高血压的诊疗规范及创新.docx

1、高血压的诊疗规范及创新高血压科患者诊断规范（上）中国医师协会理事中国医师协会高血压专家委员会总干事首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球写在课前的话我们对高血压的认识经历了100余年的时间，对高血压的认识也是一逐渐完善的过程，现在我们知道，高血压、糖尿病、吸烟肥胖等是心血管疾病的危险因素，下面我们主要通过介绍高血压的概述及危险因素、高血压危险程度分级及关于诊疗的一些变化。高血压是一种常见病和多发病，同时也是心血管疾病的危险因素，在高血压的治疗中，应考虑哪些因素，多年来对高血压的治疗方面有什么变化？一、高血压概述1.高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖是心血管病的主要危险因素，合理充分的降低

2、血压是防治心血管疾病的根本。2.对高血压科病人进行危险度分层并决定治疗应根据血压水平、心血管病危险因素 和心血管疾病。 3.我们对高血压的认识逐步深入4.高血压学概念的提出 （一）心血管疾病的危险因素（欧洲指南）：1.用于危险性分层的因素 收缩压和舒张压水平（1-3级），男性55岁，女性65岁，吸烟，总胆固醇220mg/dl（TC250mg/dl或LDH150mg/dl或HDL40-48mg/dl，糖尿病（早发心血管疾病家族史(发病年龄男55岁,女65岁)），腹部肥胖，C-反应蛋白 1mg/dl。2.预后的影响因素 SBP和DBP水平，PP水平（老年），年龄，吸烟，血脂异常（总胆固醇水平5.0

3、mmol/L(190mg/dl)或LDL-C 3.0mmol/L，(115mg/dl) 或HDL,男性1.0mmol/L(40mg/dl)，或TG 1.7mmol/L(150mg/dl)），空腹血糖5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)，腹型肥胖腰围 102cm(男性）， 88cm(女性），早发CVD家族史（发病年龄：男性55岁;女性65岁) 代谢综合症：满足下列3个或者是3个以上 BP130/85mmHg ，HDL-C降低，血TG1.7mmol/l(150mg/dl)，空腹血糖升高5.6-6.9mmol/L(120-125mg/dl)，腹型肥胖腰围 102cm(男性）， 88

4、cm(女性）。 （二）多重危险因素与心血管危险 危险因素越多，心血管的危险性就越高，危险因素之间存在着叠加效应二、高血压的定义和分类 高血压的定义和分类（1999年WHO） 收缩压（mmgh） 舒张压（mmgh） 理想血压 12080正常血压 130 85 正常高限血压 130-139 85-89 1 级高血压(轻度) 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 2 级高血压(中度)160-179 100-109 3 级高血压(重度)180 110 单纯性收缩期高血压140 90 亚组：临界收缩期高血压 140-149 90 2003年欧洲高血压协会- 欧洲心脏协

5、会高血压治疗指南血压分级 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg） 理想血压 12080正常血压 120-12980-84正常高值 130-139 85-891级高血压（轻度） 140-15990-99 2级高血压（中度） 160-179 100-1093级高血压（重度） 180 110单纯收缩性高血压 140 90三、高血压的水平定义和分类 血压水平的定义和分类 分类 收缩压（SBP） 舒张压（DBP） 理想血压 120和 80正常血压 120-129和/或 80-84正常高值 130-139和/或 85-891级高血压 140-159和/或 90-992级高血压 160-179和/或 100

6、-1093级高血压 180和/或 110单纯收缩性高血压（ISH）140和 90ISH(DBP90mmgh)应根据SBP的数值进行分级（1，2，3）高血压的分层在临床工作中有何指导意义？从上图我们可以看出，舒张压过高或过低都是心血管疾病的危险因素，收缩压大于110mmgh时，心血管的危险性即开始上升。 我们知道，在高血压患者当中，有效的控制血压能够降低心脑血管疾病发生的危险，那么在血压正常的有心脑血管病史的病人中，是否需要对其血压进行有效地治疗？ 不仅仅对重度高血压治疗能预防心血管病，特别是脑卒中的发生的发展。同时对轻度高血压甚至是血压正常的部分病人的降压治疗也能预防心脑血管病的发生发展。下面

