血液透析室考核标准.docx

1、血液透析室考核标准血液透析室考核标准项目标准内容标准分扣分标准得分扣分原因一、建筑布局（10 分）1、 布局合理、分区明 确、标识清楚2、 分辅助区域和工作 区域。工作区域包括透 析治疗区、治疗室、水 处理间、候诊区、接诊 区、储存室、污物处理 区；辅助区域包括工作 人员更衣室、办公室等3、 工作人员和病人通 道分行4、 有传染病人专用透 析区和偷袭单位，标识 明确101、 布局不 合理、分区 不明确、标 识不清楚工 作区不符合 要求每项扣3分2、 工作人 员、病人共 用通道扣 3 分3、 无传染 病人透析单 位扣3分4、 无标识 扣1分二、人员要求（10 分）1、 医师配备：二级医院 及其他

2、医疗机构负责人 由具有中级以上专业技 术职务任职资格的执业 医师担任，并具备偷袭 专业知识和血液透析工 作经验2、 护士配备：二级医院 及其他医疗机构护士长 或护理组长由具备一定 透析护理工作经验的初 级（师）以上专业技术 职务资格的注册护士担 任3、 医师、护士和技师应 具有3个月以上三级医 院血液透析工作经历或 培训经历1、核对在岗人员及执业资格证书，核对相关证明，不具备每人次扣1分2、无相对固定医师扣102分3、护士配备不足扣2分4、医生、护士和技师未进修扣2分,进修不满3个月者扣1分三、设施设备（10 分）1、 每个血液透析单元 由一台血液透析机和一 张透析床（椅）组成， 使用面积不少

3、于平方 米；血液透析单元间距 能满足医疗救治及医院 感染控制的需要2、 透析治疗区内设置 护士工作站，表与护士 对患者实施观察及护理 技术操作3、 水处理间的使用面 积不少于水处理机占地 面积倍，通风良好，并 设地漏4、 透析治疗室具备空 气消毒设置，并设地漏。布局合理，分区明确， 无菌物品管理规范，无 过期物品5、 血液透析治疗区域 内设手卫生设备：水池、 非接触式水龙头、抗菌 洗手液、干手物品。101、 透析单 元面积、设 施、间距不 符合要求每 项扣分2、 透析治 疗区未设护 士站扣1分3、 水处理 间面积、设 施不符合要 求每项扣分4、 治疗室 分区不清、 设施设备不 符合要求、 物品

4、过期每 项扣分5、 卫生手 设施不符合 要求每项扣 分6三级医 院血液透析6、 基本设备：二级医院 至少配备5台血液透析 机；配备满足工作需要 的水处理设备、供氧装 置、负压吸引装置，必 要的职业防护物品7、 急救设备：心脏除颤 器、简易呼吸器、抢救 车机少于10 台、其他医 疗机构少于 5台扣4分其 他设备、防 护用品却一 项扣分7、急救设 备缺一项扣1分四、质量管理（10 分）1、 建立质量管理体系， 明确工作人员岗位职 责，制定技术规范、操 作规程及应急预案，并 遵照执行。定期开展医 疗质量控制工作，持续 改进医疗质量2、 建立健全并落实以 下规章制度101、科室规 章制度、岗 位职责、

5、应 急预案、诊 疗技术规范 和操作规程 不全每项扣 1分；落实不 到位，每项（1医院感染控制及 消毒隔离制度（2） 透析液和透析用 水质量监测制度（3） 医院感染监测和 报告制度（4） 设备实施及一次 性物品的管理制度（5） 患者登记和医疗 文书管理制度（6） 医务人员职业安 全和知识培训管理制度（7） 医疗废物管理制 度等3、透析病历管理规范、 资料齐全完整扣1分2、透析病 历不全面、不完整每项扣1分五、感染 控制管 理要求（20 分）1、 血液透析室人员严 格贯彻执行卫生部医 院感染管理办法、消 毒管理办法和消毒 技术规范等有关要求2、 清洁区保持空气清 新，每日进行有效的空20一项不符合

6、要求扣1分气消毒，并有记录3、 患者使用的床单位、 被套、枕套等物品一人 一用一更换4、 每次透析结束后，对 透析单元内透析机等设 备设施表面、物品表面 进行擦拭消毒，对透析 机进行有效的水路消 毒，对透析单元的面进 行清洁，地面有血液、 体液及分泌物污染时使 用消毒液擦拭5、 严格执行医疗器械、 器具的消毒工作技术规 范，并达到以下要求：(1)进入患者组织、无菌 器官的医疗器械、器具 和物品必须达到火菌水 平；(2)接触患者皮肤、粘膜 的医疗器械、器具和物 品必须达到消毒水平(3)各种用于注射、穿刺、米血等有创操作的 医疗器具必须一用一火 菌6、 设有隔离透析治疗间或者独立的隔离透析 治疗区

