ESC瓣膜性心脏病管理指南最全版.docx

1、ESC瓣膜性心脏病管理指南最全版ESC瓣膜性心脏病管理指南(最全版)欧洲心脏学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS )瓣膜性心脏病管理联合工作组目录表缩略语1.前言2.介绍2.1.我们为什么需要新的瓣膜性心脏病指南?2.2.这些指南的内容2.3.如何使用这些指南3.总体情况述评3.1.患者评估3.1.1.临床评估3.1. 2 .超声心动图3.1.3.其它非侵入性检查3 . 1 . 3 . 1 .负荷试验3 . 1 . 3 . 2 .心脏磁共振(CMR )3 . 1 . 3 . 3 .计算机断层摄影3.1.3.4.荧光镜检查3 . 1 .3 . 5 .放射核素血管造影3 . 1 . 3 .

2、 6 .生物标志物3.1.4 .侵入性检查3.1.5.合并症的评估3.2.心内膜炎的预防3.3.风湿热的预防3.4.危险分层3.5.相关情况的管理3.5.1.冠心病3.5.2.心律失常4.主动脉反流4.1.刚古4.2.自然史4.3.手术结果4.4.手术症4.5.药物治疗4.6.连续检测4.7.特殊患者人群5 .主动脉狭窄5.1.刚古5.2.自然史5.3.介入治疗结果5.4.介入治疗的适应症5.4.1.主动脉瓣膜置换的适应症5.4.2.球囊瓣膜成形术的适应症5.4.3.经导管主动脉瓣置入的适应症5.5.药物治疗5.6.系列检测5.7.特殊患者人群6二尖瓣反流6.1.原发性二尖瓣反流6 . 1 .

3、 1 .刚古6.1.2.自然史6.1. 3 .手术结果6.1.4.经皮介入治疗6.1.5.介入治疗的适应症6.1.6.药物治疗6.1.7.系列检测6.2.继发性二尖瓣反流6 . 2 . 1 .刚古6.2.2.自然史6.2.3.手术结果6.2.4.经皮介入治疗6.2.5.介入治疗的适应症6.2.6.药物治疗7.二尖瓣狭窄7.1.刚古7.2.自然史7.3.介入治疗的结果7.3.1.经皮二尖瓣连合部切开术7.3.2.手术7.4.介入治疗的适应症7.5.药物治疗7.6.系列检测7.7.特殊患者人群8.三尖瓣反流8.1.刚古8.2.自然史8.3.手术结果8.4.手术适应症8.5.药物治疗9.三尖瓣狭窄9

4、.1.刚古9 . 2 .手术9.3.经皮介入治疗9.4.介入治疗的适应症9.5.药物治疗10.联合瓣膜和多瓣膜病变11.人工瓣膜11 . 1 .人工瓣膜的选择11.2.瓣膜置换后的管理11.2.1.基线评估和随访模式11.2.2抗栓治疗11.2.2.1 -般治疗11.2.2.2.目标 INR11223维生素K拮抗剂过量和出血的处理11.2.24 口服抗凝剂与抗血小板药的联用11.2.2.5.抗凝治疗的中断11.2.3.瓣膜血栓形成的处理11.24血栓栓塞的处理1125.溶血和瓣周漏的处理11.26生物人工瓣膜失效的处理11.2.7.心力衰竭12.非心脏手术期间的管理12.1屆术期评估12.2.

5、特殊瓣膜病变12.2.1.主动脉狭窄1222.二尖瓣狭窄12.23主动脉瓣和二尖瓣反流12.24人工瓣膜12.3.围术期监测13.妊娠期间的管理13.1.自然瓣膜病变13.2.人工瓣膜病变参考文献缩略语ACE血管紧张素转换酶AF心房颤动aPTT活化部分凝血活酶时间AR主动脉瓣反流ARB血管紧张素受体抑制剂AS主动脉狭窄AVB主动脉瓣置换BNP B-型利钠肽BSA体面面积CABG冠状动脉旁路移植CAD冠心病CMR心脏磁共振CPG实践指南委员会CRT心脏再同步化治疗CT计算机断层摄影EACTS欧洲心胸外科医师协会ECG心电图EF射血分数EROA有效反流口面积ESC欧洲心脏学会EVEREST （血管

