新生儿常规.docx

1、新生儿常规新生儿科常规第一节新生儿医学名词围产儿（Perinatal infant） 在围产期时限范围内的胎儿与新生儿统称为围产儿，目前我国的标准是孕满28周到生后一周内。新生儿（Newborn infant）自胎龄满28周出生到生后28天内的婴儿均称为新生儿。7天以内的称早期新生儿，7天以后者为晚期新生儿。足月儿（Term infant）孕满37周而不足42周的新生儿。早产儿（Preterm infant）孕满42周及其以上的新生儿。低出生体重儿（Low birth weight infant，LBWI）凡孕28周及其以后出生，出生体重不足2500克的新生儿。极低出生体重儿（Very low

2、 birth weight infant jp.fant，VLBWI）指出生体重不足1500克的新生儿。超低出生体重儿（Extreme low birth weight infant，ELBWI）支出数据体重不总1000克的新生儿。巨大儿（Macrosomia）指出生体重大于4000克的新生儿。小于胎龄儿（Small for gestational age，AGA）指出生体重在该胎龄体重第1090百分位数之间者。大于胎龄儿（Large for gestational age，LGA）指出生体重在相同胎龄平均体重的第90百分位数以上的婴儿。足月小样儿（Term SGA）指胎龄孕足月，但出生体重不

3、足2500克者。第二节高危儿的识别与监测识别高危程度，充分估计胎儿或新生儿可能出现的问题非常必要。一、致高危儿的有关因素（一）产妇情况1、母亲年龄35岁或18岁和胎龄4000克。5、孕周42周。6、呼吸暂停。对存在以上高危因素的胎婴儿，应认识其危险性，充分估计其合并症，并予以相应的监护。二、孕过期儿（一）这类婴儿身长和头围是正常的，但体重减轻。这种婴儿在42周前一直健康，42周后由于胎盘功能不良，小儿的营养才逐渐被消耗。可分三期第一期1、皮肤干燥、裂纹、脱屑或脱皮，疏松，皱折。2、营养不良现象，皮下组织减少，皮肤相对过多。3、婴儿睁眼，表现机敏。第二期1、有第一期的全部表现。2、胎粪污染。3、

4、有些病例有分娩窒息。第三期1、有第一、二期全部表现。2、脐带和指甲被胎粪污染。3、很多胎儿死亡在分娩过程中和新生儿早期死亡。（二）过期儿的胎盘 重量低，直接影响了胎儿死亡率。（三）过期儿的危险性1、新生儿死亡率随着过期天数而增加。2、过期儿常见合并症1心肺功能障碍2低血糖3红细胞增多症三、低出生体重儿成熟度的检查（一）外观（见表1）表1 早产儿与小样儿外观鉴别表项目 早产儿 足月小样儿体重 适合胎龄儿 小于胎龄儿体格比例 头为身长的3/8，身长中点 头为身长的1/4，身长中点在脐部 在脐部上方 或近脐部，接近正常足月儿皮肤 鲜红薄嫩，水肿发亮，面额部 常有胎粪污染，皮下脂肪少，弹力差， 可有皱

5、纹，皮下脂肪少 干皱如牛皮纸样，脱屑，脱脂少毳毛 有，多在肩背部 消失头发 纤细，发茸，棉花样 较丰满耳廓 较薄，软骨发育欠佳 软骨发育，富有弹性乳房 乳头平坦，无乳晕及乳腺 可见乳腺结节指甲 甲床形成不良 甲床已形成，常被胎粪污染生殖器 女：大阴唇不能覆盖小阴唇。 女：大阴唇发育较好 男：阴囊着色浅，无皱折， 男：阴囊着色深，有皱折、睾丸 睾丸下降不全。 已下降。精神状态 不太活泼，哭声细小，吸吮力弱， 较机警状态、活泼、哭声较大。 四肢活动少。 吸吮力强，神经系统检查达到 胎龄标准。常见并发症 RDS，出血倾向，呼吸暂停， 新生儿窒息，宫内感染，免疫缺陷，低血糖，低血钙，感染性疾患。 便吸

6、入性肺炎，低血糖，多血脂症， 可有先天性畸形。 (二)新生儿肌张力检查法1.胭窝角婴儿仰卧位，抬腿至胸膝位，并用手掌握膝关节，用右手食指在足后跟稍用力抬小腿，量胭窝角。2.围巾征婴儿仰卧，拉婴儿手向颈前绕过对侧肩上，同时用另一手扶肘关节尽量移向对侧。2.扶坐竖颈婴儿仰卧，徐徐将其扶到坐位，观察头与胸的位置关系。（三）胎龄评估法（见表2）表2 胎龄评估表 单位：分项目01234皮肤很薄，透明胶冻状薄而光滑光滑，中等厚度，表皮稍后，表皮皱裂翘起厚，羊皮纸样裂痕皱折指甲未达指尖达指尖超过指尖乳房难辨无乳可见乳晕淡平乳核直径7.5mm乳晕点状边缘无突起乳核直径7.5mm足底前半部红痕红痕前1/2明显纹

