辽宁省商业健康保险发展策略研究.docx

1、辽宁省商业健康保险发展策略研究摘 要近年来，随着我国经济的快速发展，人民生活水平不断提高，人们对健康的关注越来越多，我国商业健康保险市场具有巨大的发展潜力。但从目前国内健康保险市场来看，由于传统医疗制度下形成的消费观念和保险公司自身的问题等原因，使我国商业健康保险的发展受到了巨大的阻力。这样的发展窘境为商业健康险的发展前途罩上了一层浓雾。商业健康保险作为社会保障体系的重要组成部分，在满足人民日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展、稳定社会等方面发挥着越来越重要的作用。可以说，现阶段，我国商业健康保险正面临难得的发展机遇。本论文主要根据辽宁省商业健康保险的发展，总结出一些实践出现的问题，根据问

2、题去提出改善建议，希望通过本文的研究能在辽宁省商业健康保险发展的道路上提供帮助。关键词 商业健康险，发展，研究AbstractIn recent years, with the rapid development of Chinas economy, the peoples living standards continue to improve, people pay more and more attention to health, Chinas commercial health insurance market has great potential for development.

3、 But looking at the current domestic health insurance market, there has been a huge resistance to the development of commercial health insurance in China due to the consumption concept formed under the traditional medical system and the problems of insurance companies themselves. This development di

4、lemma has cast a thick fog over the future of commercial health insurance.As an important part of the social security system, commercial health insurance plays an increasingly important role in meeting the growing health security needs of the people, promoting national economic development and stabi

5、lizing society. It can be said that at this stage, Chinas commercial health insurance is facing a rare opportunity for development.Based on the development of commercial health insurance in Liaoning Province, this paper summarizes some problems in practice and puts forward suggestions for improvemen

6、t according to the problems. It is hoped that this study can help the development of commercial health insurance in Liaoning Province.Key Words Commercial health insurance, development, research.引 言在社会经济不断发展的过程中，人们对健康问题越来越重视。越来越多的人想为自己购买健康保险。因此，商业健康保险已引起世界各国的关注，成为全球化的趋势。目前，西方一些发达国家实施的商业健康保险制度已经比较完善，

7、而我国商业健康保险制度进入21世纪后才开始逐步发展。虽然已经有十多年了，但仍然存在许多问题。 据中国健康大数据统计，中国亚健康人群不仅数量高，而且增长迅速。在中国，22%的中老年人死于心脑血管疾病，近70%的人因工作过度劳累死亡，一线城市亚健康比例高达76%。随着中国卫生2030规划纲要的颁布，国家健康战略将纳入各项政策，为发展公共需求广泛、政策属性强的健康保险提供难得的机遇。辽宁省人口亚健康水平居全国前列，呈快速增长趋势。因此，辽宁省现阶段正朝着亚健康社会迈进。发展商业健康保险是辽宁省解决人口亚健康问题的途径之一。本文主要以辽宁省为研究对象，运用国外商业健康保险的经验和启示，探索辽宁省商业健

8、康保险的发展。1 商业健康保险概述1.1 商业健康保险的定义所谓健康保险，就是保险人按照保险合同的约定，对因患病或者意外伤害所造成的医疗费用损失和收入进行赔偿的保险。由其他私人组织或保险公司经营的健康保险称为商业健康保险，也称为私人健康保险。通常用作社会医疗保险的补充。在商业健康保险中，被保险人自愿支付保险费。保费支付越多，保险就越充足，能够满足人们的多层次医疗保障需求。1.2 商业健康保险与社会医疗保险的区别社会医疗保险(Social medical insurance)是国家建立的一种社会保险制度，在所有公民或所有社会工作者因病或受伤暂时丧失工作能力后，为其治疗和生活问题提供物质援助。社会

9、医疗保险以强制支付为特征，其保障程度取决于国家财政资源和社会经济发展水平。社会健康保险与商业健康保险有以下几点不同。1.2.1 基本属性不同商业健康保险是人寿保险公司通过经济补偿方式经营的一种保险。它属于社会和经济活动的范畴。它是由保险人和被保险人自愿签订合同，实现保险目的。人寿保险公司可以从中获利。但是，社会医疗保险是国家根据宪法建立的以保障和促进职工健康为目的的社会保障制度。它由国家或地方立法强制执行，不取决于个人意愿。性质上是非盈利性的，属于社会福利范畴。1.2.2 保险的对象和作用不同商业健康保险是针对自然人的。它的作用是当被保险人在为意外伤害或疾病支付医疗费用时，可以得到一定的经济补