6、内瓣膜边缘对边缘修复研究）HF心力衰竭INR国际标准化比率LA左房LMWH低分子量肝素LV左室LVEF左室射血分数LVEDD左室舒张末内径LVSED左室收缩末内径MR二尖瓣反流MS二尖瓣狭窄MSCT多层计算机断层摄影NYHA纽约心脏协会PISA近段等速线表面积PMC经皮二尖瓣连合部切开术PVL瓣周漏RV右室r-tPA重组组织型纤溶酶原激活物SVD结构性瓣膜退化STS美国胸外科医师协会TAPSE三尖瓣环平面收缩偏移TAVI经导管主动脉瓣植入术TEE经食管超声心动图TR三尖瓣反流TS三尖瓣狭窄TTE经胸超声心动图UFH晋通肝素VHD瓣膜性心脏病3DE 3维超声心动图1 前言在指南的编写过程中，对一

7、个指定的问题，编委们总结和评价了所 有可用的证据,旨在帮助医师对有特定情况的每个患者,考虑对预后的影 响以及特殊诊断或治疗方法的风险-获益比，选择最佳的处理对策。指南不 是教科书的替代而是补充，并覆盖了 ESC的核心课程主题。指南和推荐应 有助于医师在其日常实践中做决策；然而，对于某个具体患者的最终诊疗 方案，必须由其主诊医师来决定。最近几年，ESC及其它学会和机构已经发布了许多的指南。由于其 对临床实践的影响，ESC已经建立了指南开发的质量标准，以使所有决策 让使用者明了。制定和发布ESC指南的推荐可在ESC网站：(http:/www.escardio.org/guidelines-surv

8、eys/esc-guidelines /about/Pages/rules-writing.aspx)上找到。ESC指南代表对指定主题的 ESC官方立场，并定期更新。这个工作组的成员是由ESC挑选的，能代表与医疗护理本病患者相 关的专业人员。所选的本领域的专家，按照ESC实践指南委员会(CPG ) 的方针，承担对已发表的指定情况的诊断、治疗和预防证据的全面复习。 要完成诊断和治疗程序的评估，包括风险-获益比的评估。只要有数据，对 较大人群的预期健康预后的评估都包括在内。象表A和表B所列那样,权衡特殊治疗选择的证据水平和推荐强度,并根据预先设定的等级分级。表总瞬的蜩推荐 类别定义建:议所用的措词

9、I类特定治疗或操作的证据和臧一般意见是有益 用的、有效的给予推荐/是适应症II类关于特定的治疗和操作的有用/有救，其证据有矛 盾和减意见不一致Ila证据/意见的权衡支持有用膚效应当考虑II b有用/有效未经证据億见充分明确可以考虑II持定治疗或操作的证据或一骰意见是无用/无效 的，而在某些情况可能是有害的不推荐写作和综述小组的专家，要填写可能被视为现实或可能利益冲突来源的、所有关系的利益表格声明。这些表格被编辑成一个文件,并能在ESC网站(http:/www.escardio.org/guidelines )上找至!。在写作期间出现利 益声明的任何变化，必须通知ESC并进行更新。工作组得到ES

10、C其完全 的财政支持，与医疗保健产业没有任何牵连。表证据水平证据水平A数据来源于多个随机临床试验或汇总分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究证据水平C专家意见共识和咸小型研究，回顾性和注册研究ESC CPG监督和协调由工作组、专家组或共识小组撰写新指南的准 备工作。委员会还负责这些指南的认证。ESC指南要由CPG和外部专家 进行广泛的复审。经适当地修正后,指南要经工作组的全部专家认可。定 稿的文件须经CPG批准才能在欧洲心脏杂志发表。开发ESC指南的工作不仅包含了最近硏究的汇总，而且也包含了教育工具 和推荐实施方案的创造。为了实施这个指南，制作了袖珍指南版本、简易 的幻灯片、

