预防新生儿呼吸机相关肺炎的护理进展.docx

1、预防新生儿呼吸机相关肺炎的护理进展【研究生园地综述】预防新生儿呼吸机相关肺炎的护理进展林真珠综述；王惠珍审校(南方医科大学护理学院，广东广州510515)【关键词】新生儿；呼吸机相关肺炎；疾病预防；医院感染；护理【中图分类号】R47372 【文献标识码】A 【文章编号】10089969(2010)06A001304呼吸机相关肺炎(ventilato卜associated pneumonia，VAP)是机械通气患者常见的并发症之一，指原无肺部感染的患者，经机械通气治疗48h发生肺部感染，或原有肺部感染，机械通气治疗48 h发生新的肺部感染。VAP是儿科ICU中常见的医院感染，可导致机械通气时间延

2、长、住院时间延长、住院费用增加、病死率增加嘲。如何预防新生儿VAP的发生是临床上亟待解决的问题之一。VAP的预防必须从2个方面着手：一方面防止外源性致病菌进入下呼吸道，另一方面减少内源性细菌的易位和感染【41。目前国内外的研究主要集中在手卫生、卧位、口腔护理、气道管理、呼吸机管道的管理、集束化干预等。新生儿疾病病种与成人有很大的不同，气道解剖、生理均有一定的特殊性，预防VAP的措施与成人有一定的差异，现就预防新生儿VAP的护理进展综述如下。1 新生儿VAP的研究概况【收稿日期】20lO加2一06【作者简介】林真珠(1973一)，女，广东潮州人，本科学历，学士，在读硕士研究生。副主任护师。【通讯

3、作者】王惠珍(1954一)，女，河北国安人，本科学历，教授，护理学院院长。Support for Rural Care西vers of Persons witll Stmke ShowsPromise【J】Rehabil Nurs，2004，29(3)：95103【27】Hartke R J，King R B7r色lephone Group Intervention for0lder Stroke Care舀versJ】Top Stmke Rehabil，2003，9(4)：6581f281 Clark M sRubenach S Winsor A A Randomized Contmlled

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5、【”Gerontolo矛st，2002，42(3)：356372【3l】吕春梅，吕迪春，吕望强，等出院随访对精神分裂症患者家属家庭功能及生活质量的影响【J】护理学报，2007，14(9)：国内报道新生儿VAP的发生率在208一60O【铷。美国国家医院感染监测系统20022004年的资料显示，新生儿VAP的发生率为(1435)，1 000机械通气日【91。新生儿VAP的常见病原菌以G一杆菌为主，尤以肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌常见，G+球菌以表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、金葡菌常见f蜘。新生儿VAP的危险因素众多，发病机制复杂，是外部环境与患者内部环境综合作用的结果。目前相

6、关的研究基本上为回顾性，文献报道，低胎龄、低出生体质量、再插管、机械通气时间长、使用中枢抑制剂、频繁气管内吸引等是新生儿VAP发生的危险因素嗍。2新生儿VAP的预防干预21手卫生手卫生对预防医院感染的重要性已得到广泛认同，台湾大学医学院NICU的研究显示【，提高手卫生的依从性，可有效地减少医院感染及呼吸道感染的发生，手卫生是预防NICU医院感染发生简单、有效、经济的措施。香港玛丽医院儿科病房的研究显示11”，提高手卫生的依从性、减少触摸患儿的次数，使NICU患儿VAP的发生率由1691 000机械通气日下降至651 000机械通气日。79f321 GIass TA，Berk眦n L F，Hil

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9、俐】万方数据14护理学报22抬高床头300一450成人取平卧位被认为是引起VAP的因素之一，平卧位可使胃食道反流、误吸几率增加，从而引发VAP【21。半卧位可减少胃食道反流及误吸，并可有效减少VAP的发生切。美国疾病预防控制中心(Centers for Dise鹪e Control andPrevention，CDC)在预防医院肺炎的指南(2003年)中将抬高床头30045。作为预防成人VAP的措施之一嗍。陈弘等的回顾性研究显示，抬高头部300可减少新生儿VAP的发生率【71。23 口腔护理经口气管插管患者， 口腔处于开放状态，容易造成口腔黏膜干燥、唾液减少，口腔的自净作用、局部黏膜抵抗力减弱