10、偿，以减少损失。它不是为了保护被保险人的基本生活，也不具有保障社会公平的功能。社会健康保险主要针对工人。职工因病医疗支出时，社会保险部门或其委托单位将给予基本补偿，这有利于社会稳定和社会公平，是国民收入再分配的一个方面。1.2.3 权利与义务对等关系不同商业健康保险的权利和义务是基于合同关系。只要自愿与保险公司签订保险合同，并按照保险合同的约定缴纳保险费，任何具有完全行为能力的公民或法人即可获得相应的保险金给付请求权。保险金额取决于支付的保险费金额，也就是说，保险公司与被保险人之间的权利义务关系是等价交换的相互关系，其特点是多投多保，少投少保，不投不保。然而，社会医疗保险的权利义务关系是以劳动

11、关系为基础的。劳动者只要履行社会劳动义务，就可以享受社会医疗保险待遇。有时，为了便于经济手段的管理，提高劳动者的成本意识，需要缴纳少量的保险费。然而，他们获得的保险福利金额与他们支付的保险费金额不成比例，即权利和义务之间的关系不平等。1.3 商业健康保险的种类商业健康保险是商业保险机构为健康原因和社会医疗行为造成的损失支付保险费的保险。在我国保险市场上，商业健康保险主要包括医疗费用保险、疾病保险、残疾收入损失保险、护理保险、医疗执业保险等。1.3.1 医疗费用保险医疗费用保险是提供医疗费用保障的保险，简称医疗保险。为被保险人在医疗期间的医疗费用提供保险。医疗费用保险可以补偿门诊医疗费、医药费、

12、住院费、护理费、手术费等医疗费用。1.3.2 疾病保险 疾病保险是以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。疾病保险通常是定额给付型的。疾病保险的主要产品类型是重大疾病保险，此外还有癌症疾病保险、慢性病保险以及针对某些特定病种或特定人群的疾病保险，如肝病保险、女性团体疾病保险等。1.3.3 失能收入损失保险 失能收入损失保险是在保险合同约定的疾病或者意外伤害丧失劳动能力的情况下，为被保险人在一定期间内减少或者中断劳动能力提供保障的一种保险。失能收入损失保险分为短期失能保险和长期失能保险。这种健康保险不能保证补偿医疗费用。它主要为那些无劳动能力的人提供一定的收入补偿。 1.3.4 护理保

13、险 护理保险是以保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理费用提供保障的一种保险。护理保险的主要形式是长期护理保险，此外还有儿童护理保险、全残护理保险等。1.3.5 医疗执业保险医疗执业保险是由医院和保险公司根据医疗人员岗位风险的大小确定的，为各级保险公司投保。事故发生后，受害人向保险公司索赔。医疗执业保险对于分担医疗执业风险、解决医疗纠纷、维护医患和谐具有重要意义。2 辽宁省商业健康保险综述2.1 辽宁省商业健康保险发展历程2.1.1萌芽阶段（1994年以前）1982年国内保险业务恢复后，经上海市人民政府批准，1983年1月实施“上海市合作社职工医疗保险”。

14、这是恢复保险业务后中国第一家健康保险业务。后续国内市场包括辽宁省在内，又出现了分娩节育保险、人工流产安康保险、母婴安康保险、农民医疗保险、合资企业职工健康保险、中小学生和幼儿园儿童住院医疗保险等产品。从需求的角度来看，虽然辽宁人民的生活水平和收入在这一时期有了一定的提高，但总体上缺乏保险意识。同时，在城市地区，国家实行基本由国家和企业承担的公费和劳动保险医疗制度。在辽宁省农村地区，旧的农村合作医疗制度仍然可以发挥一定的作用，农民收入水平低，农民购买商业健康保险的能力有限。总体而言，辽宁省对商业健康保险的需求很小。2.1.2初步发展阶段（19941998年）进入20世纪90年代，我国开始逐步实行

15、社会主义市场经济体制改革。辽宁省国民经济继续保持高速增长态势，人民收入大幅增加，生活水平不断提高。在解决了温饱问题之后，人们开始追求生活质量，越来越重视身体健康。从社会医疗保障制度改革来看，公共费用和劳动保险医疗制度的弊端日益突出，医疗费用持续大幅上涨，国家和企业负担过重。为了控制医疗费用的不合理增长，减轻国家和企业的负担，辽宁省开始探索并逐步试行新的医疗保障制度。1996年，包括辽宁省在内的39个城市被国务院确定为职工医疗保障制度改革试点城市，这打破了传统的公共医疗和劳动保险制度，探索了新的社会医疗保险制度，为辽宁省商业健康保险的发展腾出较大的空间。2.1.3快速发展阶段（19982004年