11、基本信息的小册子和数字应用的电子版本（智能手机等）。这 些版本是省略的，因此,如果需要的话人们应经常参考在ESC网站免费可 用的全文版本。鼓励ESC成员各国学会支持、翻译并执行ESC指南。实 施方案是必需的,因为已经表明,疾病的预后可能受到彻底应用临床推荐 的有利影响。调查和登记都是需要的，以确认现实生活中的日常实践并保持与指 南推荐的要求一致，从而完成临床研究、指南写作及实施到临床实践之间 的环路。然而，这个指南并没有覆盖个人健康专业人士在患者个体的情况下，与患 者并在适当和必须时与患者的监护人或看护者磋商,作出适当决定的责 任。在开处方时，验证适用于药物和装置的规章制度也是卫生专业人员的责

12、任。2介绍2.1.我们为什么需要瓣膜性心脏病的新指南？虽然在工业化国家瓣膜性心脏病（VH D比冠心病（CAD、心力衰竭（H F ） 或高血压少见，但指南对这个领域感兴趣，因为VHD常见，且常常需要 介入治疗（1,2）。介入治疗决策是复杂的，因为VHD常见于老年人， 因此，其共病的机率较高，使介入治疗的风险增高2。当代VHD另一个 重要的方面，是既往手术治疗的患者比例正在增长，呈现出进一步的问题 1o而在发展中国家，主要影响年轻人的风湿性心瓣膜病，仍然是一个重 大的公共卫生问题（3 ）。与其他的心脏病相比，在VHD领域的试验硏究较少，随机临床试验 尤其缺乏。最后，经其他临床试验证实，关于VHD来

13、自欧洲心脏调查的资料（4 , 5 ）显示，在现行的指南和其有效应用之间存在着现实的差距（6-9 ）。我们感到2007年发表的现行ESC指南需要一次更新注要原因有二：首先,已经积累了新的证据，特别是危险分层的证据,此夕卜,诊断方 法（特别是超声心动图），和由于手术瓣膜修复技术的进一步开发和经皮 介入治疗技术,主要是经导管主动脉瓣植入术（TAVI）和经皮边缘对边缘 瓣膜修复术的引入，治疗选择已有变化。这些变化主要与主动脉瓣狭窄（AS ）和二尖瓣反流（MR ）患者相关。其次，心脏科医师和心脏外科医师协作处理VHD患者，尤其是当其 围术期风险增高时，非常重要,这已使得ESC和欧洲心胸外科学会 （EAC

14、TS ）联合开发了一份文件。预期这种联合的努力将提供一种更整体 的观念，从而促进这些指南在两个团体内的实施。2.2.这些指南的内容这些指南重点针对获得性VHD ,以治疗为导向，而不涉及心内膜炎 或包括肺动脉瓣病变在内的先天性瓣膜病变，因为最近ESC已经对这些专 题开发了指南（10 , 11 ）。最后，这些指南不打算包括ESC指南其他专 题、ESC协会/工作组的推荐、立场声明、专家共识文件和ESC心血管内 科教科书（12）专题部分涵盖了的详细信息。2.3.如何使用这些指南委员会强调很多因素最终决定一个特定社区内个体患者的最适宜治 疗。这些因素包括诊断设备的可及性、心血管内科和外科专家，特别是瓣

15、膜修复和经皮介入领域的专家、以及见识多的患者的愿望。而且，由于在 VHD领域缺乏循证资料,大多数推荐主要是专家共识意见的结果。因此, 在某些临床情况下，来自这些指南的偏差可能是适当的。3总体情况述评评估VHD患者的目的是诊断、定量并评估VHD的机制及后果。诊断 研究结果和临床表现的一致性,在决策过程的每一步都应当核查。最理想 的，决策应当VHD专家组成的心脏团队来做，这个团队包括心脏病学家、 心脏外科医师、影像学专家、麻醉专家、必要时还包括全科医师、老年病 学专家或重症监护专家。这种心脏团队的方法对高危患者的管理是特别 可取的z且对其他亚组如无症状的患者也是很重要的,而瓣膜修复的评估 是决策的