10、，大量细菌在口腔内繁殖，使口腔成为病原微生物的储存库。危重患者容易发生误吸，误吸使口腔及咽部的细菌进入肺内，如肺部防御功能较弱，不能及时清除病原菌，就会引起感染。在成人，口腔护理在减少VAP的有效性方面已得到验证，文献报道使用012或2的洗必泰溶液、05聚维酮碘溶液行口腔护理可减少VAP的发生率降1同。目前尚无足够的证据证明洗必泰溶液在2个月以下婴儿应用的安全性，2个月以下的婴儿能否应用洗必泰溶液尚不明确。新生儿常用的口腔护理液为生理盐水、2碳酸氢钠溶液f18】，口腔护理液的选择与新生儿VAP发生率的关系目前尚未见有文献报道。陈晓春等研究认为，对经口气管插管、机械通气、伴大量口腔分泌物的新生儿

11、进行口腔持续低负压吸引，能有效清除口腔内分泌物，保持口腔清洁，减少细菌繁殖，减少VAP的发生。24气道湿化241 气道湿化方式与VAP的关系生理情况下气道把吸入的气体加温加湿，达到体温37并被水蒸汽饱和(绝对湿度44 mg，L)，水分是以水蒸汽的方式被吸入的。机械通气患者水分的加入方式主要有水蒸汽、雾化液滴和生理盐水滴注。水蒸汽是由加温湿化器产生的气态水分子，其分子的大小为0Ooo 1IIl不可能携带比它大的病毒颗粒(001502 pm)和细菌(022斗m)f21捌。雾化液滴由雾化器产生，事实上是由液态水滴组成，雾化液态水滴大小范围为l一30恤m圆，因而可以携带比它小的病毒和细菌圈。生理盐水滴

12、注可能会把气管导管上的菌落冲到下气道，增加感染的风险，且吸痰前滴人生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降陶。因而，应尽量减少以雾化或盐水滴注的方式进行气道湿化。能够提供水蒸汽的气道湿化方法有两种：被动湿化和主动湿化。主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加温湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化主要指应用人工鼻吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温、加湿。中华医学会重症医学分会在机械通气临床应用指南(2006年)中指出，不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37，相对湿度100(绝对湿度44 mg，L)，以更好地维持黏膜细胞完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸

13、道感染的发生阁。当呼吸机输送干冷的气体进入患者的气道，温度和湿度的缺口将从患者的气道黏膜中获取，可导致纤毛柱状上皮细胞损伤、痰液黏稠，纤毛的转运功能减弱，不能及时将分泌物排出，增加感染的机会。242人工鼻与加温湿化器的选择Fassassi等比较了新生儿使用人工鼻和加温湿化器加温、加湿效果的区别，结果显示使用加温湿化器时吸人气体的温度达(34616)，绝对湿度达(36625)mg，L，使用人工鼻时吸入气体的温度为(33823)，绝对湿度为(32428)mg，L，两者间差异有统计学意义(P0，001)，提示在新生儿中使用加温湿化器较人工鼻可取得更好的加温、加湿效果陶。MR850型一次性双加热式呼吸

14、机湿化系统能为新生儿、成人气道提供最佳湿化，使气道处于近似生理状态，充分改善人工气道的湿化环境，保持呼吸道通畅，明显减少湿化不良导致的并发症闭。25气管内吸引251 密闭式吸痰与开放式吸痰的选择传统的吸痰方法为开放式吸痰，开放式吸痰时必须将气管导管与呼吸机管道断开，这可导致颅内压及平均动脉压升高，并可导致低氧血症的发生【2】。密闭式吸痰管的应用自20世纪80年代开始，吸痰时无需断开呼吸机，患者血氧饱和度下降、心律失常等并发症的发生率较低，且明显减少了操作者含菌气溶胶吸入的机会，减少周围环境受污染的机会f2】。密闭式吸痰可避免周围环境对气道的污染，另一方面，密闭式吸痰管数天更换1次，反复进入气道

15、吸痰可能导致病原微生物的再接种，一份C0chrane循证文献比较了密闭式吸痰和开放式吸痰在气道细菌定植、VAP发生率、死亡率、住院时间方面的差异，结果表明密闭式吸痰在气道细菌定植方面发生率较高，但在VAP发生率、死亡率、住院时间方面两者差异无统计学意义阎。Vonberg等通过Meta分析比较密闭式吸痰和开放式吸痰在VAP发生率方面的差异，结果显示两者差异无统计学意义阎。Siempos等的Meta分析也得出了相似的结论，开放式吸痰与密闭式吸痰在VAP的发生率、死亡率、机械通气患者ICU的住院时间方面差异无统计学意义【3呵。万方数据第6A期林真珠，等预防新生儿呼吸机相关肺炎的护理进展在密闭式吸痰或

