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1、抗生素合理使用培训抗生素合理使用 抗生素专项整治培训红河州第四人民医院药剂科 杨金有一、背景介绍1.超级细菌的产生 近期一种可抵抗绝大多数抗生素的耐药性超级细菌NDM-1在英美印度等国家小规模爆发，这种细菌其实是一种特殊的酶，它能够进入大多数细菌的DNA线粒体中存活，使细菌产生广泛的耐药性，因这种细菌最初是在前往印度进行医疗旅行的整容者和外科手术者身上发现，又被西方媒体称为“新德里”细菌。其实耐药型的细菌并非新事物，它们一直存在并且随着人类滥用抗生素而进化出强大耐药性，在这场特殊博弈中，人类是超级细菌的幕后推手。 解读超级细菌：超级细菌是一切耐药菌的统称。超级细菌不是一个细菌的名称，而是一类细

2、菌的名称，这一类细菌的共性是对几乎所有的抗生素都有强劲的耐药性。随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括产超广谱酶金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌、耐药肺炎杆菌、耐药绿脓杆菌等。 金黄色葡萄球菌是著名的超级细菌，超级细菌中最著名的一种是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（简称MRSA），MRSA现在极其常见，可引起皮肤、肺部、血液和关节感染，当年弗莱明偶然发现青霉素时，用来对付的正是这种细菌。但随着抗生素的普及，某些金黄色葡萄球菌开始出现抵抗力，产生青霉素酶破坏青霉素的药力。MRSA的耐药性发展非常迅速，在1959年西方科学家用一种半合成青霉素（即

3、甲氯西林）杀死耐药的金黄色葡萄球菌之后仅隔两年在英国就出现了耐甲氯西林金黄色葡萄球菌，而到了上世纪80年代后期，MRSA已经成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一（被列为世界三大最难解决的感染性疾病首位），在全球范围内目前被证实对MRSA还有效的仅只有万古霉素。最新出现的超级细菌叫NDM-1，英国卡迪夫大学、英国健康保护署和印度马德拉斯大学的医学研究机构在一些曾去印度接受过外科手术的病人身上发现一种特殊的细菌。发表在医学专业杂志针刺上的文章指出，这种细菌名为新德里金属内酰胺酶-1(NewDelhimetallo-lactamase 1，简称NDM-1)，这种细菌含有一种罕见酶，它能存在于大肠

4、杆菌的DNA中从而使其产生广泛的抗药性，人被感染后很难治愈甚至死亡。NDM-1的复制能力很强，传播速度快且容易出现基因突变，在现在滥用抗生素的情况下，是非常危险的一种超级细菌。 抗生素成为超级细菌的推手 超级细菌NDM-1几乎可以跨越不同的细菌种类，也就是说它可以广泛存在于各种细菌的DNA线粒体中。在各种细菌中的NDM-1超级病菌是以DNA的结构出现，因此被称为质体，也就是它使各种病菌拥有传播和变异的惊人潜能。“超级细菌”可广泛传播。超级细菌NDM-1可跨越不同的细菌种类，它可广泛存在于各种细菌的DNA线粒体中。它可以在细菌中自由复制和移动，从而使这种病菌拥有传播和变异的惊人潜能，对除替加环素

5、和多黏菌素之外的所有抗生素都有抗药性。2009年英国发现NDM-1感染病例的增加，其中包括一些致死病例，其中大部分的NDM-1感染都与曾前往印度等南亚国家旅行或接受当地治疗有关。在英国研究的37个病人中，至少有17人曾在过去1年中前往过印度或巴基斯坦，他们中至少有14人曾在这两个国家接受过治疗，包括肾脏移植手术、骨髓移植手术、透析、生产、烧伤治疗或整容手术等。不过，英国也有10例感染出现在完全没有接受过任何海外治疗的病人身上。目前研究发现，携带NDM-1的大肠杆菌感染，会导致大部分患者出现尿路感染和菌血症。 抗生素的滥用塑造了超级细菌，青霉素的发现和提纯是人类历史上最伟大的发现之一。自1941