16、关键部分。决策可按表3所述的方法来总结。最后，介入治疗的适应症及其应选择的介入类型，根据VHD和合并 症的特征，主要依赖介入治疗的自发性预后和结果的比较性评估。表3评估接竝膜干预患者的重要问题嶷膜性心脏病是否严重?患若是否有症状？患看症状是否与鱷膜病变相关?患者的预期寿命和预期生活质量怎样?患者干预的预期获益（血自然转归）是否大于风险?患者的期望是什么?对于计划实施的干预措施，现有资源是否巖适宜应当根据年龄、性别、并发症发生率和国家特异的预期寿饰估计平均寿命。3.1.患者评估3.1.1.临床评估获得一份病史的目的是评估症状和相关的共病。要询问患者的生活方式， 便于检出其日常活动的进行性变化，以

17、限制症状分析的主观性,特别是在 老年人。在慢性情况下,还需要考虑对症状可产生适应。症状的发生常常 是驱动干预的一个指征。当前否认症状但曾治疗过HF的患者，应当分为 有症状。功能受限的原因及其程度应当在病历中记录。在无合并症时，重 要的是考虑症状的原因。询问患者,以检查随访质量以及心内膜炎和适宜时风湿热的预防效果，也 是重要的。在接受了长期抗凝治疗的患者中，评估治疗的依从性和寻找血 栓栓塞或出血的证据是必要的。临床检查对检出无症状患者的VHD起着重要的作用。确定VHD的诊断并 评估其严重性是首要的一步,要记住轻度杂音可能与严重的VHD并存” 特别是存在心衰时。在人工瓣膜患者，必须要知道杂音或人工

18、瓣膜音的任 何变化。份心电图（ECG）和一张X光胸片通常与临床检查一起完成。当解释心 衰的呼吸困难或临床表现时，除了心脏增大外，还必须分析胸片上肺血管 的分布（13）。3.1. 2 .超声心动图超声心动图是用于证实VHD的诊断及评估其严重性和预后的关键技术。 应当由经过正确培训的人员来检查和解释结果（14 ）。对任何有杂音的患 者，超声检查是指征，除非在临床评估后没有提出瓣膜病的疑义。狭窄性VHD的评估应当联合评估瓣膜面积与血流依赖的指标,如平均压 力阶差和最大血流速度（表4 ） （15）。血流依赖的指标可进一步增加信 息量并有预后价值。表4重醛舷窄超声询图标准的定义：综合方法主动脉瓣送窄二尖

19、瓣狭窄三尖輔独窄棘口更积(cm2)1.01.0-須口面积指数(ctrf/m2BSA)135最大射血遠度(m/4.0a遠率0.25表面积A在心输量旖靈膜血疣正常的居若中。B窦性心律患者中有用，根据心率惜况作出解释。瓣膜反流的评估应当联合不同的参数，包括定量测量，例如缩流断面 和有效反流口面积，此参数与彩色多普勒喷射大小相比，对于血流条件的 依赖程度更小(表5)(16,17)。然而，所有定量评估都有局限性。尤 其是它们联合了很多的测量,而且对测量误差是高度敏感和高度操作者依 赖的；因此,其其应用需要经验和很多测量的结合,而不是依赖单一参数。表5重度薯膜反流超声询图标准的定义：综合方袪主动脉翦反流二

20、尖嶽反流 三尖瓣反流定性裾膜形态异常/连枷，较大对合 缺陷肅叶连枷，乳头肌断裂/ 校在对合缺陷异常琏枷较大对合無 陷彩色血流 反流東大面积的中心性反流 東，偏心性反流東具 有变异性大面积的中心性反流束 或偏心性反流束附着， 漩涡状、到达左房后壁犬酝积的中心性反流束或偏心性反流束撞击宰壁反流束的CW信号密集密集/三角形密集/三角形伴早期峰 值(大面积TR时9峰 20cm/s)大范围血流汇聚半定壘射流紧缩 口宽度 (mm67 (双平E8) b7b上游静脉 血流1收缩期肺静脉血流逆流收缩期肝静脉血流逆 流盏入E波占优势，1 5m/sdE波占优势，lm/se其它压力降半时间表1.4PISA 半径 9m