7、以随机实验证明了正常血压高值时的治疗在临床中的作用。下面是关于培哚普利防治中风再发的研究ACEI降低血压预防中风再发的第一个随机试验。1.患者有脑卒中病史 2.血压在正常范围内1.冠脉造影证实是冠心病患者 2.血压在正常范围内 1.分别是未加雷米普利组和加雷米普利组以上3图病人共同特点：1.血压正常；2.有心脑血管病史；3.治疗上都是采用原治疗方案加降压药物治疗。 说明了控制血压在预防心脑血管疾病方面的积极意义。即便是在血压正常的情况下控制性加压仍显示出对病人的益处。四、高血压的危险程度分层 基于临床的是一系列实验结果，高血压的危险因素及其分级和治疗策略也在发生着变化 高血压 危险程度分层（1

8、999WHO/ISH）血压 无其他危险因素和病史 1级 2级 3级 I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 极高危 III 3个危险因素或靶器官损害或者糖尿病 高危 高危 极高危 IV 心血管疾病 极高危 极高危 极高危 低危人群是指10年内发生心脏病的概率小于15%，中危在15-20%之间，高危20-30%之间，很高危在30%以上。 高血压2级，具有2个危险因素，那么该患者的危险程度分层为：A. 低危 B. 中危 C. 高危 D. 极高危 正确答案：B危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层 绝对危险 (10年内CVD事件) 降压治疗绝对效益 (每

9、治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危 15%530%10172003年欧洲高血压协会欧洲心脏协会高血压治疗指南危险度分层无其他危险因素和病史正常 高值 1级 2级 3级 无其他危险因素平均危险平均危险低危中危高危1-2 个危险因素低危 低危 中危 中危 极高危 3个危险因素或靶器官损害或糖尿病中危 高危 高危 高危 极高危 心血管疾病高危极高危极高危极高危极高危总的心血管危险分层血压 其他危险因素，OD,或疾病正常血压SBP(120-129)或 DBP(80-84)正常高值血压SBP(130-139)或 DBP(85-89) 1级HTSBP(140-1

10、59)或 DBP(90-99) 2级HTSBP(160-179)或 DBP(100-109) 3级HTSBP180或DBP110 无其他危险因平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增危险高度增加3个危险因素MS,OD,或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加高危/极高危患者 - SBP180mmgh和/或DBP110mmgh ? SBP160mmgh而DBP低于70mmgh ? 糖尿病 ? 代谢综合征 ? 三个

11、心血管危险因素 ? 下列亚临床器官损害至少存在一种： ECG(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示（尤其是向心性）LVH 超声显示颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐中度升高 GFR估计值或肌酐清除率降低 微量白蛋白尿或蛋白尿 明确的心血管或心脏疾病 -高血压是常见病和多发病，高血压是心脑血管疾病的危险因素，合理的控制血压是降低心脑血管疾病发生率的重要方法，同时血脂异常、肥胖、糖尿病等也是心脑血管病的危险因素，在治疗高血压时应根据血压、心血管危险因素、心血管疾病等，对患者血压进行适当的干预，相信高血压患者会有更好的预后和较好的生活质量。 高血压科患者诊断规范（下）中国医师协会理事中国医师

12、协会高血压专家委员会总干事首都医科大学北京安贞医院高血压科主任余振球写在课前的话根据高血压的发病机制，可将高血压分为原发性高血压和继发性高血压，继发性高血压又称为症状性高血压，是指由于某些疾病或者原因引起的血压升高，此种高血压存在着明确的病因，其去除诱因和手术治疗大都能阻止病情的发展，避免对靶器官早成更加严重的危害，因此及时的找出继发性高血压对治疗有很大帮助，本章节主要介绍继发 性高血压的筛选和靶器官损害和心血管疾病的确定。一、继发性高血压的筛选和靶器官损害和心血管疾病的确定下面是关于继发性高血压的一些案例： 1. 患者男，64岁，发现高血压20余年，于2000年11月门诊，先后同时服用钙拮抗

