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1、感觉阈值检测仪的临床依据原文件感觉阈值测定仪 VPT-I 临床依据糖尿病周围神经病变（ DPN）是糖尿病常见并发症，是糖尿病足溃疡发生的主要危险因素之一，从病理生理角度，糖尿病对神经系统的损害最早是从有髓和无髓小神经纤维开始，引起相应疼痛和温度觉减退，并有交感神经障碍引起的局部充血，随后髓大神经纤维受到损伤，从而引起震动感觉减退。感觉阈值定量检查仪（ VPT）是一种简单、无创性神经功能检测仪器，是对糖尿病深感觉的神经定量检查，目前在国际上已得到广泛地认可，并应用于糖尿病周围神经病变（ DPN）的临床诊断中 , 它能较稳定地评价 DPN的程度，并预测糖尿病足发生的危险性。感觉阈值测定仪为糖尿病周

2、围神经病变（ DPN）的诊断和预测糖尿病足风险提供一种良好手段，具有广泛的临床应用价值。基于感觉阈值测定（ VPT，Vibration Perception Threshold ）被国际公认为在学术上作为评价糖尿病神经病变的一种标准。我公司对该设备项目进行了研发和生产。国际参考值：预测糖尿病足溃疡风险的国际标准为（检测位置：大脚趾基部）：l 15V 低风险2.16-25V 中度风险3. 25V 高风险4. 阈值参照表是对一般的成年年轻人，小孩及青少年趋向低一些，而年长者读数趋向高一些，尤其对远端的末梢且 50 岁以上的人。震动感觉阈值糖尿病周围神经功能的重要评估指标大多数足溃疡的发生与 DPN

3、密切相关。 此外， 糖尿病引起的步态异常、 局部压力改变和摩擦导致的足部皮肤和皮下结构损伤能共同作用产生足溃疡。 最近有数据显示糖尿病患者足溃疡的年发病率略高于 2%；而 DPN患者足溃疡的年发病率则为 7.2%，是普通糖尿病患者的 3 倍多。众所周知，足溃疡糖尿病患者的死亡率约是无溃疡糖尿病患者的两倍， DPN相关的足部并发症还会产生巨大的社会经济负担。约 50%的糖尿病足病住院是因为足溃疡，在美国，单个溃疡确诊后连续 2 年的门诊和住院治疗费用约为 28000 美圆。糖尿病患者的下肢截肢率是非糖尿病患者的 15倍，随访显示 50%的截肢患者其对侧下肢最终也将被截肢。截肢相关的费用将高达 3

4、0000-33500 美圆。糖尿病足的综合治疗费用相当于糖尿病其他方面诊治费用的总和。早期筛查 DPN对于确定高风险人群、 降低足溃疡和截肢的发生率显得尤为重要。 为了更好的应对足病相关的风险，相应的措施应该含盖患者教育、局部和全身的干预，后期预防性药物等。在神经病变的起始，神经轴突发生萎缩退化之前，这些措施就应该尽早采用。虽然 DPN的早期筛查在并发症防治防治方面意义重大，但是我们发现在临床工作中， DPN的早期筛查并没有得到良好的应用。 原因之一是许多医生并不十分了解 DPN的常用无创筛查方法；另外，由于 50%的 DPN患者可以不表现出明显的临床症状，这导致神经功能检查结果与感觉症状之间

5、缺乏良好的相关性。DPN早期筛查不充分可引起严重的后果， 主要是直接导致干预措施的拖延。 研究显示及早的干预措施将有可能使患者的溃疡发生率降低 60%、截肢发生率降低 85%。最近的一项研究还显示： 在 DPN的最早期阶段， 大神经纤维和小神经纤维可以发生异常改变，但这种改变可以在亚临床水平，并不足以引起明显的神经症状。震动感觉阈值（ Vibration Perception Threshold, VPT）是定量感觉检查（ QST）的一种重要方法，它通过相关的仪器为临床提供一种快捷、经济和准确的 DPN早期筛查方法，能及早发现严重并发症的高风险人群。QST和 VPT检查：DPN发病隐匿，早期症

