陕西省医疗机构消毒供应中心考核细则最终版.docx

1、陕西省医疗机构消毒供应中心考核细则最终版陕西省医疗机构消毒供应中心（CSSD）考核细则（试行）项目考评标准 考评细则分值考评方法扣分备注一、消毒供应中心的管理（350分）集中管理的工作方式（40分）1.医院CSSD采取集中管理的方式。1.1对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应；1.2医院手术室的重复使用诊疗器械、器具和物品暂不能集中到CSSD处理，手术室的清洗、消毒、灭菌的设施及质量要求应执行卫生部2009年卫生行业标准WS310.1、WS310.2、WS310.3的要求；1.3外来医疗器械均应由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和

2、供应。医院组织制定对外来医疗器械接收、清点及质量管理的流程与制度；1.4内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范进行处理。201055查医院手术室器械、专科小手术器械及全院临床复用无菌物品集中处置的情况；查外来器械处理记录。一项不符合扣5分2.医院的CSSD为附近医疗机构提供服务，应包括清洗、消毒、包装、灭菌及效果监测。2.1接送双方签订合作协议书，明确接送双方承担的责任；2.2接送双方明确处理物品的种类、质量要求等相关的文件资料。加分20医院管理职责落实 （70分）1.医院CSSD管理体制。有一名副院长分管供应室建设和管理工作

3、，消毒供应中心（室）直属医院感染管理科或护理部管理，设科主任或护士长。10查相关文件。不符合扣5分2.医院管理职责到位。2.1 CSSD建设规划应与本机构的规模、任务和发展规划相适应，应将工作管理纳入医疗质量管理体系中；2.2人事部、护理部根据工作量合理调配工作人员，建议床：人=100：2.5-3人，卫技人员30% ；2.3落实岗位培训制度，安排CSSD工作人员参加本专业相关的继续教育；2.4 护理质量管理委员会及医院感染管理委员会对消毒供应室建设与管理给予指导，定期进行检查和评价。30查资料人员培训及配备情况、继续教育记录、质量检查记录。一项不符合扣5分项目考评标准考评细则分值考评方法扣分备

4、注一、消毒供应中心的管理2.5设备科负责购置设备的技术参数审核，建立对厂家设备安装、检修的质量审核、验收制度，专人负责供应室设备的维护和定期检验，对CSSD所使用的各类数字仪表如压力表、温度表等进行校验，压力蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录，并建立设备档案；2.6总务部门对供应中心的水、电、压缩空气及蒸汽的供给能保证质量，定期进行设备、管道的维护和检修。现场抽查应急处理3. 消毒供应中心人员结构合理。 3.1医院CSSD设科主任或护士长、护士、消毒员、技工、组长、质控员；3.2护士长要具有大专或以上学历及中级以上职称在供应科工作2年以上。有良好的专业知识和技能，接受市级以上的医院感染管理和消

5、毒供应专业的培训；3.3 CSSD所有人员要经过相应岗位系统培训，符合岗位工作需要；消毒员应有高中以上文化水平，接受消毒隔离知识与技能培训及持有效的压力容器上岗证*；技工应有高中以上文化水平，并接受相应岗位知识与技能培训，有记录；3.4工作人员每年应进行健康体检；（体检项目：甲肝、乙肝、丙肝、艾滋、梅毒、胸X线片、全身皮肤、精神项目）3.5患有活动期传染病、精神病的工作人员不得从事消毒供应中心的工作。20查资料。查培训证和消毒员特种设备作业人员证。查体检记录一项不5符合扣分4.人员分层级管理和合理排班4.1按工作区域设组长。组长负责组织及落实本区域人员岗位职责、工作流程、质量分析与改进等工作。