16、）没改话!1998年11月26日，全国城镇职工医疗保险制度改革会议在北京召开。当年12月25日，国务院颁发了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号），全面推行社会基本医疗保险制度的改革，这标志着在辽宁省实行了40多年的公费、劳保医疗保障制度即将被新的社会医疗保险制度所取代。2002年，第九届全国人大常委会第三十次会议通过了关于修改中华人民共和国保险法的决定，规定财险公司经监管机构核定，可经营意外伤害险和短期健康险业务。根据修改后的中华人民共和国保险法，从2003年开始，财产保险公司也可以经营短期健康保险。2003年上半年，原保监会颁布了人身保险新型产品精算规定，其主要

17、目的是统一人身保险新型产品的技术标准。人身保险新型产品精算规定规定，“分红保险可以采取终身寿险、两全保险或年金保险的形式。保险公司不得将其他产品形式设计为分红保险。”根据这一规定，分红健康保险必须退出市场，取而代之的是非分红的健康保险。与萌芽阶段和初级发展阶段相比，快速发展阶段辽宁省健康保险业务增长迅速，健康保险产品更为丰富，无论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分，形成了以寿险公司为主的健康保险市场格局。辽宁省商业医疗保险开始进入农村市场，并进行了一些探索和试点，在部分领域有一定的突破，比如管理农村基本医疗保险业务。在这一阶段，分红型健康保险

18、被要求停售，健康保险逐步回归于健康保障的功能上来。总体来说社会大众对健康保险需求很大，但辽宁省保险公司的有效供给不足。2.1.4专业化经营阶段（2004年至今）没改话！!2003年年底，原保监会颁布关于加快健康保险发展的指导意见，以正式文件形式鼓励保险公司推进健康保险专业化经营，并继续主办第二届商业健康保险发展论坛，研讨专业化经营的具体问题，深化对专业化经营理念的认识。2006年6月，国务院下发的国务院关于保险业改革的若干意见(国发200623号)中明确提出，“统筹发展城乡商业养老保险和健康保险，完善多层次社会保障体系。大力推动健康保险发展，支持相关保险机构投资医疗机构，积极探索保险机构参与新

19、型农村合作医疗管理的有效方式，推动新型农村合作医疗的健康发展。”该文件明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分，并要求加强对专业健康保险公司等专业公司的扶持力度，促进商业健康保险的发展。2006年8月，中国保监会颁布健康保险管理办法，这是健康保险第一部专门化监管规章，该办法统一财险公司、寿险公司、专业健康保险公司在健康保险业务经营上的监管标准，为多种主体的公平竞争提供制度保障；明确了健康保险在经营管理、产品管理、销售管理、负债管理方面的基本监管要求，规范健康保险市场，维护投保人的合法权益，促进健康保险可持续发展。同时，健康保险管理办法贯穿了推进健康保险专业化经营的基本思想，设定了经营健康

20、保险的专业化条件、明确支持保险公司加强与医疗机构深层次合作、管控医疗服务质量、强化健康管理服务等发展方向。辽宁省健康保险在快速发展阶段有以下4个主要特征：（1）与快速发展阶段相比，专业化经营阶段辽宁省商业健康保险业务的增长速度有所回落，但业务质量相对得到提高，公司更加注重产品的内含价值。辽宁省商业健康保险产品更为丰富，无论是主险还是附加险、个人险还是团体险、短期险还是长期险，均得到不同程度的发展，保障更充分。（2）从供给方面来看，辽宁省保险市场形成了寿险公司、财产险公司及专业健康保险公司等多种形式经营主体共同经营健康保险的格局，但专业健康保险公司刚刚起步，市场依然以寿险公司为主，寿险公司经营的

21、健康保险业务占全部健康保险业务的90%以上。（3）对于商业保险的定位，国务院有关文件给予了明确的规定，商业健康保险与基本医疗保险同属于医疗保障体系的重要组成部分。商业保险积极发挥其精算、风险管理、核保核赔等方面的行业优势，发挥其社会管理职能，积极参与医疗保障不同层次的试点，为医疗保障体系的建设和社会主义和谐社会的构建贡献力量。（4）辽宁省社会大众对健康保险需求很大，关键的问题还是在于保险公司的有效供给能力不足。辽宁省商业保险对于医疗费用风险的控制能力与手段依然落后，这在一定程度上制约了经营主体的产品开发能力与服务能力，进而制约了市场的持续健康发展。2.2 辽宁省商业健康保险的现状随着辽宁省医疗