6、年青霉素应用于临床后，人们相继发现了上万种抗生素，有200余种应用于临床，抗生素的广泛应用挽救了无数生命，时至今日抗生素仍然是治疗感染不可缺少的武器。然而随着抗生素的广泛使用，导致部分细菌对这些武器产生防御功能（耐药性）。抗生素使用较为集中的医院是培养超级细菌MRSA的温床。细菌无声地在患者、医护人员、患者间播散，并可存在于人体达数月之久。美国联邦疾病控制与预防中心曾报道，1975年182所医院MRSA占金黄色葡萄球菌感染总数的2.4%，1991年上升至24.8%，至2008年上升至65.4%。耐药菌株既可由感染病人带入医院，也可因滥用抗生素在医院内产生。而超级细菌NDM-1就是从印度的整形和

7、外科医院患者中传播开来。 抗生素的中国式滥用，中国是抗生素使用大国，也是抗生素生产大国：年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余18万吨留给自己用（包括医疗与农业使用），人均年消耗量138克左右（美国仅13克）。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币，中国：每年8万人因滥用抗生素死亡 。2010年8月WHO公布：全球细菌耐药普遍，82%的细菌耐药是由滥用抗生素所致。目前我国抗菌药物耐药率居高不下，院内感染前5位的致病菌耐药情况不断恶化，“超级耐药菌”临床分离率日益攀升。这表明，现有药物对付超级耐药病菌越来越难，每年至少8

8、万人死于滥用抗生素所致的耐药菌感染。据2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测结果显示，全国医院抗菌药物年使用率高达74。而世界上没有哪个国家如此大规模地使用抗生素，在美英等发达国家，医院的抗生素使用率仅为2225。中国的妇产科长期以来都是抗生素滥用的重灾区，上海市长宁区中心医院妇产科多年的统计显示目前青霉素的耐药率几乎达100%。而中国的住院患者中，抗生素的使用率则高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%。据1995-2007年疾病分类调查，中国感染性疾病占全部疾病总发病数的49%，其中细菌感染占18%-21%，也就是说80%以上属于滥用抗生素，每年有8万人因此死亡。中

9、国7岁以下儿童因不合理使用抗生素致耳聋多达30万，占聋哑儿童的30%至40%，而一些发达国家只有0.9%。住院感染病患者中，耐药菌感染的病死率为11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。这些数字是我国滥用抗生素位居世界首位的铁证。中国式滥用抗生素背后的800亿利益链，药物的不合理使用、对耐药的后果认识不足，是耐药率居高不下的主要原因，中国虽然已于2004年和2009年分别颁布了抗生素临床应用指导原则及关于进一步加强抗菌药临床应用管理的通知，但医疗机构对于上述指南及法规的执行仍不到位。有关统计数字显示，近几年用药前10位的一半是抗生素。其中一个重要原因，就是医院过度追求经济利益抗生素销售在药店收

10、入中是大头，至少占据30%江山。据统计，每年因抗生素滥用导致医疗费用增长800亿元，仅超前使用第三代头孢菌素，全中国一年就多花费7亿多元人民币。在中国，最常见的现象是患者点菜样的要求医生开抗生素。大部分医生会为患者选择合适的抗生素，也有部分医生不知道给患者用点什么药，无奈之举，只有开点抗生素、维生素之类的。但在美国，买抗生素的难度可比买枪还难抗生素属于严格管控的处方类药物，医生只能根据患者具体病情和细菌感染类型，开出相应的抗生素处方。一旦违规开方，就会收到警告甚至吊销执照。而且没有专业医生的许可签字，任何医院的药房或药店，均不允许向市民出售抗生素。超级细菌仍将陆续出现，欧洲专家担忧中国重回前抗

11、生素时代。如今中国存在的几乎对所有抗生素都有抵抗能力的“超级细菌”名单越来越多，它们已成为医院内感染的重要病原菌。如绿脓杆菌可以改变细胞膜的通透性，阻止青霉素类药物的进入；结核杆菌通过改变体内蛋白质结构阻止抗生素与其结合；更为恐怖的是革兰氏阴性菌可以主动出击，用水解酶水解掉青霉素和头孢菌素类药物。这种耐药性既能横向被其他细菌所获得，又能纵向遗传给后代。最后将导致普遍耐药菌感染，现有抗生素无法控制，最终导致致病菌疯狂繁殖，人类只有坐以待毙，等待死亡。早在2009年香港便发现首例NDM-1感染患者。是一名66岁的印度籍男子，从其尿液样本中分离出含NDM-1大肠杆菌。目前这种细菌的传播途径还不确定，