6、质控员或组长应定期对工作环节记录数据进行汇总分析，提出改进措施，并有相关资料；4.2质控员负责CSSD物品入库物品质量及数量核查，负责组织和落实对清洗消毒设备、封口机、干燥柜、各种灭菌器等设备的定期性能参数确认工作，承担CSSD成本分析与控制的责任；10查资料和现场抽考一名工作人员:一项不符合扣2分项目考评标准考评细则分值 考评方法扣分备注一、消毒供应中心的管理4.3护士、工人岗位职权清晰，护士有培训和指导工人工作的责任；4.4消毒员负责灭菌过程全程质量观察与监测，发现问题及时报告组长或护士长；4.5合理排班。CSSD排班应以满足临床工作要求，保证物品供应充足及时为原则；4.6建立紧急情况下的

7、人员调配机制，确保节假日、抢救、重大医疗保障需要无菌医疗器械供应的人力支持。CSSD落实各项规章制度，保证工作质量（50分）1建立健全规章制度、岗位职责、操作规范、质量标准、突发事件应急预案。1.1制度项目：消毒隔离、质量管理、质量追溯与召回、与相关科室联系、设备管理、监测制度、器械管理（含外来器械）、查对制度、安全管理、财产管理、职业安全防护、带教制度、继续教育制度（含培训）；1.2岗位职责：对各岗位工作范围、职责、应具备知识和能力等都应有清晰的表述；1.3操作规范：各工作环节有完善的技术操作规范和设备操作规程；1.4质量标准：有规范的工作流程及详细的质量标准；1.5突发事件应急预案。30查

8、阅资料、现场查看一项不符合扣2-5分2有年工作计划和季工作重点，并定时对工作质量进行分析与总结103. 落实CSSD消毒隔离制度，有效地控制污染源。3.1消毒供应中心工作人员着装规范；3.2工作人员出入缓冲间应规范洗手；3.3去污区、清洁区缓冲间的门应处于关闭状态；3.4去污区与清洁区之间的传递窗应双门互锁；3.5防护用品应每日消毒，干燥存放，明显污染时立即更换；3.6清洗用具、设备、设施，应每日清洗消毒、干燥备用；3.7空调过滤网应定期清洁。10项目考评标准 考评细则分值考评方法扣分备注一、消毒供应中心的管理项目（四）建筑规范、设计合理（85分）考评标准 1。建筑位置合理，不宜建在地下室或半

9、地下室。出入口、分区、流程及各区温度、湿度必须符合规范要求。1.1 CSSD与手术室宜设专用通道。利于使用后的手术器械及时回收；1.2 CSSD应接近手术室、产房和临床科室。住院部、门诊部和手术室之间 ；1.3周围环境清洁、无污染源，区域相对独立，内部通风、采光良好。15现场查看2010年以后建在地下室或半地下室扣10分考评方法一项不符合扣3分扣分备注2CSSD平面布局设计符合国家医院感染管理相关的原则以及卫生部CSSD第一部分管理规范（WS310.1-2009）。满足将来医院及手术专科发展需要；1CSSD各区域工作面积能满足该区设备、设施及工作场所的需要。应参考医院总床位数、日均手术量、重复

10、使用器械的工作量及周转率等主要因素。（参考公式：面积m2=(0.7-0.9)床位数+50）。153建筑布局应分为辅助区域和工作区域。3.1辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、卫生间 等；3.2工作区域设去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区。104工作区域划分原则：物品由污到洁，不交叉、不逆流*；空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查包装及灭菌区保持相对正压105工作区域温度、湿度、机械通风的换气次数、照明等符合国家要求；56环氧乙烷灭菌器，应设独立灭菌间，建立独立的排风系统；57去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障；58去污区与检查包装及灭菌区之间应设洁