7、理无不明显皱痕前2/3皱痕前2/3注：四项得分+27=胎龄凡出生体重与胎龄不符者，应用此法评估。四、低出生体重儿的护理要点（一）保暖1.低出生体重儿入室后，不同季节根据不同胎龄和体重予以不同的环境温度。体重相同而胎龄不同，所要求的暖箱中的温度不同，胎龄大者可能要求环境温度低些，要与小儿体温相结合，来调节箱温。2.应把调节箱温、湿度和小儿体温三者密切结合，每班检查2-3次，作为重点交班内容之一，湿度器应每班加水，应熟悉低体重儿之高温和低温给婴儿带来的危害。3.晨间护理的温室应在2627，培育箱的婴儿，在箱内护理。4.操作注意保温。（二）喂养为了防止低血糖和坏死性小肠结肠炎的发生，应慎重对待喂养问

8、题。1.早产儿1无合并症者，体重1500克推迟喂奶时间，禁食期间静脉补液。1500克以上者于生后2小时喂糖水，23次后喂稀释奶。2有合并症者，根据医嘱推迟喂奶时间。3未喂奶期间，应酌情补液或口服糖水，以防低血糖发生。间隔23小时/次，具体实施按具体情况而定。2.足月小样儿羊水清凉，出生情况良好者，可于2小时开始喂糖水，2次后，开始喂奶。羊水胎便样或出生有窒息者，应延迟喂奶时间，禁食期间予以补液和营养补充。3.喂奶间隔时间和喂奶方式：35周和体重1500克Q2h胃管喂养。35周2000克Q23h奶头喂养，特殊情况例外，以人奶为首选。（三）护理1.详细记录大小便的情况和次数。2.如有呕吐者，应交班

9、说明呕吐物的性状，量和次数，同时记录大小便的性质、量和次数，每天测体重。3.腹泻者记录情况同上，并每天测体重，作为补液的依据。早产儿及足月小样儿应有特殊出入量记录。4.注意呼吸功能，心率、肤色和肌张力，早产儿易发生呼吸窘迫综合症，呼吸暂停，低血糖，缺氧缺血性脑病和感染。 足月小样儿易发生低血糖、红细胞增多症和脑病。应特别注意呼吸之频率、形式，有无呼吸困难，缺氧和肌张力底下等情况。五、低出生体重儿的呼吸管理（一）孕37周以下，呼吸尚好者，入室后予心肺监护，据血氧情况酌情给氧，观察呼吸情况，防止呼吸暂停。除给氧以外，为防止呼吸暂停，可经常干扰其睡眠、给予适当的轻刺激。 呼吸暂停频繁者，使用鼻塞CP

10、AP，氧浓度3040%，同时药物治疗，无效者克使用呼吸机辅助呼吸。参照呼吸暂停治疗。（二）孕35周以下，脐血蛋白总量小于5.1克或任何孕周期脐血蛋白总量8kpa(60mmHg)时禁用，一面高度CO；潴留及造成颅内出血。2脐静脉用药注意事项药物必须经由脐静脉进入，如由脐动脉进入，可造成新生儿下肢血管炎症，栓塞，甚至一侧下肢坏疽，高渗液影响更重。宜用等渗液体，不主张用2550%葡萄糖，因无氧代谢下1克分子葡萄糖仪产生2个ATP，造战大量乳酸，加重脑损伤。脐静脉缩药量不可太多，一般不超过2040ml，速度也要慢。注意保暖及预防感染、复苏后处理 保持呼吸道通畅，及时清理分泌物，青紫者可吸氧直到1呼吸平

11、稳，青紫消失。可用呼吸L分法（见表3）观察复苏后呼吸情况。1继续观察呼吸情况表3 新生儿呼吸评分表（改良silverman） 单位：分呼吸情况0分1分2分吸气时胸腹部动作呈反方向先上后下呈翘板状同时上下吸气时肋间肌动作极度下陷微下陷不下陷吸气时剑突部的动作极度下陷微下陷不下陷吸气时颏、口动作颏下垂、口张颏下垂、口闭颏、口不动吸气时呻吟不用听诊器可听到听诊器可听到无 复苏后没24小时评分一次，8分以上病情稳定，如评分渐渐升高，1248小时后可停止评分，如评分渐下降，则愈后不良，大多已有窒息并发症，需及时治疗。2检测各脏器功能神经系统功能监测新生儿觉醒度、主动肌张力、被动肌张力，神经反射，如有异常

