神经内科诊疗指南.docx

1、神经内科诊疗指南神经内科诊疗指南神经内科诊疗指南1、 中国卒中一级预防指南20102、 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 20103、 中国急性缺血性脑卒中诊治指南20104、 周围神经病疾病暨中国吉兰-巴雷综合征（格林-巴利综合征）诊治指南5、 癫痫诊治指南（含癫痫持续状态和抗癫痫药物的合理应用）6、 AHA/ASA 卒中一级预防指南（2014）7、 蛛网膜下腔出血治疗指南8、 中国帕金森病治疗指南（第三版）9、 中枢神经系统感染诊疗规范10、 头痛诊疗规范（诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗）11、 神经肌肉接头疾病（重症肌无力）12、 运动神经元病暨中国肌萎缩侧索硬化诊断和治疗

2、指南(2012)13、 脊髓疾病诊疗规范14、 神经康复治疗15、 颅高压诊疗规范16、 神经系统危急重症的抢救（昏迷、脑疝、呼吸机麻痹、癫痫持续状态）中国卒中一级预防指南2010卒中是目前世界上导致人类死亡的第2位原因，我国20042005年完成的全国第3次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已跃升为国民死因的首位1。卒中也是单病种致残率最高的疾病。本病的高发病率、高死亡率和高致残率给社会、家庭和患者带来沉重的负担和巨大的痛苦。尽管近年脑血管病的诊疗技术已有很大进展，并较大程度地改善了患者的预后，但是由于绝大部分卒中患者的病理生理过程无法逆转，因此，减少卒中疾病负担的最佳途径还是预防，特别应强

3、调一级预防，即针对卒中的危险因素积极地进行早期干预预防，减少卒中的发生。2007年中国脑血管病防治指南2向全国推广使用，其中包括脑血管病的一级预防建议。基于近几年国内外的研究进展和国外指南的更新3-4，2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组对该指南进行全面修订，参考文献截至2010年12月。文中推荐级别和证据级别的标准与中国急性缺血性卒中诊治指南20105一致。卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女

4、之比约为1.11.5：1。此外，不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性等。可干预的一些主要危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心脏病、血脂异常、大量饮酒、缺乏体力活动、颈动脉狭窄等。本指南对不可干预的危险因素不做赘述，只对可干预的主要危险因素分述如下。一、高血压国内外几乎所有研究均证实，卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是直接的、持续的、并且是独立的。中国高血压防治指南6指出，在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10 mm Hg(1 mm Hg=0133 kPa)，卒中发病的相对危险增加49，舒张压每增加5 mm Hg，卒中发病的相对危险增加46。高血压的治疗目标主要

5、是提高控制率，以减少卒中等合并症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，且重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对预防高血压非常重要，是防治高血压必不可少的组成部分，对血压水平在正常高值的人群尤为重要。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，多数需要按时随诊，及时调整用药或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与中国高血压防治指南一致。推荐意见：(1)各级医院应尽快建立成年人首诊测量血压制度；各地应积极创造条件建立一定规模的示范社区，定期筛查人群中的高血压患者并给予恰当的治疗和随诊(I级推荐)。30岁

6、以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者更应经常测量血压，以调整服药剂量。(2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续性的、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。(3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至14090 mm Hg；伴有糖尿病或肾病患者最好降至13080 mm Hg(I级推荐，A级证据)。老年人(65岁)收缩压可根据具体情况降至150 mm Hg，如能耐受，还可进一步降低(I级推荐)。(4)正常高值血压(1201398089 mm Hg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、

7、糖尿病或慢性肾衰者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。 二、吸烟多个样本人群研究均表明经常吸烟是缺血性卒中的危险因素。32项研究结果的荟萃分析显示，吸烟者与不吸烟者相比，缺血性卒中的相对危险度(RR值)是1.9，蛛网膜下腔出血的RR值是2.97。另有研究表明吸烟可以使出血性卒中的风险升高24倍8。近期许多研究显示长期被动吸烟同样是卒中的危险因素9。在去除年龄、性别、高血压、心脏病和糖尿病等影响后，长期被动吸烟者比不暴露于吸烟环境者发生卒中的相对危险增加1.82倍，且在男性和女性中都有统计学意义。最有效的预防措施是不吸烟并且避免被动吸烟，戒烟也同样可以降低卒中的风险。Framingh

8、am研究显示戒烟2年后卒中风险明显下降，5年后接近不吸烟者的水平10。推荐意见：(1)吸烟者应戒烟；不吸烟者也应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。(2)动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(级推荐，B级证据)。(3)继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少被动吸烟的危害。三、糖尿病大量研究表明，糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，RR值波动在1.86.0之间11。而针对糖尿病患者多种危险因素进