11、、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间；59缓冲间应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区不应设洗手池；510检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计；无专用洁具间可采用交换式地巾清洁工具，用后集中清洗-消毒-晾干；511工作区的天花板、墙壁应无缝隙，不落尘；地面与墙面踢脚及所有阴角应为弧形设计；电源插座应为防水安全型；地面应防滑、易清洗、5考评细则分值一、消毒供应中心管理项目耐腐蚀；地漏应采用防返溢式，污水应集中至医院污水处理系统；12设立安全通道，有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置。5设备、设施配置（35分）1基本设备配置合理。各工作区域的设备及物品分开管理，在相应

12、的区域内使用固定设施和设备进行处理；10现场查看设备配置是否达基本标准一项不符合扣5分2去污区配置污物回收器具、污染物品分类台、清洗消毒水池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、器械放置篮、干燥柜。宜备机械清洗消毒机。应备去污工具、各种洗涤剂、贮存物品设备。区域内设洗眼器，备防护用品，如护目镜/面罩、防水围裙、专用鞋、胶手套；103检查、包装及灭菌区配置压力蒸汽灭菌器、清洁物品装载/卸装车、带光源放大镜的器械包装台、敷料包装台、敷料架（柜）、物品转运车等。使用医用纸塑包装、医用无纺布等包装材料时，应备包装材料切割机，纸塑包装应备医用热封机。有条件配置低温气体灭菌器和干热灭菌器及相关设施；104无菌

13、物品存放区配置物品存放架、无菌物品运送工具等。无菌物品发放厅可设洗手设置，工作人员进入无菌存放区前、接触无菌物品前要洗手。5耗材物品质量管理符合国家或相关规定（40分）考评标准1.有专人负责物品质量管理，接收物品时的登记、核查、分类和处理。物品的收、发、出入库等记录准确完整，每月清点一次；5现场查看、查阅资料考评方法一项不符合扣2分扣分备注2.清洁剂宜选择医用清洁剂；53. 消毒剂：应有卫生部颁发卫生许可批件，安全、低毒、高效；54. 洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水，纯水电导率应15Us/cm(25).；55. 灭菌蒸汽用水：应为软水或纯化水；56. 润滑剂：应为水溶性；57.包装材料

14、应符合WS310.1、310.2和GB19633及 YY/T 0698.2-2009的标准。医用无纺布YY/T 0698.9-2009、YY/T 0698.10-2009、医用纸袋 YY/T 0698.3-2009、纸塑材料YY/T 0698.5-2009等相关技术参数的标准。棉布包装材料应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝，考评细则5分值一、消毒供应中心的管理线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色。一用一清洗外观无污渍及菲薄通透，灯光下检查无破损或磨损。开放性的储槽不应用于灭菌物品的包装；58.消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。自制测

15、试标准包应符合消毒技术规范有关要求。5（七）一次性物品（30分）1.一次性使用无菌医疗用品，由医院统一招标采购，符合国家相关要求，三证齐全（企业生产许可证、企业经营许可证、医疗器械注册证）；由采购部门提供三证；现场查看一项不符合扣5分2消毒供应中心制定周或月计划，入库前抽检：检验合格证，外包装标识及完整性等；3.记录入库日期、产品名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、拆除外包装后方可进入灭菌物品存放区；4. 一次性物品应定期盘点并记录；5.发现不合格产品立即停止发放和使用，并通知相关部门。做好记录；6一次性无菌物品不得重复使用。二、清洗消毒及灭菌技术操做（450分）项目清洗消毒，灭菌

16、原则（20分）1基本原则：回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放；5现场查看；提问一项不合格扣5分2先清洗后消毒的清洗原则，阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的物品应按规范进行处理；53选择正确的清洗、消毒、灭菌方法；54应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌。5回收、分类（45分）考评标准1及时回收污染物品。回收可重复使用医疗器械和物品的过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。一次性物品不应回收至消毒供应中心。1.1根据临床科室需要确定回收次数和时间，病区一般诊疗用品每日回收，专科器械、手术器械用后及时回收； 1.2精细器械、