6、状并不明显，到后期才会出现明显的临床表现。保护性感觉的缺失是患者发生严重足病或 DPN相关并发症的高危因素和重要信号。疾病早期评估感觉缺失通常采用 QST方法。它利用各种仪器产生特定的感觉刺激，并以特定的刺激强度，为感觉功能（即：轻触觉、压觉、震动觉、冷热觉、疼痛觉）评价和轴突病理变化提供一种无创的定量检测方法。糖尿病震动感觉受损最早由 Williamson 在 1905 年观察到，随后大量的研究证实它与糖尿病的早期神经病变密切相关。因此 VPT检查也被常规应用于评价糖尿病患者的神经损伤程度上， VPT值的增加也被报道为周围神经损伤的最早的临床改变指标。VPT 的定义是当震动刺激能被患者明确感

7、知时，其所对应的震动刺激的最小伏特（ Voltage ）值。它是一种重要的 QST检查方法，它评估的是由皮肤震动刺激引起的本体感觉通路的传导信息。与触觉和温度觉一样，震动感觉反映的是基于离散分布神经纤维的特定神经解剖学通路情况。它的神经选择性体现在有髓 A 和 A 大感觉纤维。VPT测量方法临床上有许多仪器和工具可以用来测量震动感觉，电子类仪器包括 Neurothesiometer, Vibrameter,Vibratron, Sensiometer, Maxibibrometer 等；其他工具包括标准 128Hz 音叉和刻度音叉。检查时通常取大脚趾末端检查三次求其平均值。根据具体设备， VP

8、T可以设定临界值，以判断长期并发症风险的高低。基于电子类仪器的 VPT检查，如果任意一足的 VPT25V，提示其发生神经性溃疡为高风险； 如果 VPT在 16-24V之间，提示中度风险；如果 VPT15V，则为低风险。神经病变发展到后期，大、小神经纤维都将受累， VPT检查结果也将会随着年龄和病程的增长而增加。糖尿病神经病变理想的筛查仪器应该具有良好的敏感性和特异性， 同时还要有很强的预后评估功能。 文献报道 VPT检查在预测糖尿病神经病变和相关并发症方面的敏感性为 77.3%-100%；特异性为 72.8%-81.0% 。应该指出，不同的设计方案和检查方法，使临床试验之间的比较存在一定难度。

9、 VPT检查结果升高是足溃疡发生的独立危险因素，有报道显示其预测价值要高于 SWF尼龙单丝检查。在一些糖尿病神经病变的高发地区进行的研究显示： 与各种 DPN筛查方法比较， 足趾远端的 VPT检查对溃疡发生的预测价值是最好的；其敏感性也是最高的。更重要的是，足趾远端的 VPT检查可以帮助在 DPN出现明显症状之前进行早期诊断。如何选择合适的震动感觉测量仪器， 一定程度受限于市场产品、 神经检查医生的数量及检查频率。 电子类的VPT检查设备由于其操作简便且能定量评估，通常被认为是标准的 VPT检查方法，被推荐在大样本社区筛查和门诊检查中常规使用。但有些产品价格太贵会影响其普及程度。标准的 128

10、Hz 音叉虽然也一直被广泛应用， 但它只能简单的评估震动感觉的有或无， 使其检查效力远不如能提供振幅阈值的检查设备。越来越多的证据支持使用一种有刻度的 128Hz 音叉进行临床常规筛查工作。刻度音叉在震动过程中，基于振幅强弱能在音叉两个支端产生刻度读数，读数从 0-8 。当检测数值 4/8 时，提示高风险。研究显示刻度音叉通过对正常人群的试验可以确定一个阈值，用以区分病变和非病变人群。其结果与电子仪器类的 VPT检查也有一定的可比性。刻度音叉的优点在于其携带方便、患者易于接受。但是，需要重点注意其震动产生的一致性，任何操作的不一致均可能引起方法学的误差。单纯的震动感觉检查可能并不能发现全部早期