9、行有效的干预治疗后，其卒中风险是可以降低的。心脏事件预防评估(Heart Outcomes Prevention Evaluation，HOPE)研究12中3577例糖尿病患者(HOPE研究总参与者为9541人)的亚组分析显示：常规疗法基础上加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)组的主要终点事件(心肌梗死、卒中和心血管死亡率)降低25，而卒中发生率降低了33。氯沙坦干预降低高血压患者终点事件(Iosartan Intervention for End Point Reduction in Hypertension，LIFE)研究中1195例糖尿病患者的亚组分析显示，使用血管紧张素受体阻滞剂(A

10、RB)组患者比使用-肾上腺素受体阻滞剂的主要心血管事件发生率降低24，而卒中则降低了2113。医疗研究委员会与英国心脏病基金会心脏保护研究(Medical Research CouncilBritish Heart Foundation Heart Protection Study，HPS)发现5963例糖尿病患者在现有最佳治疗之外加用他汀类药物可以使大血管事件发生率降低22，卒中的发生率降低2414。推荐意见：(1)有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖(I级推荐)，必要时测定糖化血红蛋白(HbAlc)和糖化血浆白蛋白或做糖耐量试验。(2)糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。

11、23个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。(3)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在13080 mmHg以下。降压药物选择ACEI或ARB在降低心脑血管事件方面可能效果更明显(I级推荐，A级证据)。(4)糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低卒中的风险(I级推荐，A级证据)。糖尿病患者可以考虑使用贝特类药物降低卒中风险(级推荐，B级证据)。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防卒中(B级证据)。四、心房颤动 国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动可以使卒中的风险增加34倍15。我国14个省市共29 079人的流行病学调查资料显示，心房

12、颤动的人群发病率为0.77，男性略高于女性。心房颤动患者的卒中发生率达到12.1，以缺血性卒中为主，明显高于非心房颤动人群的2.3(P0.01)16。临床随机试验肯定了抗凝治疗对于降低心房颤动患者卒中发生风险的价值。氯吡格雷联合厄贝沙坦预防心房颤动患者血管事件(Atrial fibrillation Clopidogrel trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events，ACTIVE)的先期试验ACTIVE-W研究显示，对于卒中高风险的患者，华法林组比双重抗血小板组的主要终点事件(卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡)发生率显著降低(

13、分别为3.53和5.90)。相对危险降低47，两组出血危险相似17。随访3个月以上随机对照试验的荟萃分析显示，抗血小板药物和华法林分别可以使非瓣膜性心房颤动患者的卒中发生率降低22和6418。2009年公布的ACTIVE-A试验结果显示，对于不愿意或者不能应用华法林的患者，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗比单独应用阿司匹林治疗主要终点事件的发生率降低了11，卒中的发生率降低了2819。心房颤动患者依据年龄及相关的血管疾病，卒中的绝对风险有20倍的波动。2006年8月美国心脏病学会美国心脏协会(ACCAHA)和欧洲心脏协会(ESC)联合公布了新版心房颤动治疗指南20及中国心房颤动诊断与治疗的中国专

14、家共识21，均强调心房颤动患者应采用卒中危险分层作为抗栓策略的依据，危险分层可有助于确定应给予患者口服抗凝剂或是阿司匹林治疗。是否进行抗凝治疗主要应考虑患者出血的危险性、患者意愿以及对凝血状况监测的条件。推荐意见：(1)40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。(2)应根据心房颤动患者绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗(I级推荐，A级证据)。(3)无其他卒中危险因素的心房颤动患者，年龄小于60岁、没有其他心脏病或任何一种血栓栓塞危险因素(低危患者)的心房颤动患者，推荐采用7532

15、5 mgd阿司匹林预防卒中(I级推荐，A级证据)。(4)除禁忌证外，有任何一种中度危险因素的心房颤动患者，可以选择阿司匹林(75325 mgd)或华法林治疗国际标准化比率(INR)控制在2.03.0；I级推荐，A级证据。(5)除禁忌证外，有任何一种高危因素或2种中危因素的心房颤动患者，应选择华法林抗凝治疗(INR控制在2.03.0；I级推荐，A级证据)。(6)置换金属瓣膜的心房颤动患者，选择华法林抗凝(INR控制在2.53.5；级推荐，B级证据)。(7)有口服抗凝剂治疗禁忌证的心房颤动患者，或就诊医院无条件进行INR监测，不应使用华法林抗凝。对中、低危卒中风险的心房颤动患者，推荐使用抗血小板治