22、卫生改革的不断推进，商业健康保险作为社会医疗保险的重要补充，逐渐成为保险市场的新热点和公众关注的焦点。近年来，辽宁省商业健康保险公司对健康保险的发展进行了有益的探索，积累了一定的经验。在这一推动力下，辽宁省商业健康保险发展迅速。主要体现在城镇职工群体的补充医疗保险需求、非城镇居民群体大额住院医疗保险需求和学生群体的医疗保险需求。许多业内人士也认为，辽宁商业健康保险市场在未来几年将迎来一个快速发展的时期。然而，辽宁省商业健康保险仍处于起步阶段。辽宁省前瞻性行业研究所调查显示，82.1%认为自己处于重大疾病高风险的受访者尚未购买商业健康保险。47.8%的受访者认为有必要购买商业健康保险，但只有6.

23、7%的受访者购买了商业健康保险。2014年辽宁省内各商业保险公司的健康保险保费收入仅为65.5亿元，只占同期人身保险保费的6.6%。全国平均每人只有5元。由此可见辽宁省商业健康保险市场发展缓慢，这就导致了人们对健康的高度关注，但购买健康保险的意愿不足。3 辽宁省商业健康保险发展过程中存在的问题及原因分析3.1 辽宁省商业健康保险发展过程中存在的问题近年来，辽宁省由于环境污染、人民工作压力大等原因，导致重大疾病频发，这一现象给人民的日常生活和社会经济造成了沉重打击。因此，人们越来越重视健康。作为国家医疗体系的重要补充，商业健康保险的需求日益增长。充分保障被保险人的合法权益，减轻政府的经济压力，对

24、维护社会经济稳定、促进社会协调发展发挥重要作用。辽宁省商业健康保险发展严重滞后于社会经济发展。其原因不仅有自身的问题，还存在着外部的影响因素。3.1.1 险种品种多但创新少近年来，由于环境污染、工作压力和人口老龄化，越来越多的商业健康保险产品被人们所需要。保险公司正面临巨大的市场需求，为了抢占市场份额，各种商业健康保险产品被不断推出。目前，辽宁省商业健康保险在保障规模上涵盖了疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和持久性医疗保险等。辽宁省商业健康保险市场已经拥有多达1000多种产品。然而，尽管辽宁省商业健康保险产品的数量在现阶段日益增多，但其创新仍存在许多不足，不能满足人们对健康保险产品多样化的

25、需求。首先，大多数健康保险产品是以附加险的形式存在，产品结构很不合理。也就是说，保户必须支付保费才能购买主险以获得附加险。保障措施直接制约了健康保险的功能发挥。第二，健康产品创新较少，不同公司的再保险责任非常相似，产品之间的替代性较强。产品同质化严重，缺乏品牌产品。保户购买了一家保险公司的健康险无需购买其他的健康险。第三，由于公众和政府对社会基本医疗保险和商业健康保险了解不多，导致社会基本医疗保险对健康保险产生排挤效应。商业健康保险在住院医疗保险产品中的责任与社会医疗保险有许多相似之处，这对已经参加社会保险的人来说并不具有吸引力。第四，新型健康保险产品，如失能损失保险和长期护理保险，由于产品少

26、、创新少，不能满足人们的需求。3.1.2 保险公司专业化程度不高在西方发达国家，保险业的专业化水平还是很高的，而且专业的商业健康保险公司非常多。然而，我国保险公司的专业化程度尚处于起步阶段，与西方保险公司的专业化程度有很大的不同。目前，虽然有100多家保险公司从事健康保险业务，但专业健康保险公司很少。只有四家公司：人类健康、昆仑健康、和谐健康、安全健康，它们的规模和市场份额都很小。我国保险公司专业化水平低主要表现在以下几个方面：保险公司与医疗机构合作不足，全行业缺乏信息和数据系统，数据积累不足，保费确定不准确，精算师少，缺乏专业的管理人员等，这在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。3.1.3

27、有关商业健康险方面的政策法规不健全我国商业健康保险起步晚，并且在发展过程中受到各种政策的约束，只能艰难发展。在我国，相关机构对商业健康保险的保险公司的管理没有仿照别的国家良好的理念颁布一些税收优惠政策。并且优惠力度不够，其一是优惠比例不高；其次是优惠地区有限。只有在进行优惠试点的地区才能享有此优惠待遇，一般优惠试点都设在上海，广州，深圳等一线城市，辽宁省几乎没进行过优惠试点。随着辽宁省的亚健康程度不断加深，还没富裕便步入亚健康的问题特别突出，健康保险这一经济制度在调节社会经济发展中的重要作用逐渐体现体现出来，同其覆盖面不足，保障水平不够等问题也随之暴露了出来，这是不得不解决的严峻的问题。尽管是