11、周围神经病变。 Kastenbauer 在其研究中发现有 25%的正常震动感觉患者存在膝腱反射的缺失。最近一项前瞻性研究，对基础 DPN患者进行 8.7 年的随访，发现有病人温度觉阈值趋于恶化，而震动感觉阈值却相对变化不大。因此在 DPN临床筛查中，推荐使用多种感觉检查，而非单一检查。这一策略在近期 2005 年的周围神经病变国际筛查指南中已有表述。VPT对于评估足溃疡发生风险的意义过去 20 年中，有一系列重要的前瞻性临床试验研究了震动感觉与下肢并发症风险之间的关系。这些试验的结果为我们提供了许多有用的信息，结果显示在糖尿病患者进行相关风险控制及治疗目标设定时， VPT有着无可替代的应用价值

12、（见表一列举的临床试验结果）。例如：Young 等利用 VPT检查仪对 469 名患者进行了一项前瞻性研究， 按照 VPT的检查结果将患者分成三组，即双脚 VPT25V。研究发现 VPT25V的患者其发生足溃疡的风险是VPT25V能使足溃疡的发生风险增加 7 倍，去除年龄、性别和病程影响后，结果依然如此。在一项针对 1035 例 1、2 型糖尿病患者的多中心临床试验中， Abbott 等利用 VPT检查仪检测双侧大脚趾的VPT数值，试验证实： VPT升高是 DPN患者发生足溃疡的独立预测因子。对于 VPT25V的神经病变患者， VPT每增加5V，其足溃疡的发生风险将增加 28%。利用多元线型回

13、归分析，考虑年龄、 Michigan DPN 记分、膝反射消失等相关因素，基础状态VPT数值每增加一个单位，足溃疡发生的风险将增加 5.6%。VPT 作为溃疡的独立风险因子的价值在 Pham等的前瞻性研究中也得到证实。该研究在 3 个大型的糖尿病中心对 248 例患者进行了 VPT检查、足底压力检查、关节活动度检查、 SWF单丝检查、神经症状记分（ NSS）和神经失能记分（ NDS）。各种检查方法的比较中发现 NDS是足溃疡的敏感预测因子，进一步多因素分析则显示 VPT 25V、单丝感觉缺失和足底压力增高才是足溃疡发生的真正独立危险因子。利用数学模型分析方法， VPT检查还可以作为一个评价 D

14、PN患者健康经济负担的重要工具。 Shearer 等利用Monte Carlo 仿真模型对 10000 例设计患者的震动感觉与疾病预后、花费、并发症等的关系进行了研究。结果提示VPT值升高的患者其有质量的生活年限将减少 18%，寿命将比正常 VPT的患者减少 2 个月。 VPT升高的患者不仅在足溃疡和截肢方面的花费是正常 VPT患者的 5 倍，而且由于 DPN相关的慢性并发症引起的随后 10 年的医疗花费总和也将高得惊人。因此，临床中如何准确、有效的发现震动感觉减退的患者，并及时给予相应的干预和治疗措施，对于改善患者生活质量和减轻经济负担都有重要意义。DPN的药物治疗对于 DPN的治疗和预防，

15、 目前还没有一种药物能比良好控制血糖更为有效， 但一些尝试性努力仍给 DPN的治疗未来带来了曙光。蛋白激酶C（PKC）活性升高是糖尿病微血管并发症的发病原因之一，它能使局部血流减少，影响神经内皮的氧化。 动物实验提示单独或联合使用 PKC- 抑制剂可以缓解糖尿病引起的痛觉过敏， 也能使感觉和运动神经传导速度损伤得到改善。另外，一项安慰剂对照的 II 期临床试验也证明 PKC- 抑制剂同样可以改善 DPN相关的神经损伤记分（ NIS）和神经症状记分（ NSS），其中尤其明显的是下肢腱反射的改善和患者对震动感觉的恢复。动物实验结果显示醛糖还原酶抑制剂 （ ARIs）对改善动物周围神经病变有一定效果