16、疗(阿司匹林150325 mgd；I级推荐，A级证据)。对卒中高风险的心房颤动患者，使用阿司匹林(75100 mgd)联合氯吡格雷(75 mgd)治疗效果优于单用阿司匹林(级推荐，B级证据)，但可增加出血风险。五、其他心脏病除心房颤动外，其他类型心脏病也可能增加血栓性卒中的危险，美国一项前瞻性研究结果表明，无论血压水平如何，有心脏病者发生卒中的危险比无心脏病者高2倍以上。在年轻患者中，潜在性心源性栓塞与40病因不明的卒中有关22。另有研究显示卒中的发病率与心脏射血分数成反比。射血分数35的患者相比较，RR为l.86(P=0.01，射血分数每降低5，卒中的危险度增加18)23。推荐意见：(1)成

17、年人应定期体检，早期发现心脏病(I级推荐)。确诊为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；应根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体预防方案。(2)伴有左心室附壁血栓或室壁运动障碍的心肌梗死后ST段升高患者，可以考虑应用华法林预防卒中(级推荐，A级证据)。六、血脂异常血脂异常与缺血性卒中发生率之间存在着明显的相关性。亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1 mmolL，卒中发生率就会增加2524。哥本哈根城市心脏病研究发现高密度脂蛋白胆固醇每升高1 mmolL，缺血性卒中事件的发生可以减少4725。2008年5月，欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指

18、南3指出，基于26项涉及95 000例患者的他汀类药物研究显示，他汀类药物的治疗使该组人群卒中发生率由3.4降至2.7。2007年中国成人血脂异常防治指南26提出了我国人群的血脂适宜水平。该指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估冠心病和缺血性卒中的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种危险分类有助于决定治疗措施及血脂的目标水平。患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗的全过程。包括：减少饱和脂肪酸(总热量的7)和胆固醇(70、预期寿命5年)在围手术期并发症(所有卒中和死亡)发生率70、预期寿命5年)，在有条件的医院(围

19、手术期卒中和死亡发生率3的医院)可以考虑行颈动脉内膜切除术(I级推荐，A级证据)。(4)对于行颈动脉内膜切除术风险较高的患者，可以考虑做CAS(级推荐，B级证据)，但CAS替代CEA治疗的可用性目前尚不明确(C级证据)。(5)选择CEA或CAS治疗前，必需根据患者和家属的意愿、有无其他合并症、患者的身体状况以及手术风险和获益等进行全面评估(I级推荐，C级证据)。八、饮食和营养大量观察性研究显示，饮食中的一些营养素与卒中的危险性相关。水果和蔬菜的高摄入组相比低摄入组卒中事件的RR为0.6929。在至少每月1次进食鱼类的人群中，缺血性卒中风险降低3130。钠的高摄人量伴随卒中危险性增高，同时钾摄入

20、量增多伴随卒中的危险性降低，钠和钾在卒中危险性方面起到的潜在作用至少有部分通过血压介导。在日本人群中，日常钙摄人能够降低卒中死亡率31。推荐意见：(1)每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱(I级推荐，A级证据)。(2)建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低卒中的危险性。推荐的食盐摄入量6g/d，钾摄入量47/d(I级推荐，A级证据)。(3)每日总脂肪摄入量应总热量的30，饱和脂肪10；每日摄入新鲜蔬菜400500 g、水果100 g、肉类50100 g、鱼虾类50 g；蛋类每周34个；奶类每日2

21、50 g；食油每日2025 g；少吃糖类和甜食。九、缺乏体力活动体力活动能够降低不同性别、种族和不同年龄层次人群的卒中风险。队列和病例对照研究的荟萃分析显示，与缺乏运动的人群相比，体力活动能够降低卒中或死亡风险27；与不锻炼的人群相比，中等运动程度能够降低卒中风险2032。推荐意见：(1)应采用适合自己的体力活动来降低卒中的危险性(I级推荐，B级证据)。中老年人和高血压患者进行体力活动之前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制订运动方案。（2）成年人(部分高龄和身体因病不适合运动者除外)每周至少有5 d，每天3045 min的体力活动(如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢

22、运动等；I级推荐，B级证据)。十、肥胖有研究证据显示肥胖人群易患心脑血管病，这与肥胖可导致高血压、高血脂、高血糖是分不开的。国内对10个人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中发病的相对危险度为2.033。国外有研究显示男性腹部肥胖和女性体质指数(body mass index，BMI)增高是卒中的独立危险因素34。迄今为止，尚无临床研究检验体重减轻是否可以降低卒中的危险性。然而大量的临床研究均显示，无论是否高血压患者，体重减轻都可以引起血压水平的下调。25个研究的荟萃分析显示平均体重减轻5.1kg，收缩压和舒张压分别平均下降4.4和3.6 mm Hg35。推荐意见：(1)肥胖和超重者应减轻体重

