行感染预防。常规 应用覆盖曲霉菌的药物进行抗真菌预防。此外,SAA患者如果接受免疫抑 制治疗还会进一步增加真菌感染的风险和死亡风险。专家建议：SAA伴有严重粒细胞缺乏、接受抗ATG/ALG治疗、 allo-HSCT患者IFD发生风险高，应进行抗真菌预防治疗。此类患者进行预 防性抗真菌治疗时应选择具有抗霉菌活性的药物，泊沙康呼可作为首选药 物之一。对于合并粒细胞缺乏的患者，预防性抗真

10、菌治疗应持续至 ANC0.5x109/L为止。对于接受allo-HSCT患者，抗真菌预防从预处理 开始，直至粒细胞缺乏恢复。对于接受ATG/ALG治疗的SAA患者，应于 开始应用ATG/ALG前1 7d开始，持续用药至ATG/ALG治疗后或 ANC0.5x109/Lo2 1 4预防实体器官移植(SOT)患者继发IFDSOT术后继发IFD的风险与移植器官的种类、GVHD的严重程度、抗排异 治疗的强度、移植后是否再次手术、术前是否存在真菌定植、术后是否继 发巨细胞病毒感染等有关。SOT患者一旦发生IFD,不仅影响移植器官功能 还会危及患者生命，因此应采取合理措施积极预防IFD。专家建议：目前泊沙康

11、呼用于预防SOT患者IFD的临床硏究开展 尚少，尤其缺乏多中心RCT临床数据，但在现有的小样本病例报道中显示出 了较好的临床效果因此，可以作为SOT患者预防IFD的备选抗真菌药物, 用于常规抗真菌药物不适用或不能耐受、但确实需要进行预防性抗真菌治 疗的SOT患者（尤其是肺移植患者或心肺联合移植患者）。21 5 IFD预防治疗的药物经济学22在IFD治疗中的临床应用2 2 1泊沙康呼在念珠菌病治疗中的应用 口咽念珠菌病是人类免疫缺 陷病毒感染者的常见并发症，治疗口咽念珠菌病（包括氟康瞠和/或伊曲康 瞠难治性口咽念珠菌病）是泊沙康瞠的重要适应证之一。专家建议：治疗口咽念珠菌病是泊沙康瞠的重要适应证

12、之一,对于氟康瞠 或伊曲康哩等治疗失败的难治性口咽念珠菌病，泊沙康哩可作为首选治疗 药物。222泊沙康哩在曲霉病治疗中的应用2221侵袭性曲霉病专家建议：现有临床硏究数据尚不支持将泊沙康瞠口服制剂作为治 疗侵袭性曲霉病的一线药物，但是，对于病情稳定的非重症感染患者，泊沙康 瞠可作为备选治疗药物或标准一线治疗方案治疗失败（包括临床疗效不佳 或不能耐受）后的挽救性治疗药物。2222慢性肺曲霉病专家建议：硏究结果显示泊沙康哩治疗CPA的临床疗效与伏立康呼、伊 曲康哩等CPA 线治疗方案相似，在其他哩类药物治疗失败或不能耐受的 CPA患者中，泊沙康呼具有一定良好疗效。建议在CPA的初始治疗时将泊 沙康

13、哩作为备选方案。对于伏立康呼或伊曲康哩治疗失败或不能耐受的 CPA患者，泊沙康瞠可以作为挽救性治疗药物之一。223泊沙康哩在毛霉病治疗中的应用专家建议：对于存在毛霉感染流行环境暴露的粒细胞缺乏患者或 GVH D患者，建议将泊沙康哩作为预防性抗真菌治疗的首选药物。在毛霉病 的初始治疗中，建议泊沙康瞠作为两性霉素B类抗真菌药物的备选，用于病 情稳定的非危重患者或不能使用两性霉素B类抗真菌药物的患者。在毛霉 病的挽救性治疗中（包括难治性病例及不能耐受病例）汨沙康哩可作为替换 两性霉素B类抗真菌药物的首选药物。224泊沙康呼治疗其他少见IFD的临床硏究专家建议：有小样本的回顾性病例研究或个案报道显示泊

14、沙康哩治 疗球抱子菌病、镰刀菌病、尖端赛多抱子菌病等少见IFD也可能获得较好 疗效,但仍需高质量的临床硏究对其疗效进行准确评价。对于标准方案治疗 失败的上述少见IFD,泊沙康哩可以作为挽救性治疗的药物选择之一。22 5泊沙康呼在IFD治疗的药物经济学3特殊人群使用31泊沙康哩在青少年/儿童患者中的应用专家建议：泊沙康呼用于预防和治疗n 13岁的青少年患者IFD是有效和 安全的，在儿童和青少年中其PK和临床疗效与成年患者相似。虽泊沙康呼 目前暂未获批13岁人群预防治疗适应证，但在预期氟康哩、伊曲康哩预 防效果欠佳或不耐受情 况下仍可考虑使用。泊沙康瞠口服混悬液 12mg kg-d-1,分3次口服

15、方案在大部分儿童患者中预防疗效显著且安 全性良好。32泊沙康哩在老年人中的应用老年人服用同等剂量泊沙康瞠药物浓度较高。硏究显示老年患者在使用泊沙康哩时无需调整剂量，但应该密切监测肝功能。33泊沙康呼在肥胖患者中的应用目前，不建议在肥胖人群中对泊沙康哩剂量进行调整，但在肥胖人群中（体 质量指数二35kg/m2）应适当延长泊沙康瞠与雷诺嗪、鲁拉西酮等通过细胞 色素P450-3A酶代谢药物的使用间期。34泊沙康呼在肝功能不全患者中的应用肝功能不全对泊沙康哩PK无显著影响。因此,肝功能不全患者服用泊沙康 瞠无需进行剂量调整。35泊沙康哩在肾功能不全患者中的应用肾功能不全并不影响泊沙康哩治疗IFD的疗效和耐受性。36泊沙康呼在重症患者中的应用泊沙康瞠在ICU患者中的使用需要密切监测和更多探索。泊沙康哩作为第二代三呼类抗真菌药物,2005年国外首次上市以来十 几年的临床实践证明，其在血液恶性肿瘤化疗粒细胞缺乏患者及伴GVHD 的HSCT患者中预防IFD效果和获益显著优于其他常用抗真菌药物;同时 在侵袭性曲霉病、CPA、毛霉病及球抱子菌病等较罕见真菌感染的挽救及 线治疗中也展现出明显的优势，较同类药物更具药物经济学价值，为临床 真菌感染防治提供了更多选择。