12、，警惕缺氧缺血性脑病或颅内出血，为减少脑损伤，可用鲁米那1020mg/kg/日，第二天为58 mg/kg/日，分次使用，脑水肿可用脱水治疗。监测肾功能 尿量，1ml/kg/小时为尿少，20mg/d1为异常。 监测心功能 心率120次/分，重者100次/分，心律不齐、心衰为重症缺氧表现，应及时处理之。 监测胃肠功能 胃肠缺氧、缺血可造成功能紊乱，如腹胀，呕吐等，甚至发生坏死性小肠结肠炎。注意窒息儿的排便时间、次数及性状，待胃肠功能恢复再开始喂乳。3保证营养：重者以静脉补充。4保暖。5抗感染 须作预防性抗感染处理。（二）围产期肺炎（perinatal pneumonia） 即包括宫内胎儿及新生儿期

13、的肺炎。病原体多数为细菌，也可由病毒及支原体引起，可在宫内、产时吸入羊水、胎粪及病原体而感染，也可因吸入乳汁而引起。1.诊断要点呼吸促，呼吸困难表现如：青紫、三凹征，听诊呼吸音粗。一般感染表现如体温异常，低热或体温不升，高热不多见；精神差，吃奶不好或呛咳、呕吐，黄疸等。X片肺野内有局灶性、节段性或弥漫性阴影。白细胞总数正常或增加，杆状核增多，中性粒细胞增多。咽分泌物或血培养可了解病原菌。2.处理一般治疗如保暖、吸氧，营养支持等。抗菌素治疗：最好根据病原菌治疗。如病原菌不清可选用二种广谱抗菌素如青霉素10万单位/kg/日十马斯平30mg/kg/次。给药途径以静脉为首选。其它治疗如出现心衰，酸中毒

14、，高胆红霉素血症等合并症，做相应治疗。做好预防工作，如围产期保健及预防母亲感染；产时加强护理，预防胎儿感染；第一口呼吸前清理好呼吸道；搞好新生儿护理的消毒隔离，预防感染；预防新生儿乳汁吸入。（三）呼吸窘迫综合征（Respiratory distress syndrome，RDS） 生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，多见于早产儿及剖宫产儿，该病与胎龄有关。1.诊断要点早产儿（孕35周以下者），足月或不足月剖宫产儿，糖尿病母亲所生的婴儿或出生后有窒息史的早产儿，均应警惕发生RDS，应重点监护。脐血总蛋白在4.6g/dl以下者，应高度警惕发生RDS。胃液泡沫试验+者，发生率高。出生时正常

15、，而生后几小时或在12小时内出现进行性呼吸困难者。临床特点为青紫、吸气性呼吸困难伴呼气性呻吟，并进行性加重，三凹征明显，双肺呼吸音低下，可闻及细小湿罗音。病情的轻重及愈后与发病时间早晚，胎龄和及时治疗与否有关。发病越早，胎龄越小以及治疗在肺痿陷阶段时愈后不好。RDS发生在足月儿时病情较轻。X线特点初期两肺野浦边透明度降低，内为均匀的细小颗粒和网状阴影，小颗粒为肺泡的细小萎陷和肺不张；网状阴影代表过度充气的细支气管和肺泡，并且可见支气管充气征。晚期则萎陷的肺泡互相融合形成事变，x-线表现大片的透明度减低或呈毛玻璃样改变、而支气管充气影仍存在。血气改变PH Pa02 50-60mmHg、PaC02

16、、BE，出现混合性酸中毒。须与新生儿湿肺及羊水吸入综合症鉴别。2.处理 主要是呼吸管理。促进肺扩张，防止肺萎陷，提高Pa02，降低PaCo2。矫正酸中毒，抗感染和补充生理需要。 一般治疗1保暖，防止抢救台保持体温在36.5左右，以减少体内耗氧量，给足够的生理需要的液量及热卡。2抗菌素治疗，预防及控制感染。 呼吸管理1治疗性 CPAP 为提高肺功能性残气量，防止肺泡萎陷，早期可用鼻塞PFEP 4-5CmH20。2呼吸机辅助呼吸 指征PaCO260mmHg 呼吸次数持续70次/分，伴呼吸困难。反复发作的呼吸暂停。3使用呼吸机前的注意事项肺病变是出于何种阶段（不张还是肺萎陷）。胸片显示为期，显示预后

17、不良。4根据体重和血气结果按以下参数调试呼吸机 Fio260-80% Flow量6-8L/分 I/E=1:1-1.5RR 40-60次/分钟 PIP 15-25CmH2O（注意25ccmH2O易发生气漏）PEEP 4-6cmH2O如果要提高PaO2，可以提高Fio2、PIP、RR、PEEP、I/E。如果要降低PCO2和升高PH，则可提高PIP、RR和延长呼气时间，降低PEEP。5使用呼吸机过程中，病情骤然恶化时应怀疑气管插管阻塞或移位。人工呼吸器故障。气胸或其它气漏。持续肺动脉高压。6人工呼吸器的移除病情改善后应考虑逐渐解除人工呼吸器。其步骤降低PIP，每次降低2cmH2O降低FiO2，每次降