16、开放式吸痰的选择方面，美国CDC目前尚无该方面的建议。Cordero研究了175例体质量1 250 g的早产儿应用开放式吸痰和密闭式吸痰的差异，结果显示使用密闭式吸痰时患儿的耐受性更好、操作简单、需时短，两组患儿在气道细菌定植、VAP发生率、血流感染发生率、支气管肺发育不良的严重程度、死亡率、需要吸痰的次数、再插管的几率、机械通气时间、住院时间方面差异均无统计学意义，建议对机械通气超过1周的早产儿应用密闭式吸痰【3l】。密闭式吸痰管的更换频率目前尚无统一的标准，多数认为不需每日更换。Stoller等的研究显示，与每天更换密闭式吸痰管相比，每周更换吸痰管并不增加VAP的发生率圈。252气管内吸引

17、的频率袁天明等【51的研究表明：气管内吸引是新生儿VAP的高危因素，反复吸痰增加污染和感染的机会。一项针对极低出生体质量儿气管内吸引的研究表明，低频率气管内吸引(每8 h1次，加上必要时)的方案既不增加VAP、细菌呼吸道内定植以及再插管的发生率，也不增加新生儿机械通气时间、住院时间及病死率【33】。减少不必要的呼吸道操作次数不仅是安全的，而且对预防VAP的发生有帮助。26呼吸机管道的更换将呼吸机管道断开的次数减到最低，是降低VAP发生的有效策略之一，即使是例行更换呼吸机管道也会打开病原体侵入的方便之门，更换管道的过程中明显增加了翻动患者呼吸机管道的频率，容易把管道内污染的冷凝液灌人患者气道造成

18、感染例，且断开管道有可能造成呼气末正压丢失、缺氧从而引起心率增快、血压增高嗍。中华医学会重症医学分会在机械通气临床应用指南(2006年)中指出呼吸机管路可以每周更换1次，若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除阎。美国CDC在预防医院肺炎的指南(2003年)中指出，不需常规更换呼吸机管道，只有当管道(含呼气阀和湿化器)有肉眼可见的污染或损坏时才更换【13】。27集束化干预集束化干预是指运用循证医学，将目前已证实有效的一系列操作、治疗、护理等措旌集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置。与单独采取某一项措施相比，集束化可使效果最大化。引起VAP的因素是多方面的，在成人预防VAP的非药物性集束

19、化干预措施通常包括：加强手卫生、口腔护理、半卧位、控制胃液反流、保持呼吸机回路清洁、声门下分泌物引流、及时更换加温加湿器、注意吸痰管的清洁与更换口q。尽管目前在预防新生儿VAP的集束化干预措施方面研究不足，但最近有文献报道将成人预防VAP的集束化干预措施用于儿童，同样可降低VAP的发生率【删。3展望在预防新生儿VAP的措施中，手卫生、气道湿化、密闭式吸痰与开放式吸痰与VAP的关系已有深入的研究，并已得到广泛认同；气管内吸引的频率与VAP的关系目前相关研究仍较少，呼吸机管道的更换频率与VAP的关系虽研究较多但结果尚有争议；另外，抬高床头300一45。、口腔护理液的选择、口腔护理的频率、集束化干预

20、等措施与VAP的关系在成人已得到广泛研究，但在新生儿相关研究仍极少，尚有待进一步加强相关内容的研究。中华医学会重症医学分会于2006年发布了机械通气临床应用指南一文，该指南的对象主要为成人。目前，国内尚无针对新生儿的、以循证为依据的、标准化的预防VAP的指南，若能制定相关指南并定期更新，则可为医护人员的医疗护理活动提供科学依据，从而更好地预防新生儿VAP的发生。【参考文献】【l】连素娜呼吸机相关性肺炎发生的相关因素及非药物性预防护理的研究进展fJ瑚白理研究，2008，22(1A)：20一232】Foglia E，Meier M D，Elward AVentilato卜Associated Pn

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