12、但病菌的主要源头印度和巴基斯坦均邻近中国，根据当前的传播速度和国际旅行的频繁，不排除NDM-1进入中国的可能性。另一方面按照中国目前滥用抗生素的发展态势，新的超级细菌在5-10年内还会陆续出现，所有的抗生素对它们都将失去效力。瑞典传染病控制研究所的安德里亚斯赫迪尼（Andreas Heddini）警告说，如果滥用抗生素的势头不能得到有效遏制，人类很可能重返前抗生素时代。美国前总统戈尔曾设立“铁锤奖”用以奖励高效廉洁的政府机构，这个奖曾经颁给澳大利亚药监局（TGA）这是因为TGA的高效廉洁全球领先，因此澳洲是最有效地防止抗生素滥用的国度。在这次新型超级细菌爆发之际，人类需要的不仅是理性对付NDM

13、-1的勇气和技术，更需要对抗生素的监管加强效力，不能陷入抗生素推动细菌耐药进化的恶性循环。在这一点上中国尤其值得向澳大利亚药监局学习。 2.我国抗生素使用现状非常严谨。全国抗生素使用率高达74%.临床微生物送检率不到20%.每年抗生素不合理使用金额达800亿.不合理使用抗生素致30万7岁以下儿童耳聋.全国每年消耗排名前10位药物中有78种是抗菌素.80%的非细菌性感染或非细菌性炎症患者使用了抗生素明确抗菌药物临床应用管理责任制：二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立以医疗机构负责人为组长的抗菌药物管理工作组。完善组织构架，明确管理流程。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物：三

14、级医院口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；二级医院口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规；碳青霉烯类抗菌药物：三级医院注射剂型不超过3个品规二级医院注射剂型不超过1个品规氟喹诺酮类抗菌药物：三级医院口服剂型和注射剂型各不超过4个品规二级医院口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物：三级医院不超过5个品规二级医院不超过2个品规医疗机构抗生素目录须向卫生行政部门备案，需对已经备案的抗菌药物采购目录进行调整的，需向备案的卫生行政部门申请，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由，经同意后方可调整，调整后的采购目录必须符合前述第3条

15、“严格控制抗菌药物购用品规数量”之规定（三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院抗菌药物品种不超过35种 ）抗生素分级管理使用依据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 （卫办医政发200938号）云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知（云卫发20091164号）云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知（云卫发201055号）考虑到相关政策的延续性，严格落实抗菌药物分级管理制度对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。具有执业医师资格的医师均可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。具有主治医师以上专业技术资格或经具有主治医师以上

16、专业技术资格的医师审核并签名后方可开具限制使用抗菌药物处方。特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理工作组认定的人员会诊并签字同意后，再由具有高级专业技术资格的医师开具。先会诊+相应处方权，门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方。门诊药房不得配备特殊使用级抗菌药物。以下药物作为我院“特殊使用”类抗菌药物：第四代头孢菌素：头孢吡肟针碳青霉烯类抗菌药物 ：亚胺培南/西司他丁钠针多肽类与其他抗菌药物：万古霉素针 氨基糖苷类：奈替米星针 氯霉素及其它类 ：氯霉素针 四环素类：四环素片专项整治对抗菌药物的范围定义v 限于治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物，不包

17、括各种病毒性疾病和寄生虫病的治疗药物。v 用于皮肤、软组织、眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗感染药及含植物成分的抗菌药、抗结核病药（利福霉素类、喹诺酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外）、抗麻风病药在此次活动中不列入活动管理范围。 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内v 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下。v 力争不是“等等看”，而是有计划、有目标，持续改进，在规定期限内一定要达到。目标v 每月住院患者抗菌药物使用率不超过60%。v 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。v 类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。v 住院患者外科手术及内科介入手术预

18、防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时。v 类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测v 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30% 。v 感染管理部门应对本院细菌耐药情况进行监测，每三个月定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施，建立细菌耐药预警机制，配合医务部门监督实施。干预标准v (1)对主要目标细菌耐药率超过30的抗菌药物，及时将预警信息通报医务人员。v (2)对主要目标细菌耐药率超过40的抗菌药 物，慎重经验用药。v (3)对主要目标细菌耐药率超过

