手术医师资格分级授权管理守则与程序doc.docx

1、手术医师资格分级授权管理守则与程序doc手术医师资格分级授权管理制度与程序1手术医师资格分级授权管理制度与程序为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师施行手术的责任心，达到安全满意的治疗效果和培养外科医师的目的。根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。一、分级管理原则1、各科室组织全科人员进行讨论,根据科室各级人员技术状况,科学界定各级人员手术范围。2.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。3.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。4.若遇特殊情况(例如:急诊,病情不允许等),医师可超范围开

2、展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师,给予指导或协助诊治。二、手术分类。依据手术分级管理制度，将手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三、手术审批权限1、普通手术：原则上经术前小结、术前讨论，由本科上一级医师审批。2、特殊手术：须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断

3、，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。四、各级医师手术范围：1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四级手术。2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展第二类手术。3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。五、相关程序：1、根据手术医师级别变动及实际工作能力的提

4、高，科室管理小组将适时组织手术权限的再评估工作，并履行申请审批程序，扩大申请医师相应的手术权限。具体程序如下：申请人完成规定手术例数后，填写手术权限申报表，注明完成手术名称及数量；撰写手术体会，内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写手术权限申报表后交科主任，科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医教科。医教科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会，根据手术权限审批条件，结合申请人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。2、经医疗质量管理委员会讨论，确定因为一年内手术医师存在医疗过失行为而导致非计划再

5、次手术达到2例者，医院将降低其手术权限一级或限制其部分手术权限3至6个月。3、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。4、发生医疗纠纷及医疗事故的手术医师将按照有关规定予以处罚做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。做人静默，不说人坏话，做好自己即可。不求深刻，只求简单。你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。你变得优秀，你身边的环境也会优化。3. 从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。从今天开始，帮自己一

6、个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。4. 很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。事实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子

7、，我放手，你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。珍惜在你心情不好时第一个发现的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。人生如行路，一路艰辛，一路风景。你目光所及，就是你的人生境界。总是看到比自己优秀的人，说明你正在走上坡路；总是看到不如自己的人，说明你正在走下坡路。与其埋怨，不如思变。8. 归零是一种积极的心态。所有的成败相对于前一秒都是一种过去。过去能支撑未来，却代替不了明天。学会归零，是一种积极面向未来的意识。把每一天的

8、醒来都看作是一种新生，以婴儿学步的态度，认真用好睡眠以前的时刻。归零，让坏的不影响未来，让好的不迷惑现在。9. 总有一天，你会与那个对的人不期而遇：所谓的幸福，从来都是水到渠成的。它无法预估，更没有办法计算，唯一能做得是：在遇见之前保持相信，在相遇之后寂静享用。宁可怀着有所期待的心等待下去，也不愿去对岁月妥协，因为相信幸福也许会迟到，但不会缺席。做人最好状态是懂得尊重，不管他人闲事，不晒自己优越，也不秀恩爱。你越成长越懂得内敛自持，这世界并非你一人存在。做人静默，不说人坏话，做好自己即可。不求深刻，只求简单。你活着不是只为讨他人喜欢，也不是为了炫耀你拥有的，没人在乎，更多人在看笑话。你变得优秀

9、，你身边的环境也会优化。3. 从今天开始，帮自己一个忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的评价，为自己活着。从今天开始，帮自己一个忙，做喜欢的事情，爱最亲近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束缚情感的空间，让自己活得轻松些。4. 很多你觉得天大的事情，当你急切地向别人倾诉时，在别人眼中也是个小事，他最多不痛不痒呵呵地应和着。因为他不是你，他无法感知你那种激烈的情绪。直到有一天，你觉得无需再向别人提起，你就已经挽救了你自己。这世界上除了你自己，没谁可以真正帮到你。5, 我们总是带着面具走进爱情的，总想展示自己最优越的一面，你要接受一个人，不只是接受他的优越，而是看清了他的平凡普通却仍然去深爱。事

10、实经常是：我们走着走着，就感觉对方变了，其实我们并没有变，我们只是走进对方最真实的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。无论是恋人还是朋友，珍惜在你每一次难过、伤心时都陪伴在你身边的人。珍惜经常和你开玩笑的人，说明你在这个人的心中肯定有一定的分量。珍惜在你心情不好时第一个发现的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了来世就是传说。手术医师资格分级授权管理制度与程序(试行)1手术医师资格分级授权管理制度与程序为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共

11、和国执业医师法、医疗技术临床应用管理办法等规定，制定本制度。一、手术分级根据卫生部关于医疗技术临床应用管理办法的要求，医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：（一）一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；（二）二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；（三）三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；（四）四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格。依据本科室医疗人员其受聘卫生技术资格、相应技术岗位工作的年

12、限、技术能力、专业特长等，授予相应的手术权限。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以下，或获得硕士学位、取得执业医师资格、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位。从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学