17、锐器、易破损器械应专人妥善运送；考评细则30分值现场查看；提问考评方法一项不合格扣5分扣分备注二、清洗消毒及灭菌技术操作1.3污染器械与过期器械分开放置回收；1 4病区污染器械密闭放置，有明显血迹、污迹的物品使用者要及时进行初步清洗处理；1.5特殊污染的物品回收时应双层封闭包装，有感染疾病名称特殊标记；1.6回收工具及容器清洗消毒,干燥放置。2.污染物品分类清点在去污区进行。2.1接收人员认真清点各科器械数量和种类，发现规格不符或损坏，应及时与科室联系告知，做出相应的处理。按科室做好器械数量的记录；2.2根据器械物品材质、结构、精密及污染程度等进行分类放置；2.3机械清洗要正确分类、规范装载，

18、使用相应的器械清洗架。15清洗、消毒与干燥（100分）1清洗消毒技术的工作流程与质量标准清晰,符合工作岗位需要。1.1使用机械清洗根据器械的种类，制定器械、器皿、管腔类的清洗程序和装载方法。锐器、精细的器械有辅助固定装置和专用的清洗篮筐；1.2管腔类器械必须使用高压水枪/气；。1.3精密器械的清洗，应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册；1.4清洗消毒设备舱内、旋臂应每天清洁、除垢；1.5带电源的器械不应使用浸泡清洗方法，可用沾有清洁剂的纱布或海绵清洁；1.6清洁剂、消毒剂、润滑剂合理使用，配置方法正确、浓度比例达标、及时更换；1.7清洗步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。50现场查看，提问一

19、项不合格扣5分2. 清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理，消毒的方法正确有效，不损伤器械。2.1首选机械热力消毒，也可采用75%乙醇、酸性氧化电位水或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒；2.2消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热温度90度，时间5分钟，或A0值3000；消毒后继续灭菌处理的物品，其湿热消毒温度90，时间1分钟或A0值600。20项目考评标准考评细则分值考评方法扣分备注二、清洗消毒及灭菌技术操作3.干燥3.1首选干燥设备进行干燥处理。根据器械的材质选择适宜的干燥温度，金属类干燥温度70C-90C；塑料类干燥温度70C-90C；3.2无干燥设备的及不耐热器

20、械、器具和物品可使用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理；3.3穿刺针、手术吸引头等官腔类器械，应使用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理；3.4不应使用自然干燥方法进行干燥；30检查及保养（20分）1应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查；2 清洗质量不合格的，应重新处理；有锈迹，应除锈；器械功能损毁或锈蚀严重，应及时维修或报废；3工作人员组装时对器械功能进行检查或测试，带电源器械应进行绝缘性能等安全性能检查。不合格的予以维修或更换；4应使用润滑剂进行器械保养，润滑方法正确。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。20现场抽查一项不合格扣5分包装（125分）1.包装区环境

21、清洁，包装台无尘埃，工作前后应擦试。工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求；15现场查看、提问一项不合格扣5分2包括装配、包装、封包、注明标识等步骤。器械与敷料分室包装；103包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械应进行组装；154手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装，采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装；155剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣;有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施；15项目考评标准考评细则分值考评方法扣分备注

22、二、清洗消毒及灭菌技术操作6、预真空灭菌包重量：器械包重量不超过7公斤，敷料包重量不超过。5公斤体积：不超过30cm30cm50cm；107闭合式包装应使用专用胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜、松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性；纸塑袋、纸袋等密封包装前其密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm；硬质容器应设置安全闭锁装置，无菌屏障完整性破坏时应可识别；158医用热封机在每日使用前应检查参数的准确性和闭合完好性；109灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容。灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期。标识应具有追溯性。20灭菌（60分）1.根据本单位使用的灭