13、剂、ACEI、利尿剂、受体阻滞剂等血压控制在140-150/90-100mmHg。 ? 辅助检查：动态血压138/97mmHg 超声心动图如下图示 00年11月 01年6月 门诊 术前 左房内经（mm）3242室间隔厚度（mm）10.712室间隔运动幅度 （mm）710左室舒末内径（mm）46 52.3 左室收末内径（mm）26.6 31.2 左室后壁厚度（mm）10.7 10 左室后壁运动幅度（mm）10.0 12 EF（%） 74 70 FS（%） 43 40 主动脉瓣关闭不全 轻 轻 主动脉窦 40 40 升主动脉 39.8 39 术前动态血压图 肾上腺CT （左边图）左侧肾上腺交叉部见

14、一圆形肿块，大小1.1cm，CT值-5Hu （右边图）左侧肾上腺交叉部见一低密度灶，圆形，增强后周围轻度强化，CT值6Hu 解析：该患者存在肾上腺肿瘤，属继发性高血压，切除肾上腺组织后，血压下降 手术后大体标本： 上图可见橘黄色的肾上腺瘤组织 手术后超声所示：01年10月 术后3月 左房内经（mm） 38室间隔厚度（mm） 9.9室间隔运动幅度 （mm） 7左室舒末内径（mm） 51 左室收末内径（mm） 34 左室后壁厚度（mm） 9.9左室后壁运动幅度（mm）10.6 EF（%） 62 FS（%） 33 主动脉瓣关闭不全 极轻 主动脉窦 3.9 升主动脉 42 术前动态血压图2.患者女，1

15、4岁，因腹泻一天查体时 发现血压高，平时无不适。术前平均血压150/98mmHg 肾脉造影示左肾动脉狭窄手术前动态血压图 解析：该患者存在继发性高血压，在手术后情况如下： ? 术后1月未用药平均血压134/78mmHg ? 术后1年仍未用药平均血压130/69mmHg ? 术后一月和一年动态血压图术后一月动态血压图术后一年动态血压图3. 患者男，39岁，18年前发现高血压，做超声心动图发现二尖瓣狭窄伴关闭不全，12年前出现头晕、眼前发黑，近1年来体力下降。 体格检查： ? 坐位血压：左上肢：185/84mmHg ? 卧位四肢血压 ? 左上肢：194/87mmHg 右上肢183/79mmHg ?

16、 左下肢：114/70mmHg 右下肢107/75mmHg ? 胸骨左缘第2肋间闻及3级收缩期杂音 辅助检查 血管造影 上图可见：距左锁骨下动脉开口远端约1.8cm处的降主动脉可见一局发性缩窄并轻度褶曲， 长度约10cm，最窄处直径7cm，呈膜性狭窄.狭窄以远轻度扩张，直径约32cm.主动脉显影同时可 见肋间动脉显影. 手术前动态血压示：服复方降压片1片，Bid，平均血压158/83mmHg，心率68次/分。解析：该患者存在双上肢血压明显高于双下肢血压，胸骨左缘可闻及收缩期杂音，血管造影 显示降主动脉狭窄，行手术治疗，该患者手术后动态血压示：（上图）术后半月，未用降压药同一肢体平均血压121/

17、71mmHg，心率67次/分继发性高血压是一种常见病，其早期的诊断对患者的治疗和生活质量改善具有重要的意义，那么，继发性高血压常见于哪些疾病？ 继发性高血压 病种 病例数 %肾动脉狭窄 306.2原发性醛固酮增多症30 6.2 动脉硬化闭塞症 8 1.7 甲状腺功能亢进 5 1.0 桥本甲状腺炎 3 0.6 多发性大动脉炎 4 0.8 肾实质性高血压 3 0.6 特发性醛固酮增多症 4 0.8 嗜铬细胞瘤 3 0.6 垂体瘤 2 0.4 Cushing综合症 2 0.4 妊娠高血压综合征 1 0.2 下列哪项不是引起继发性高血压的较常见原因？A. 肾动脉狭窄 B. 原发性醛固酮增多症 C. 妊