19、50的抗菌药物，参照药敏试验结果选用。v (4)对主要目标细菌耐药率超过75的抗菌药物，暂停临床应用；根据追踪细菌耐药监测结果，决定是否恢复临床应用。二、抗生素合理使用1.解析、认识致病菌.目前临床最常见或检出率最高的致病菌： .非发酵菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌.革兰氏阳性菌 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌 肺炎链球菌（PRSP).革兰氏阴性菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 产碱杆菌 流感嗜血杆菌.非典型病原菌 衣原体、支原体、军团菌、TB.真菌 念珠菌、曲菌、新生隐球菌重点目标致病菌v 革兰氏阳性菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)v 革兰氏阴性菌（肠杆菌属）： 大

20、肠埃希菌、肺炎克雷伯菌 非发酵菌：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 .致病菌检出及分布情况细菌分布（20092010） *革兰氏阴性菌69.3%(2009) VS 68.3 %(2010) *革兰氏阳性菌30.7%(2009) VS 31.7% (2010) *阴性菌检出百分比依次为：大肠埃希氏菌（25.2%）铜绿假单胞菌（17.1%）肺炎克雷伯菌（15.33%）（2009） *阳性菌检出百分比依次为：葡萄球菌属（35.2%）肠球菌属（18.64%）链球菌属（10.10%）（2009）.耐药菌检出状况耐药性革兰氏阳性菌检出状况v MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）占全部分 离出的金黄色葡萄球菌之

21、67.6%(2009） VS 56.1%(2010) MRCNS（溶血性葡萄球菌）占全部分离出的凝 固酶阴性葡萄球菌之 83.2%（2009）VS 83.3（2010）耐药性革兰氏阴性菌检出状况v 产ESBLs的阳性大肠埃希菌检出率56.1% （阳性大肠埃希菌对头孢他啶的耐药率达19.5%）v 耐药铜绿假单胞菌检出率22.1%v 耐药肺炎克雷伯菌检出率15.4%v （不了解细菌，就不知道如何使用抗菌药。知己知彼，百战不殆）.细菌的繁殖和生长动力学v 多数细菌细胞通过二分裂的过程进行成倍增殖。v 理想状况下，多数微生物只需1520分钟就完成一次分裂。v 以一周期为20分钟的微生物为例，1h内3个

22、周期即23，照此速度20h之后，累积细菌总质量可达到70kg。.细菌产生耐药机制v .靶位改变，细菌细胞壁或细胞膜结构改变，抵御药物结合和进入。v .主动外排，细菌胞膜通透性改变，药物虽可结合或接近但不能进入，革兰氏阴性菌多见。v .细菌产生灭活酶：-内酰胺酶、钝化酶（大环内酯或氨基苷类）。v .细菌自身合成靶酶或竞争靶酶底物。v .细菌生物膜的屏障功能越来越强。2.抗菌药物使用解析 .抗生素选择时需考虑的因素.各类抗生素解析.青霉素类耐酸青霉素：青霉素、苯氧青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林 双氯西林广谱半合成青霉素：无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林 有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、

23、美洛.头孢菌素类一代：对青霉素酶稳定，但易被内酰胺酶 水解，主要用于敏感G+/G-菌.二代：对-内酰胺酶稳定，铜绿耐药.三代：对-内酰胺酶稳定，组织分布好，MRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性加强，但不动杆菌常耐药.四代：对-内酰胺酶，尤其是AmpC酶（大肠埃希菌产生的-内酰胺酶）稳定，对细菌细胞膜穿透力增强.其他-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性-内酰胺类+酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新阿莫西林-克拉维酸：安美汀替卡西林-克拉维酸：特美汀头孢哌酮-舒巴坦：舒普深哌拉西林-他唑巴坦

24、：特治星碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天然耐药碳青霉烯类：抗菌活性比较抗葡萄球菌、肠球菌等活性：帕尼培南 亚胺培南 美罗培南抗肠科杆菌活性：美罗培南 帕尼培南 亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性：美罗培南 亚胺培南=帕尼培南鲍曼不动杆菌：亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 -内酰胺类，对各种革兰阳性菌有1-3hPAE，但对各种革兰阴性菌，除碳青霉烯类最长有2h的PAE外，其余药物均缺乏PAE。因此，它们维持血清药物浓度的时间主要取决于各自的半衰期。v t1/22h的给药12g,可使TMIC达12h(如头孢替坦、头孢尼西)到24h(如头孢曲松、头孢三嗪)，因此24h内给药1次即可；v t1/2介于1