16、， 但这类药物对人体的有效性还没有完全被证实。类似的药物还包括 P- 硫辛酸和维生素 E，硫辛酸在德国已被成功的应用于治疗急性疼痛性糖尿病神经病变；维生素 E 则被证明可以改善正中神经和胫神经的运动神经元传导速度。研究表明：氧化应激在糖尿病微血管并发症的发生机理中发挥一定作用， 其可能的途径是通过促进产生活性氧簇 （ROS）或阻碍对 ROS的消除，这一观点还需更多的研究来证实。 其他一些可以促进神经滋养血管血流的潜在治疗药物有 : 前列环素 Beraprost 、改+善 Na -K+-ATP 酶活性的磷酸二酯酶药物西洛他唑。总结：糖尿病神经病变是患者发生致残、 致死的重要发展过程。 早期预测和

17、发现足溃疡、 截肢和 DPN其他并发症的风险因素能有效防止临床不良后果的产生，减少相关的医疗花费。理想的糖尿病神经病变筛查工具应该能在短时间内为临床提供准确而客观的结果。 检查时间不能过长， 结果要可靠，而且应具有良好的敏感性、特异性及预后预测能力。虽然神经传导检查和组织活检可以帮助我们发现 DPN的一些早期改变， 但是用这些方法来进行常规筛查却很不实际。最近，有人应用角膜共聚焦显微镜和一些血浆标志物来评估 DPN，使 DPN在发展过程中被早期发现更为容易。使用这些新方法，并结合针对病因的治疗手段可以最终延缓或预防神经病变的发展。最后，目前大量而有力的证据显示：应用音叉、电子仪器等进行的临床

18、VPT检查是一种有效的年度并发症筛查方法，能帮助确定风险人群，使患者得到及时的足部治疗和护理，患者教育也能得到及时开展。表一： VPT用于糖尿病患者 DPN及相关并发症预后评估的临床试验列表研究者设计 患者 指标参数 结果溃疡风险 病例对照86 例足溃疡 足溃疡风险 大脚趾 VPT值，VPT 25V, OR = 10.77Boulton et 49 例无溃疡史 LJM LJM, OR= 3.57al. (p 0.001)(1986)Maser et al. Cohort 100 例 神经病变临床表 VPT（音叉）； VPT: 无病变 = 0.56 0.16,(1989) 可能病变 = 0.64

19、 0.19,现与大脚趾震动 棉花触觉和温度感觉关系确诊病变 = 0.81 0.41(p 25V组为 19.8% (OR=7.99)随访 溃疡史 疡发生风险的有双足 VPT15V VPT15V 组为 2.9% (OR=1.21) (p 25V 溃疡复发仅限于 VPT25V组4 年随访发生 70 例足溃疡。Lavery et 病例对照76 例足溃疡患者 足溃疡风险因素 大脚趾 VPT值 单变量分析：截肢病史 (OR=40.5; p al. 149 例对照0.001) 和保护感觉缺失(OR=32.5; p (1998) 0.001) 是溃疡独立风险因素；多变量分析：保护感觉缺失 OR=15.2，截肢

20、病史 OR=10.0Frykberg et 251 例入选患者进 双侧足的 SWF 132 例 VPT 25 V，足溃疡 OR=11.7；190前瞻性 足溃疡风险al. 例 SWF 5.07 ，足溃疡 OR=9.6；96 例交叉研究 行纵向跟踪，分析 足底压力单丝两点检查(1998) DPN诊断 大脚趾 VPT检 Pmax6 6 kg/cm2 ，足溃疡 OR=3.9。足溃疡发生风险查。 p0.001多因素分析排除年龄、 性别和病程影响后结果依旧。死亡风险 前瞻性观794 例门诊患者 死亡预测大脚趾 VPT 随访 14 年， 201 例（ 23.5%）死亡，年Coppini et HbA1c 龄