23、，以降低卒中风险(I级推荐，A级证据)。(2)肥胖和超重者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加体力活动等措施减轻体重(I级推荐)。十一、代谢综合征代谢综合征包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、糖尿病、胰岛素抵抗等。但代谢综合征的诊断标准尚未统一，目前常用的诊断标准包括世界卫生组织、美国国家胆固醇教育计划、中华医学会糖尿病分会和国际糖尿病联盟等4个标准，这些标准在入选诊断条件的多少和诊断的切点上仍存在差异。至今针对代谢综合征尚无直接治疗措施，其治疗仍是针对各个组分和疾病状态的组合进行的，包括降低血压、调节血脂、控制血糖等。推荐意见：(1)代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗两个方面给予积极

24、主动干预(I级推荐)。(2)药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同的危险因素，实施个体化治疗(包括降低血压、调节血脂、控制血糖以及抗血小板治疗等)。十二、饮酒过量大多数研究表明，酒精消耗和卒中发生的危险度之间有一种J形关系。也就是说，轻、中度饮酒有保护作用，而过量饮酒则会使卒中风险升高。对饮酒与卒中相关性的35个观察研究荟萃分析36，将饮酒量分为戒酒、25 drinkd、5 drinkd五个等级(1 drink相当于1114 g酒精含量)，分别与戒酒者相比，结果显示每天饮酒大于5 drink者缺血性和出血性卒中风险分别升高1.69倍和2.18倍；每天饮酒小于1 drink者总体卒中和缺血性卒中

25、的发生风险则分别降低了17和20；每天饮酒12drink仅使缺血性卒中的发生降低了28。因此经换算，男性每天较适宜的饮酒量为高度数白酒不超过50 ml(1两，酒精含量25 g)，啤酒不超过640 ml，葡萄酒不超过200 ml(女性饮酒量需减半)可能会减少心脑血管病的发生。推荐意见：(1)不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。(2)饮酒者应适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不应超过25 g，女性减半(级推荐，B级证据)。十三、高同型半胱氨酸血症大量研究支持同型半胱氨酸水平的升高和动脉粥样硬化性疾病存在联系。叶酸与维生素B6和B12联合应用，可降低血浆同型半胱氨酸浓度，但对于降低卒

26、中风险的研究结果不一致。心脏转归预防评价2(Heart Outcome Prevention Evalution，HOPE-2)研究37提示联合应用维生素B6、维生素B12、叶酸治疗，可以降低血浆同型半胱氨酸水平，但对于心血管病死亡、心肌梗死及卒中等复合终点事件的发生没有影响。维生素预防卒中(Vitamin Intervation for Stroke Provention，VISP)研究38发现，补充高剂量维生素与低剂量维生素相比，同型半胱氨酸水平降低明显，但没有降低终点事件(脑梗死、心肌梗死、死亡)的发生。一项纳入8个随机研究16 841例患者的荟萃分析39则显示，补充叶酸使卒中风险降低了

27、18。推荐意见：(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入量叶酸(400 gd)，维生素B6(1.7 mg/d)，维生素B12(2.4g /d)，可能有助于降低卒中的发病风险(级推荐，C级证据)。(2)已诊断为高同型半胱氨酸血症的患者，可以给予叶酸和维生素B族治疗，预防缺血性卒中，但其有效性尚未得到充分证实(级推荐；B级证据)。十四、口服避孕药在对含有低剂量雌激素的新型口服避孕药所进行的绝大多数研究中，并未发现有增加卒中危险性的作用。然而，仍有少数研究报道认为在部分特殊群体，如35岁以上、吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往有血栓病

28、史的女性，使用口服避孕药则卒中危险性可能会升高40。推荐意见：(1)不推荐年龄大于35岁、有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛、既往血栓病史等危险因素的女性使用口服避孕药(C级证据)。(2)对于那些口服避孕药，并由此而导致卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的卒中危险因素(级推荐，C级证据)。十五、绝经后激素疗法妇女健康临床研究(Womens Health Initiative，WHI)41目的是观察女性绝经后雌激素治疗在心脑血管疾病一级预防中所起的作用，该研究由于血管性事件发生率的升高(10 000人中每年增加8例卒中)而被迫终止。对于存在其他使用激素替代疗法适应证的患者，目前尚无有效的证据资料可供参考。推