18、娠高血压综合症D. 动脉硬化闭塞症正确答案：C 心血管危险因素 靶器官损害及相关疾病心脑胃例数(%)例数(%)例数(%)冠心病 6914.3脑卒中 6212.9氮质血症 265.4左室肥厚6414.3颈动脉狭窄 306.2肾衰期 132.7心律失常 357.3VBI5110.6尿毒症 51.0主动脉夹层20.4TIA102.1动脉瘤 20.4合计（%） 35.731.89.1二、高血压科疾病的范围 （一）高血压原因疾病诊断 原发性高血压、肾实质性高血压、肾血管性高血压、大动脉炎、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、嗜铬细胞瘤、主动脉缩窄、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减低、妊娠期高血压疾病 （二）代

19、谢综合症(心血管病危险因素) 血脂异常、糖尿病/糖尿病异常、肥胖、高尿酸血症 （三）心血管疾病早期和康复阶段 左室肥厚、心律失常、心衰、冠心病、主动脉夹层、脑血栓形成、脑出血、椎基底 动脉供血不足、短暂性脑缺血发作、肾功受损、肾功不全、周围动脉硬化 （四）高血压诊断的具体内容 ? ? 确定高血压(强调多测血压) ? ? 查找分析高血压原因 ? ? 发现心血管危险因素簇 ? ? 评价心脑肾结构和功能情况 诊断过程旨在明确血压水平，鉴别高血压的继发原因，通过查找其他危险因素、靶器官损害或伴随疾病及临床情况，评估总体心血管危险 继发性高血压的临床表现在哪些方面？三、高血压的临床表现：（一）高血压本身

20、的症状 ? 绝大多数患者以身体的某一组症状为主，如头昏、头痛、失眠、多梦、胸闷、心悸、恶心、腰酸腿软、工作效率不高等 ? 少数患者上述症状几乎全有 ?极少数患者尽管血压很高但却无任何不适，直到出现靶器官损害或发生急性脑血管病、心力衰竭、冠心病等相关疾病后，就诊时才发现有高血压 （二）继发性高血压各原发疾病的症状 继发性高血压包括很多原发疾病，这些疾病本身特有的症状，如原发性醛固酮增多症患者有头痛、夜尿增多及低血钾的症状，急性肾小球肾炎有发热、浮肿、尿少等。 （三）靶器官损害和心血管疾病的症状 ? 心脏疾病：劳力性呼吸困难、夜间阵发性、呼吸困难等。 ? 脑血管疾病：头晕、头疼、恶心、呕吐、四肢活

21、动障碍等。 ? 肾功能受损：夜尿增多、脸面浮肿等。 （四）心血管危险因素簇的症状 （五）其它疾病的症状 四、症状分析 （一）主要依据 （1）症状发生的早晚 （2）症状本身的特点 （3）症候群 （4）对治疗的反应 （5）分析心脏病危险因素 （二）应该注意的两个重要问题 （1）是什么原因或疾病引起的高血压，特别强调对原发性高血压患者一定要判断是高盐、肥胖、酗酒、吸烟等因素，并给病人指出劝导，是血压得到理想控制； （2） 高血压科患者心、脑、肾结构和功能怎样，及时发现靶器官损害和心血管疾病并及时治疗和控制其发展； 五、高血压的诊断和治疗 （一）综合诊断程序 （1）一边诊断、一边治疗即首诊就开始用药的

22、方法 （2）在未诊断清楚之前选用对高血压筛查影响小的药物，如钙拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂，诊断明确后，根据病情加用受体阻滞剂等药物 （3） 高血压危象患者应该立即接受治疗，以保证病人的安全。 （4） 强调个体化治疗，即诊断明确，安全无误。其次，高血压患者诊断治疗还要涉及到其他疾病的诊断。 （二） 高血压患者诊断治疗流程图 常见的继发性性高血压：1. 原发性醛固酮增多症：激发RAAS、24小时尿钾、血钾、血浆18-OH-B或18-OH-F、地塞米松抑制试验、肾上腺CT 2. 甲亢或甲减：甲功五项、甲状腺微粒体抗体、甲状腺超声 3. 动脉炎：单侧或双侧肢体出现缺血症状，血压降低或测不出，或两侧