21、mg定量原发性继发性HEROA(m m)230402040Rol(niljbe*-*-*-*-.at)60鄴03045-+心脏腔 室/血管 扩张LVLV, LARV, RA,下腔静脉匕氐连续波；EDY=舒张末容量；EROA埔效反流口面积；出=左心房；L片左心室；PIS#近段等 速表面积；RA二右心房；RW右赴室；Rvol=流容积；TRW尖弼反流；TP匸时间速率积分A在蚩史型限制于50-60cm/s.B心尖4腔-2腔切面的均值C除非苴他原因导致收缩变誌C心房颤动、心房压升高XD不存在苴他原因导敘左房压升高和二尖篦狭窄的僭况。E不存在其他原因是导錢右房压升高。F左心室舒张压升高，血管扩张剂治疗，便

22、得压力降半时间绵短也可见于主动脉扩張；而在幔性 主动脉反流的电者中延长.G基线如型限制转移28ckVsbH继发性MR的诊断与评估便用不同的國值与标准，EROA20nun2和反流容积及耳事件斑 险増高的患者。因此,当评估VHD的严重性时，必须要核查不同超声心动图测量之 间、以及解剖和VHD机制之间的一致性。还需要核查其与临床评估的一 致性。超声心动图检查应包括所有瓣膜，寻找相关瓣膜病变，和对主动 脉的综合评估。左室扩大和功能的指标是强有力的预后因素。虽然左室直径与容量相 比不能全面评估左室大小，但其预后价值已得到了更广泛的研究。左室直 径应当用体表面积（BSA ）调整。对身材矮小的患者使用指数值

23、是特别有 益的，但对重度肥胖（BMI40kg/m2 ）的患者则应避免。来自多普勒组 织成像和应力评估的指标，对检出左室功能的早期受损似乎有潜在益处， 但其对临床终点的预后价值缺乏验证。最后,应当评估肺动脉压力及右心室功能（18 ）。三维超声心动图（3DE ）对评估解剖特征是有用的，这对介入治疗类 型的选择，特别是对二尖瓣，可能有影响（19 ）。当经胸超声心动图（TTE ）质量欠佳，或怀疑有血栓、人工瓣膜功能 不全或心内膜炎时，应当考虑经食管超声心动图（TEE ）。术中TEE能使 我们监测手术瓣膜修补或经皮瓣膜操作的结果。实施瓣膜修复术时,高质 量的术中TEE是必须的。三维TEE能比二维超声心动

24、图提供更详细的瓣膜 解剖检查，对评估复杂的瓣膜问题或监测手术和经皮介入治疗是很有用 的。3.1.3其他侵入性检查3 . 1 . 3 . 1负荷试验为了评估VHD及/或其后果，而不是为了相关VHD的诊断，可考虑负荷 试验。在VHD存在时，用于CAD诊断的功能性检测的预测价值可能不适 用，故一般不要用于这种情况（20 ）。运动ECG运动试验的主要目的，是对主诉无症状或有可疑症状的患者，查明症 状的客观发生。对主狭患者（21 ）,运动试验还有额外的危险分层价值。 运动试验还能确定患者可否参加运动或应推荐的体力活动水平。运动超声心动图运动超声心动图可提供额外的信息，以便更好地识别心源性呼吸困 难。呼吸

25、困难是一种相当非特异的症状，例如二尖瓣反流/主动脉压力阶差 的程度加重、收缩期肺动脉压力升高，都会出现呼吸困难。它对短暂性缺 血性MR有诊断价值，否则，在静息时检查可能被忽略。其他负荷试验使用小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图行血流储备（也称收缩力储 备）检查，对有左室功能受损和低压力阶差的AS患者，为评估AS的严 重程度和危险分层是有用的（22 ）。3 . 1 . 3 . 2心脏磁共振对超声心动图检查质量欠佳或结果有矛盾的患者，应当用心脏磁共振 （CMR ）来评估瓣膜病变特别是反流病变的严重程度，和评估心室容量和 收缩功能，因为CMR评估这些参数比超声心动图有更高的可重复忸23 CMR是评估右室