21、修正后的震动感觉阈值 VPT是死亡最察，al. Cohort 重要的风险因素。 P0.001(2000)方法比较病例对照 108 例住院患者； 58足溃疡风险 脚趾 VPT及刻 对照组 VPT与年龄正相关， p0.001 ；Liniger et 糖尿病足溃疡组， 95%的刻度音叉值例糖尿病门诊患 度音叉检查al. 者； 26 例足病溃疡 4；糖尿病组和对照组的刻度音叉结(1990) 患者；214 例健康对 果分别是 4.0 1.8 versus 5.4 1.4照。 (p 0.001) ；VPT值与刻度音叉度数显著相关 r = 0.90, p 0.001 。Coppini et 病例对照 405

22、 例糖尿病门诊 确定足病风险 音叉 VPT 25 例（ 62%）发生足溃疡， 14 例（3.5%）al. 患者，按照 1:3 配 Michigen 神经 发生截肢。两组 VPT值分别为：有并发(1998) 对分有溃疡 / 截肢 症组 25.5 10.1V；无并发症组筛查或没有溃疡 / 截肢 12.5 5.7V， p = 0.02 。预后判断的敏两组。 感性和特异性为：VPT = 70%, 72%；其他临床检查 = 55%, 70%。Armstrong 病例对照 30 例年龄匹配的溃 足趾 VPT 敏感性和特异性 : SWF or VPT感觉筛查方法的et al. 疡患者， 和 85 例健 10

23、 点 SWF检查 25 V = 110%, 76.5%; SWF and VPT敏感性和特异性(1998) 神经症状NS1 25 V = 88.2%, 88.2%; NS1 and康对照。SWF = 96.7%, 85.9%; NS1 and VPT 25 V = 90.0%, 83.5%; NS1, SWF, VPT 25 V = 86.7%, 89.4%Pham et al. 248 例门诊患者 足溃疡风险常用NSS，NDS，VPT，73 例患者 (29%)，95 只脚 (19%) 发生溃前瞻性(2000) SWF，足底压力， 疡； NDS 5, VPT 25 V, SWF 10g多中心

24、筛查方法的敏感性和特异性。 关节活动 及足底压力 6 kg/cm2 是显著的溃疡风险因素(p0.001) ；其敏感性和特异性分别为：NDS: 92%, 43%；VPT: 86%,56%； SWF: 91%, 34%；足底压力 : 59%,69%。溃疡发生 多中心 6487 例 门诊患者周围神 NDS，膝反射， 神经病变发病率为 28.5%，20-29 岁发Young et al. 病率 5%；70-79 岁发病率 44.2%。10 年发病率率，年龄，病程 脚趾温度。36.8%。平均 VPT值 21.1 13.5V，与NDS值显著相关。Abbott et 1035 例，随访 52 累计足溃疡发生

25、率 7.2%。VPT每增加一前瞻性 每年评估足溃疡 基础和每年随al. 周。VPT 25 V 个单位，溃疡风险增加 5.6%；多中心 发生率 访足部检查，(1998) VPTCoppini et 985 例门诊 神经病变发生率 大脚趾 VPT值 78 例（ 19.9%）发生神经病变。神经病前瞻性al. 随访 12 变患者 VPT值明显高于无神经病变患者风险因素(2001) （基线10.4 0.6V vs 9.4 0.8V；终年访 12.6 0.45V vs 9.8 0.8V） 。98.4%的神经病变患者有 VPT异常。Kastenbauer 187 例 足溃疡发生率 基线 VPT：52 例升高