23、肢体收缩压差大于10mmHg，或下肢血压较上肢低20mmHg;脑动脉缺血症状；上腹部高调收缩期血管杂音；低热，血沉快，血清抗主动脉抗体阳性；免疫学检查、UCG、胸部X线检查、甚至胸部CTA 4. 肾脏疾病： （1）肾实质性疾病 血、尿常规、24小时尿蛋白、肾功、GFR、肾脏B超、肾显像、甚至肾脏活检 （2） 肾血管疾病 青年发病常小于30岁，老年发病常大于50岁,没有家族史；上腹部正中、脐两侧收缩期杂音；长期稳定高血压骤然加剧；高血压突然发作、病程较短或发展迅速；单侧肾脏缩小；使用ACEI或ARB肾功恶化；卡托普利-肾素激发试验；核素检查；超声；肾动脉CTA;肾静脉取血检查5. 常见的心血管疾

24、病 (1) 冠心病 冠脉CTA/冠脉造影、核医学 (2) 心律失常 24小时动态心电图、电生理 (3) 心衰 同位素超声 (4) 脑卒中 头颅CT、MRI、MRA、颈动脉B超 (5) 肾脏疾病 微量蛋白尿；肾小管、肾小球功能评价；肾脏病理学表现 (6) 大血管病变 主动脉内膜剥离症（X线平片；超声、CT、MRI） 主动脉瘤（X线平片、二维超声心动图、CT、MRI、主动脉造影） 六、如何早期发现心血管病 (一) 根据前期临床症状诊断 (二) 严格分析心血管危险因素 (三) 在顽固性高血压、波动大的高血压人群中发现心血管病患者 继发性高血压是有确定疾病或病因引起的血压升高，尽管所占高血压比例不高，

25、但是绝对人数仍相当多，危害人类健康，高血压会引起一系列的并发症，因此对继发性高血压的早期识别和诊断具有重要意义，通过继发性高血压的筛选和对心血管病的早期发现，相信高血压患者一定会有更加美好的明天。 高血压科患者治疗规范（上） -控制血压是防止心脏病的根本首都医科大学北京安贞医院高血压科主任 余振球写在课前的话高血压的治疗是综合性的治疗，不仅包括一般的药物治疗和非药物治疗，还有手术治疗等方法其中，控制血压是防止心脏病的根本，健康生活是控制血压的保障降压药物是控制血压的核心，联合用药使血压控制理想，心血管危险因素需要我们对其进行综合的控制。本节我们重点介绍高血压病的的血压控制在防止心脏病的作用和高

26、血压的非药物治疗。长期的高血压会发生心脏肥厚或者扩张，称高血压性心脏病，如何防止高血压心脏病的发生，对高血压患者，根本措施是什么？一、控制血压是防止心脏病的根本病例1 高血压患者的靶器官保护患者男，64岁，因患高血压3级，肾功不全，氮质血症期，左肾动脉狭窄，左肾无功能，于2001年9月在高血压科治疗。4年来给予福辛普利、钙拮抗剂、美托洛尔、呋噻米、特拉唑嗪及抗凝调脂药物治疗，病人血压控制在125-130/70-80mmHg，24小时血压平稳。几年来患者的动态血压血压年份 动态血压结果（24小时） 2001124/73mmHg心率63次/分 2002120/64mmHg心率60次/分 20031

27、22/72mmHg心率63次/分 2005125/76mmHg心率63次/分 2006126/76mmHg心率57次/分 2008128/74mmHg心率62次/分 七年来患者肾功能的变化年份 尿素氮 肌酐 尿酸 血钾 2002.131.21.86.25.02003.629.51.66.85.02004.525.31.46.84.32005.822.51.56.94.22006.1120.461.446.764.12007.423.11.455.884.42008.821.81.327.04.3解析：患者的血压控制较为平稳，尿素氮和肌酐都有下降的趋势，血钾也有所下降，合理的血压控制，降压降脂药物的应用能够改善患者的肾功能，提高患者的生活质量.。合理的血压控制是减少并发症的一项重要措施。（一）、高血压患者的理想治疗 血压控制在血压控制在 138/83 mmHg 以下 保持 24 小时平稳降压 用最小的降压药物达到最好的效果 心脑血管病危险因素得到理想控制 最终使心脑肾得到理想保护高血压治疗的效果：高血