13、历、从事副主任医师岗位工作3年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：从事主任医师岗位者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，开展三级手术。（四）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，开展四级手术。（五）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下，开展新技术、新项目手术（必须是卫生部医疗技术临床应用管理办法中规定的第一类医疗技术，并按照我院新

14、技术新业务准入管理制度的要求进行准入管理）及科研项目手术。（六）主任医师，可主持四级手术以及新技术、新项目手术、经主管部门批准的高风险科研项目手术。（七）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（资格准入手术是指按照市级以上（含市级）卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术）四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（一）常规手术1、四级手术：科主任主持进行术前讨论，须填写手术审批单，签署意见后报医疗部审核，分管副院长审批，医疗部备案。由高年资副主任医师及以上医师报批手术通知单。2

15、、三级手术：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师及以上人员报批手术通知单。4、一级手术：科主任审批，低年资主治医师及以上人员报批手术通知单。各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术；紧急抢救生命的手术，按照急诊手术规定处理。术后24小时内完善相应的手术审批手续。(二)特殊手术：凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民

16、主党派负责人；3、各种原因导致毁容或致残手术的；4、存在医疗纠纷隐患的；5、非计划重返手术室的；6、高风险手术；（是指手术科室经科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术）7、外院专家来院手术的；（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）8、大器官移植；9、属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术；10、年龄大于75岁的三级及以上的手术。（三）急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。术后24小时内完善

17、相应的手术审批手续。（四）外出会诊手术执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定、执业医师法的规定执行，办理相关审批手续，在医疗部备案。手术医生所主持的手术不得超出本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。五、手术医师资格分级授权程序（一）手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写“潍坊市人民医院手术医师资格准入申请表”，交本科室主任；（二）科主任组织科内专家小组对其技术能力讨论评价后，提交医疗部；（三）医疗部组织专家组（

18、包括本学科专家、麻醉科、手术室、药剂科、感染办等相关专业），对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院医疗质量管理委员会讨论通过；（四）医疗部复核认定后，提交医院专家委员会讨论通过；（五）专家委员会主任签批；（六）手术医师资格分级授权结果院内公示；（七）医疗部备案。六、监督管理（一）医疗部履行管理、监督、检查职责；（二）按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理；（三）不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目中；（四）对违反本制度超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，由此引发的医疗纠纷及法律和经济赔偿责任，按照医院有关规定处理。手术医师

19、资质准入与授权管理制度1手术医师资质准入与授权管理制度（一）科主任安排手术时应按手术准入与授权安排手术人员，由麻醉科负责监督执行不符合手术准入与授权资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。违反规定的相关人员延迟半年审定其手术资质。若发生同类手术技术事故，相应责任人应进行手术资质降级处理。若麻醉科监管不力，造成违规事件发生，由麻醉科和相应责任人负责。（二）定期手术医师资格和能力评价与再授权制度1、医院每二年对手术医师进行专业技术人员的技术能力与质量绩效进行评价资质认定一次，医务科定期对手术医师资质进行调整，对资格许可授权实施动态管理，对有资格许可授权诊疗项

20、目进行考评与复评，并将调整后的资质情况进行公示并及时送交麻醉科。2、评价标准：（1）、对本级别手术种类完成80%者，视为手术能力评价合格，可授予同级别手术权限；（2）、操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，各科制定考评标准，经医院核准后，各临床科室遵照执行。（3）、预申请高一级别手术权限的医师，除达到本级别手术种类完成80%以外，应同时具备以下条件：符合受聘卫生技术资格，对资格准入手术，手术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者；在参与高一级别手术中，依次从辅刀到主刀做起，分别完成该级别手术5例者；承担本级别手术时间满两年的；承担本级别手术期间无医疗过错或事故负

21、主要责任的。（4）当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的授权权力。达不到操作许可授权所必需资格认定标准者。对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症发生率超过操作标准规定范围者。在操作过程中明显或屡次违反操作规程。（三）报告制度手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。（四）特殊情况的处理1、预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险

22、手术或预期手术超出自已手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，可以根据具体情况主持抢救手术。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己手术权限时，应立即口头上报请示。2、由外院专家指导开展新技术、新业务的手术，若由较低资质医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。3、一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术报医务科或业务副院长审批。4、高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主

23、任签字同意后报医务科或业务副院长审批。5、高风险的新技术、新项目、科研手术由医院审批向市卫生行政部门报备。（五）、需要授权许可的高风险诊疗技术操作项目目录术科各级手术;经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术；机械通气；持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。（六）、神经内科、心内科、消化内科，呼吸内科，重症医学科、介入室相关介入手术和内腔镜等高风险技术操作专业技术人员资质准入、考核、授权参照本规定执行。（七）、监督管理（一）医务科和质控科履行医师能力评价与再授权工作的管理、监督职责；（二）对违反本规定的相关人员，按医疗质量责任追究管理办法厦中医2011101号执行。