28、为了充分发挥商业健康保险弥补医疗保险的功效,辽宁省财政部给予了4%的税前列支优惠政策,但在发展的同时还是出现了一些问题，这些政策并没有使最需要补贴的人群没有得到足够的补贴,这违背了设计税收优惠政策的初衷，并且有些个人健康保险没有享受到税收优惠政策，而团体健康保险享受税收优惠，从而影响市场的公平性。另外，有关商业健康险发面的法律法规不明确，有些不良业务员钻法律的空子，使被保险人不能得到保险补偿，损坏了投保人的利益和保险公司的信誉,影响了我国商业健康保险的发展。3.1.4 保险代理人不专业当前，辽宁地区保险从业人员普遍存在的问题有很多，例如：辽宁保险公司招聘员工门槛较低，经过简单培训后可以上岗销售

29、，造成人员素质参差不齐、目光短浅，现阶段只能看到业绩。有些保险销售人员为了能多次上门销售，找到客户，每次与客户都太热情，不断向客户介绍产品，无论客户目前是否方便，都不考虑客户的真实感受。一些保险销售人员急于在客户了解保险产品之前签订合同。保险合同的条款内容非常详细，但理解起来很困难。许多没有接触过保险的经济专业人士都无法全部理解，更不用说普通人了，因为辽宁保险公司一直是招聘门槛太低，不限专业，教育程度很低可以进入保险公司进行销售，使得能够专业的为客户讲解条款的人才少之又少，这种情况，让许多潜在的客户群体不了解商业养老保险可以带给他们的好处。而不专业的行为也导致了保险声誉的下降。近年来，电话销售

30、发展迅速，许多数据都是通过各种渠道购买的。许多居民接到许多推销保险的电话。这些行为使居民对保险非常抵触，从而失去了对保险公司的信任。3.1.5 商业健康保险在医疗保障体系中的定位不准确2009年4月6日国务院颁布了强化医疗卫生体制改革建议，加快了社会医疗保险的成长，辽宁省社会医疗保险管理部门将补偿医疗保险放进了社会保障管理体系，在一定程度上抑制了商业健康保险的成长。因为社会医疗保险与商业健康保险在保险责任上有很多是相近的，所以对于参与社会保障的人群商业健康保险没有强大的吸引力。然而，商业健康保险在辽宁省的医疗保障体制中是不可或缺起重要弥补作用的，由于社会医疗保险的保护空间远小于特大疾病保障需要

31、空间,因此要细化社会医疗保险和商业保险在特大疾病保障问题上的分配，相应机构应鼓励消费者重视商业重大疾病保险，对经营该类业务的保险公司提供相应的支持战略，清楚认识到商业健康保险在辽宁省医疗保障体制中不可或缺的作用。3.2辽宁省商业健康保险发展过程中存在问题的原因分析3.2.1多种因素限制了产品创新辽宁省商业健康险的高出险率、高赔付率、高理赔工作量，以及险种风险分布的特点都决定了商业健康险经营技术高、监管成本大的特性。由于商业健康险突出的逆选择和道德风险问题，保险公司需要投入大量核保成本尽量降低风险。此外，由于缺乏和医疗机构、基本医保的数据对接和共享机制，在缺乏数据的情况下精算数据库无法得到扩充，

32、也因此制约了辽宁省商业健康险的产品创新。3.2.2保险公司专业经营管理人才缺乏目前辽宁省商业健康险保险公司自身的问题是专业经营管理人才缺乏。市面上专业经营健康险的公司目前仅有四家，而更多的经营健康险的保险公司为寿险公司。在国外，健康险则更多由专业的健康险公司进行经营。目前由于辽宁省相关制度不够完善，所以会有这种非专业经营现象。一旦有关健康险的经营规范完善了，相信会有更多更优质的健康险公司产生和发展。同时，健康险公司的费率厘定问题也仍然是保险监督部门存在的问题最大。目前保监会对于健康险的费率的规定都是全国统一的费率，而今后势必也将逐渐放宽这个规则，使健康险费率能够因地制宜，充分满足健康险行业的发展需要。3.2.3商业健康保险因起步晚造成发展落后与各种类型保险相比，辽宁省商业健康保险起步较晚，开发程度也较低。但发展迅速，越来越被广大民众所接受。追溯历史，我国商业保险于1984年复业，但在基本医疗保险制度建立前，商业健康保险发展极为缓慢。商业健