26、容量和功能首选的方法，因此被用于评估三尖瓣反流 （TR ）后果。在实践中，CMR的常规使用受限，因为与超声心动图相比, 其可及性受限。3 . 1 . 3 . 3计算机断层摄影多层计算机断层摄影（MSCT ）,通过间接定量检测瓣膜钙化或通过 直接测量瓣膜的几何平面，可以评估瓣膜病变特别是AS的严重程度（24 , 25 ）。它已被广泛用于评估升主动脉瘤的严重性和定位。由于其阴性预测 值较高，MSCT对排除动脉粥样硬化低危患者的CAD可能是有用的25。 MSCT对检出AS高危患者考虑行经皮主动脉瓣置换术（26,27 ）,起舂 至关重要的作用。然而,应当考虑辐射暴露，和由于注射对t匕剂引起肾功 能衰竭

27、的风险。CMR和MSCT都要求参与检查的放射科医师和心脏科医师具有VHD 成像的特别专长(28 )。3.1.3.4荧光镜检查荧光镜检查对评估瓣膜或瓣环钙化要比超声心动图更特异。它对评估 机械瓣封堵器的动力学也是有用的。3 . 1 . 3 . 5放身够素血管造影对窦性心律患者，放射核素血管造影可提供可靠而可重复的LVEF评 估。当LVEF对决策起重要作用时，特别是在无症状的瓣膜反流患者，可 做放射核素血管造影。3 . 1 . 3 . 6生物标志物已经证明B型利钠肽(BNP)血清水平与心功能分级和预后相关，特 别是在AS和MR ( 29 )。关于其水平増高在危险分层中的证据,目前仍 然有限。3.1

28、.4侵入性检查冠状动脉造影为检出相关的CAD制定手术计划，冠脉造影普遍适用(表6)(20). 冠脉解剖的知识有助于危险分层和确定伴随而来的冠脉血运重建是否有 指征。袈6簷蟆性心、肛病愚若冠状动脉疾病的处理推荐推淳证据 水平冠状动脉疾病的诊断严重霸虞性心脈病的患呑以及合并以下任何情况的患呑在筋腆行外科手 术前建议行冠状动脉造盼冠状动脉疾病病史怀疑心肌缺血B左室收缩功能不全男性年龄超过40岁及绝经的妇女恃1项心血管危陰因素IC律估继发性二尖離反流时建议行冠状动脉谴影IC心脏血运畫建的适应症主动脉淋/二尖藏外科手术、舍并冠状动脉直径狭窄RO%的患看.是CABG 的适应症.IC主动豚/二尖窟外科手术、

29、合并冠状动脉直径35弘70%的愚舌应当琴虑 CABG.IlaCCABG二冠状动脉旁路移植A对动脉粥样硬化低危患者,可使用多层计算机体层摄影术（MSCT ）排 除冠心病。B胸痛，非侵入性检查异常。C左主干狭窄50%应当考虑实施。对没有动脉粥样硬化危险因素的年轻（男性 40岁和绝经前女性）患 者，和在罕见的情况下,当其风险大于获益如急性主动脉夹层形成、在冠 状动脉口前面有一大的主动脉赘生物、或闭塞性人工瓣血栓形成导致不稳 定的血流动力学状态时,冠脉造影可以省略。心导管心内压力和心输出量的测量或心室造影或主动脉造影的实施，限于非 侵入性评估不能作结论或与临床表现不一致的情况下。考虑到其潜在风 险,心导管评估血流动力学不要与冠脉造影常规开展。3.1.5共病的评估评估共病特殊检查的选择以临床评估为导向。最常遇见的共病是外周 动脉粥样硬化、肝肾功能不全、和慢性阻塞忸礁病(COPD )。特别经 过验证的积分系统能够评估认知和功能能力，这对老年人有重要的预后意 义。在这种情况下，老年病学专家的专长是特别有用的。3.2心内膜炎的预防在最近的ESC指南中，抗生素预防的适应症已经显著减少(10 )。根据当前的ESC指南，对高危患者，如人工心瓣膜或用于瓣膜修复的人工 材料,或对既往有心内膜炎或先天性心脏病患者的高危手术，应当考虑抗 生素预防。然而，对所有VHD患者，为降低医疗相关的感染性心