7、，配备专门治疗 用品和相对固定的工作 人员7、 乙型肝炎病毒、丙型 肝炎病毒、梅毒螺旋体 及乂滋病病毒感染的患 者分别在各自隔离透析 治疗间或者隔离透析治 疗区进行专机血液透 析，治疗间或者治疗区、 血液透析机相互不能混 用&透析管路预冲后必 须4小时内使用，否则 要重新预冲9、消毒物品应标明消 毒有效期限，超出期限 的应当根据物品特性重 新消毒或作为废品处理10、 严格执行一洗性使 用物品（包括穿刺针、透 析管路、透析器等）的 规早制度11、 透析废水应排入医 疗污水系统12、 医疗废物处置符合医疗废物管理条例 等要求13、 严格落实说卫生规 范14、 工作人员定期体 检，患传染性疾病的工

8、作人员应调离血透岗 位。操作时严格消毒隔 离，加强个人防护，必 要时注射疫苗15、 对透析中出现发热 反应的病人，及时正确 处理，查找感染源，采 取控制措施六、各种监测(20 分)1、 物体表面、空气、医 务人员手监测：每月对 透析室空气、物体、机 器表面及部分医务人员 手进行病原微生物的培 养监测，超标时分析原 因进行整改后复检合格2、 透析液和透析用水质 量监测：(1)透析用水电导率正 常值10卩s/ cm(2)纯水的ph值应维 持在57的正常范围(3)透析液、透析用水 细菌学检测，最初应每 周检测1次，细菌菌落 数200cfu/ml;透析液 米样部位为透析液进入 透析器前，透析用水采 样

9、部位为反渗水输水路 的末端(4)透析液、透析用水内 毒素检测，最初应每周 检测1次，连续2次检201、无监测资料不得分。1、 缺一项 扣2分，结 果一项不符 合要求扣分2、 回答问 题不全面一人扣分。测结果符合要求后，至 少每3个月1次，内毒素正常值2eu/ml;采样部位同上（5）化学污染物监测至 少每年测定1次，正常 值参考2008年美国aami标准（6） 软水硬度检测至少每周进行1次，采样部 位为水处理系统树脂罐 后（7） 游离氯检测至少每 周进行1次，采样部位 为水处理系统活性碳罐 后（8） 对每台透析机透析 液细菌学指标和内毒素 应每年至少检测1次3、消毒剂监测：包括生 物监测和化学监

10、测。生 物监测：火菌剂每月一 次，消毒剂每季度一次； 化学监测：含氯消毒剂和过氧乙酸等有效浓度 监测每日一次，管理每 次冲洗消毒后，对消毒 剂残留量监测，记录结 果并保存。4、 紫外线监测：日常监 测：灯管使用时间、累 计照射时间和使用人签 名。灯管强度监测：每 6个月一次，新灯管 90卩w/cm2，使用中灯 管70卩w/cm25、 透析患者传染病病原 微生物监测：（1）对初 次透析的患者或由其它 中心转入的患者，必须 在治疗前进行乙肝、丙 肝、梅毒及艾滋病感染 的相关检杳。对于 hbv 抗原阳性患者应进一步 行hbv-dna及肝功能指 示的检测，对于hcv抗 体阳性的患者，应进一 步行hvc

11、-rna及肝功能 扌曰示的检测。保留原始 记录，登记患者检杳结果。(2)对长期透析的患者 每半年复查1次，复查 项目：乙型肝炎病毒、 丙型肝炎病毒、梅毒、 乂滋病病毒感染的相关 检查，保留原始记录， 做好登记。(3)对于血液透析患者 存在不能解释肝脏转氨 酶异常升高时应进行 hbv-dna 和 bcv-rna 定 量检查。(4)如有患者在透析透 析过程中出现乙肝、丙 肝阳性，应立即对密切 接触者进行乙肝、丙肝 标志物检测。(5)对于暴露于乙肝或 丙肝怀疑可能感染的患 者，如病毒检测阳性， 在13月后重复检测 病毒标志物。(6)输注血液生物制品者13个月后,应再次检测感染病毒标志物。七、设备要求

12、（5分）1、 血液透析机、水处理 设备由正规厂家生产、 有标准型号，且有国家 药品监督管理局颁发的 注册证。2、 为每一台透析机建 立档案。51、 非正规 厂家生产、 无标准型 号、无国家 药品监督管 理局颁发的 注册证每设 备扣1分。2、 未建立 档案扣1分。八、透析1、每日透析治疗结束 后，常规行机器消毒。 每周行机器脱钙、热消 毒一次。5机管理（5分）2、 每位病人透析治疗 之间，透析机常规执行 冲洗程序。3、 水处理设备及水路 循环管路每季度化学消 毒一次。一处不符合要求扣1分。九、个人 着装防 护（10 分）1、 工作人员从专门的 通道进入血液净化室， 按要求更衣、换鞋。2、 进入工作区，应先洗 手，按要求穿戴个人防 护设备，如手套、口罩、 工作服等。3、 医务人员操作中应 严格遵循标准预防要求 穿戴个人防护装置。4、 处理医疗污物或医 疗废物时要戴手套，处 理以后要洗手。5、 复用透析器的工作 人员应戴好手套、围裙、 面罩、护目镜。10一项不符合要求扣2分