25、2h的 每日23次给药,即可使大部分给药间隔时间中药物浓度高于MIC, 如头孢他啶、头孢唑啉、氨曲南等； -内酰胺类v 其他头孢菌素和大多数青霉素类的t1/2为3060 min，推荐用法为每46h给药一次,需每日超过三次给药；v 假如药物对靶致病菌的效价甚高，则只需少次给药即可达到足够的血药浓度超过MIC时间。如头孢噻肟尽管t1/2介于12h，因对常见致病菌的MIC值都很低，只需每隔12h给药就足以治疗下呼吸道感染。v -内酰胺酶抑制剂v v 微弱的抗菌活性，但具强大的广谱 -内酰胺酶抑制作用，可保护不耐酶的 -内酰胺类抗生素，使之不被细菌产生的 -内酰胺酶水解灭活v 主要用于耐青霉素酶细菌感

26、染，与 -内酰胺类抗生素制成复方制剂。.氨基糖甙类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强.大环内酯类不同品种之间具交叉耐药性、对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌有优势、组织浓度高于血液浓度、不能透过血脑屏障、毒性低、变态反应少。14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿奇霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素.氟喹诺酮类 广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等杀菌剂，具有抗生素后续作用(PAE)抗菌后效应，口服生物利用度较高，分布

27、广胞内穿透力强，作用于DNA回旋酶，小儿，孕妇不宜应用，细菌耐药快，交叉耐药。新氟喹诺酮类药物 品种：左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫西沙星、 吉米沙星优点突出：抗菌谱覆盖G-、G+、厌氧菌及不典型病原体，吸收好、口服生物利用度高、肺组织浓度高、具有抗菌后效应。国外列为社区肺炎一线药物 氟喹诺酮类该类药物与氨基糖苷类相比，其副作用（如中枢神经系统毒性）有明显的浓度依赖性，因而限制了临床使用较高剂量，目前尚不建议日剂量集中使用，多为一日二次.半衰期（t1/2）较长者除外，如芦氟沙星（t1/2=35h），司氟沙星（t1/2=20h），氟罗沙星 （t1/2 =12h），莫西沙星（t1/2=13h）

28、,一日一次即可，其他都每日两次给药为妥.撤市药品加替沙星是氟喹诺酮类广谱抗生素类药物的一种，为近年来研发的新型抗生素。但自1999年该药被批准上市以来，全球有多例服用加替沙星的患者出现低血糖和高血糖症状。 2007年6月在美国撤市与此类药物相似的还有四种氟喹诺酮类药物，它们或已退出市场或被严格限制使用，分别是替马沙星（Temaflloxacin），格帕沙星（Grepafloxacin）、司帕沙星（Sparfloxacin）和曲氟沙星（Trovafloxacin）。.林可类抗G+ + 抗厌氧菌，克林优于林可： * 抗菌作用强* 血、骨、骨髓、关节中浓度高* 伪膜性肠炎发生率低* 潜在致畸作用.糖

29、肽类抗生素对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优，繁殖期杀菌剂，适应于严重感染。对难辩梭菌作用突出；组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度，不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等)，肾功能不全者应作血药浓度监测，对敏感菌所致严重感染疗效确切，细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌。代表药物有：万古、去甲万古、替考拉宁等。.恶唑烷酮类抗菌药是继磺胺和喹诺酮之后，第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理，良好的抗菌活性，广泛覆盖G菌被认为是解决G菌多重耐药的新方向和新希望利奈唑胺利奈唑胺抑制蛋白质合成，与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨

30、碍蛋白质合成的起始阶段。因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段，与其他类别的药物没有交叉耐药性。夫西地酸（褐霉素类）肾功能不全v 在各种程度的肾功能不全患者的体内，原形药物利奈唑胺的经肾排泄不发生改变。因此无须对肾功能不全的患者调整剂量。v 利奈唑胺及其二种代谢产物都可通过透析清除。 v 利奈唑胺给药后3小时开始透析，在大约3小时的透析期内约30的剂量可清除。因此，利奈唑胺应在血透结束后给药。 肾功能减退者抗菌药物应用药物 特点肾功能不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、

31、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双途径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、伊曲康唑针肾毒性药物避免应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用肝功能减退者抗菌药应用药物特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、伊曲康唑肝、肾双途径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