23、菌器种类，制定相应的操作规范、维修手册及应急预案处理指引；10现场查看、查看资料一项不合格扣5-10分2每天在设备运行前进行安全检查。灭菌参数、程序选择正确；103. 灭菌包之间应留有空隙；织物类物品应放置于上层、竖放，金属类放置于下层；手术器械包、硬质容器应平放；104.盘、碗类应斜放，容器开口朝向应一致；底部无孔的器皿应倒放或侧放；纸袋、纸塑包装应侧放；105. 灭菌员坚守岗位；灭菌后的物品应冷却30分钟后卸载；每批次确认灭菌合格方可发放；106.环氧乙烷灭菌：环氧乙烷灭菌气罐应远离火源或静电，不应放在冰箱中；57.过氧化氢等离子灭菌：灭菌物品充分干燥；灭菌物品应使用专用材料和容器。5储存

24、、发放（80分）1灭菌后的物品应分类分架存放在无菌物品存放区；存放架离地面高度20-30cm、离墙5-10cm、距天花板50cm；10现场查看、提问查阅资料一项不合格扣5-10分2物品标识清楚、应固定位置，按物品有效期前后顺序摆放，在有效期内存放，消毒后的物品应干燥包装后专架存放；10项目考评标准考评细则分值考评方法扣分备注二、清洗消毒及灭菌技术操作3无菌物品存放环境清洁，温度低于24，相对湿度低于70；10 4存放效期：纺织品7天或14天，一次性纸袋为1个月；医用皱纹纸、医用无纺布、纸塑包装袋、硬质容器为6个月；105工作人员接触无菌物品前应洗手或快速手消毒；56无菌物品发放应遵循先进先出的

25、原则；107发放时应确认无菌物品的有效性，植入物及植入性器械生物监测合格后发放；108。发放记录具有可追溯性；59.运送无菌物品的容器固定使用，使用后每天进行清洁，干燥存放。103、清洗消毒及灭菌效果监测200监测要求（10分）1、质检员负责清洗质量监测工作。定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查，检查结果应符合（CSSD）的要求；5查清洗消毒监测资料，监测方法及结果。一项不合格扣5分2、定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合消毒技术规范的有关要求。5设备监测（20分1.设备应进行日常清洁和保养

26、；5现场查看记录一项不合格扣5分 2设备的检测与验证：清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；每年对压力蒸汽灭菌器的压力表和安全阀进行检测校验；干热灭菌器应每年用多点温度检测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；低温灭菌器遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。15清洗质量检测（30分）1.日常监测：用目测和/或借助带光源放大镜在检查包装时进行检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑；15现场查看记录、随机抽查。一项不合格扣5分 项目考评标准考评细则分值考评方法扣分备注三、清洗消毒及灭菌效果监测2.定期抽查：每月随机抽查3个5个待

27、灭菌包内全部物品的清洗质量，检查内容同日常监测，并记录监测结果。15消毒质量检测（30分）1湿热消毒应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。监测结果应符合WS 310.2-2009标准；10现场查看记录、随机抽查一项不合格扣5分2化学消毒。应根据消毒剂的种类特点，每次使用前监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果应符合该消毒剂的规定；103 消毒效果监测 消毒后直接使用物品，如呼吸机管道等应每季度进行监测，监测方法及监测结果符合GB 15982的要求。每次检测3件5件有代表性的物品。10灭菌质量的监测（85分）1. 通用要求1.1物理监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因分

28、析，直到监测结果符合要求；1.2包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。并应进分析原因进行改进，直到监测结果符合要求；1.3生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。15现场查看查灭菌监测记录；查不合格灭菌物品记录情况。一项不合格扣5分2. 物理监测：2.1压力蒸汽灭菌每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。温度波动范围在3以内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求； 22 环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子灭菌、低温甲醛蒸汽灭菌等每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力、时间、浓度、湿度等灭菌参数。10-项目 考评标准考评细则分值考评方法扣分备注三、清洗消毒及灭菌效果监测项目考评标准3.化学监测：3.1压力蒸汽灭菌包包外应使用化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。如果透过包装材料可直