18、低5%，直到40%。降低PIP到20 cmH2O时，同时降低PEEP，至23cmH2O。FIO2到40%时，可降RR，每次下降2-4次/分，最后达到RR10次/分，以诱发自主呼吸。在SIMV情况良好，自主呼吸40次/分，可酌情解除呼吸机。7肺表面活性物质（PS） 预防用药32W最好在产房或手术室给药，经气管插管100-200mg/kg。治疗用药经气管插管100-200mg/kg。 纠酸问题 呼吸性酸中毒，主要靠使用人工呼吸器加强通气来解决，代谢性酸中毒时，可用碳酸氢钠。 所用碳酸氢钠量=5%碳酸氢钠1-3毫当量/kg/次静脉点滴或2-3ml/kg/次，稀释成等张液静脉点滴。 碳酸氢钠计算公式

19、碱缺失量体重（公斤）0.3=所需碳酸氢钠的mEq数。先给1/2，应在30分钟滴完。 喂养与体液疗法1呼吸困难的前几天以禁食为宜。2对液体需要可按60ml/kg/日为宜，第2天酌情开始给静脉营养（见静脉营养）3第3-4天时如呼吸困难稍缓解或在人工呼吸机情况下可酌情置胃管喂养。4红细胞压积60次/分），轻度三凹征和紫绀（唇粘膜、甲床）。重者呼困难，青紫，双肺干、湿罗音，三凹征，甚至抽搐和神经系统反射消失；有肺气肿或气胸时：胸廓隆起，双侧不对称，患侧叩之有过清音，X线帮助确诊。 血气 PH下降，氧分压低，二氧化碳增高等混合性酸中毒。 X线特征 部分肺不张，斑片状炎症阴影，代偿性肺气肿或气胸，纵隔气肿

20、，胸膜反应等。2.治疗原则 新生儿有活力是指生后有强有力的呼吸，肌张力正常，心率大于100次/分。胎粪污染小儿是否气管插管根据有无活力来决定，不取决于羊水污染的程度。若有活力则不插管，若无活力一三项之一不好即给予插管清理呼吸道。 分娩时对有羊水重度污染者，必须在首次吸气前把口鼻内粘液挤、吸出，无活力时气管插管吸引。 在以后护理中，应改变体位及定时吸引口腔内分泌物。 抗菌素：胎便易引起细菌感染，可用广谱抗菌素。 保暖，纠酸，超雾吸入（沐舒坦，地塞米松和抗菌素）。 纠正低氧血症：头罩给氧，必要时可用呼吸机辅助呼吸。 注意纠酸和预防持续肺动脉高压发生。 一旦发生右-左分流时，按肺动脉高压治疗。（六）

21、呼吸衰竭 呼吸衰竭是呼吸中枢和/或呼吸器官原发或继发的病变，引起通气和或换气功能障碍，使呼吸系统输入氧及排出二氧化碳的功能不能满足人体的需要的外呼吸功能障碍。1.常见发病原因 气道梗阻 鼻后孔闭锁、鼻咽肿块。 肺部疾病 肺透明膜病、肺炎、肺不张、肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良。 肺受压 气胸、膈疝、脓胸。 心脏疾病 先心病、心肌炎。 神经系统及肌肉疾病窒息、反复呼吸暂停、颅内出血、重症肌无力、药物中毒致呼吸抑制。2.呼衰时血液气体变化对机体的影响 神经系统 对神经系统影响的病理基础是脑水肿，严重时可导致精神和意识的改变，甚至抽搐，称肺性脑病。 循环系统 可伴发心力衰竭，其机理是肺动脉高压及心

22、肌受损。 泌尿系统 可出现蛋白尿，红、白细胞和管型，重者可致急性肾衰，其原因为缺氧及高碳酸血症反射引起肾血管收缩，使肾血流减少，肾脏结构常无改变。 消化系统 可引起消化道出血，其机理是缺氧使胃壁血管收缩：co2潴留增强胃壁细胞碳酸酐酶活性，使胃酸分泌过多；合并DIC、休克致胃黏膜糜烂、坏死、出血。 酸碱失衡及电解质紊乱 可引起呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。代谢时K1增高、CT降低、IICO2增加。由于缺氧时糖无氧酵解加强，使血内乳酸增多。3.分类及诊断指标 临床指标1呼吸困难在安静时呼吸频率持续超过60次/分，或呼吸低于30次/分，出现呼吸节律改变甚至呼吸暂停，三凹征明显，伴有呻吟。2青紫除外周围性及其他原