26、， 135 例正常。随前瞻性 基线足检查及et al. 随访 3.6 访中 10 例基线 VPT升高患者发生 18 个风险因素 连续三年随访，(2001) 大脚趾 VPT 足溃疡，其中 6 例溃疡反复出现。 VPT年25V升高与严重神经并发症高度相关。异常。注：VPT，震动感觉阈值； DPN，糖尿病周围神经病变； LJM，关节活动受限； OR，风险概率； SW，F 尼龙单丝； Pmax6，足底压力 6 kg/ cm2；HbA1c，糖化血红蛋白； NS1，Texas 周围神经病变问卷 1 项以上神经症状阳性； NSS，神经症状记分； NDS，神经无能记糖尿病足的研究进展来源：广东医学杂志 更新时

27、间： 2007-4-25 文章录入： Admin糖尿病足的研究进展严励 王川中山大学附属第二医院内分泌科 ( 广州 510120)糖尿病足 (diabetic foot, DF) 是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是糖尿病常见慢性并发症之一，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命，其防治研究是当今糖尿病领域的热点之一。1DF 的流行病学特点主要有: 患病率高。 据报道， 美国每年有 3%的糖尿病患者发生足部溃疡， 成年人中 40%的足和下肢溃疡由糖尿病所致 1。我院调查了 19992000 年间 500 例糖尿病住院患者 , 下肢坏疽者 36 例，占同期住院患者的

28、 7 2%。危害性大。糖尿病患者下肢截肢率高，其危险性是非糖尿病患者的 1540 倍2，并且会造成沉重的经济负担。治疗难度大。由于多种因素导致了 DF的形成如神经病变、血管病变和感染等，并且其起病隐袭，往往不引起患者的注意，故一旦发生，治疗就非常困难，其中有 510的患者需要行截肢手术，一侧行截肢手术后，另一侧肢体在 5 年内有 50的可能性也要行截肢术 3。DF 危害虽大，但却是可预防的。有研究表明， DF截肢中有 50%是可以预防的，当然，当动脉阻塞至一定程度时， 截肢将不可避免， 但临床上通过加强对有危险因素的糖尿病足的预防性保护和针对性治疗， 至少可推迟截肢。 据国外研究发现， 仅对糖

29、尿病患者进行多学科的综合护理即可明显减少截肢率和缩短 DF患者1/3 的住院时间。2 引发 DF的危险因素引发 DF的危险因素主要有神经病变、 外周血管病变、 感染等。 了解这些危险因素有助于正确地诊断和治疗 DF。2 1 神经病变糖尿病神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症之一， 有 6070的糖尿病患者会发生该病变 4，病变部位以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，可导致感觉、运动、自主神经功能的受损。周围神经病变是导致 DF最重要的原因之一， 8085的 DF患者中有神经病变 5。感觉受损，使患者失去自我保护机制，易受到外部的损伤，在出现足部病变时也难于早期发现和及时就诊。运动神

30、经病变可使患者本体感觉受损，足部肌肉萎缩，肌肉间失去平衡，从而足部正常结构破坏，在足部受力时易形成异常受力点，最后导致溃疡的形成。自主神经病变使皮肤干燥，易皲裂，为细菌的侵入创造条件。2 2 外周血管病变糖尿病患者发生外周血管病变的机率比非糖尿病患者高 4 倍， 并且起病早， 进展快，病情较严重，它随着患者的年龄及病程的增长而增加 4。血管病变的严重程度是决定伤口能否愈合及是否需要截肢及决定截肢平面的主要因素，有研究表明大约 50的截肢患者有外周血管病变 6。病变多广泛累及肢体远端，特别是膝盖以下。血管病变使组织不能获得足够的氧气及营养物质，不能及时地排出代谢废物及使治疗药物不能有效地到达病变部位。2 3 感染糖尿病患者不但糖代谢异常， 而且白细胞功能和细胞免疫受损。 由于神经病变和外周血管病变的存在，微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染