中国疝和腹壁外科诊疗指南.docx

1、中国疝和腹壁外科诊疗指南中国疝和腹壁外科诊疗指南（2012年版）发表者：丁印鲁（访问人次：29）成人腹股沟疝诊疗指南刖言中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于 2001年和2003 年组织有关专家编写和修订了成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案（以下简称“方案”，对推）动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要 作用。近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的 深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累， 目前诊治原则及方法趋于达成共识。为此，学组在2011年就以上的“方案”进行反复 的专题讨论，今年5月完成全面修订，并更名为成人腹股沟疝诊 疗指南现公布如下：1、定义腹股沟疝是指发生在腹股沟

2、区域的腹外疝， 即在腹股沟区域有向体表 突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的 腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝 被盖等结构。依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、 直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。2、病因和病理生理2.1病因2.1.1鞘状突未闭 是腹股沟疝发生的先天性因素。2.1.2腹腔内压力腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。2.1.3腹壁薄弱 各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱 如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有 关。2.1.4其它 遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与

3、疝发 生有关。2.2病理生理当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物, 形成嵌顿疝。若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临 床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和 血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的 腹膜炎，甚至危及生命。3、分类与分型疝的分类与分型目的在于准确的描述病情， 选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。3.1分类3.1.1按疝发生的解剖部位按疝发生的解剖部位， 腹股沟疝可分为斜 疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。1）斜疝斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。2） 直疝直疝：自直疝三角突起的疝

4、。3） 股疝股疝：经股环进入股管的疝。4）复合疝复合疝：同时存在以上两种或两种以上类型的疝。5）股血管周围疝股血管周围疝：进入股血管前侧或外侧的疝，临床 上较为罕见。3.1.2按疝内容物进入疝囊的状况按疝内容物进入疝囊的状况， 可分为：1） 易复性疝易复性疝：疝常在站立活动时出现，平卧休息或用手推送后可回纳腔。2） 难复性疝难复性疝：疝不能完全回纳，但疝内容物无器质性病理 改变。滑动性疝是难复性疝的一种，指腹腔内脏（如盲肠、乙状结肠、膀胱等）构成疝囊的一部分。3） 嵌顿性疝嵌顿性疝：疝内容物在疝环处受压，不能还纳，但尚未发生血运障碍。4） 绞窄性疝绞窄性疝：嵌顿疝病程的延续，疝内容物出现了血运

5、障碍，若不及时处理可发生严重的并发症，甚至因肠穿孔、腹膜炎而危 及生命。3.1.3特殊类型的疝由于进入疝囊的内容物相对特殊， 对疾病的发展 和治疗有一定的影响，包括：1） Richter 疝：嵌顿的内容物仅为部分肠壁，虽有嵌顿或发生绞窄，但床表现可无完全性肠梗阻。2） Littre 疝：嵌顿的疝内容物是小肠憩室（通常为Meckel憩室）。此类疝亦易发生绞窄。3） Maydl疝：一种逆行性嵌顿疝，两个或更多的肠袢进入疝囊，其 间的肠袢仍位于腹腔，形如“ W状，位于疝囊内的肠袢血运可以正常，但腹腔内的肠袢可能有坏死，需要全面的检查。4） Amya nd疝：疝内容物为阑尾，因阑尾伴有感染、脓肿出现而

6、影响修补。3.2分型迄今国内外已有十余种腹股沟疝的分型， 这些分型主要是描述腹壁缺 损的状况，有人为划分的色彩，目前仍有使用的有 CHARTS Nyhus、Bendavid、Stoppa、EHS及中国疝学组（2003年）等分型系统，但 尚无某一种分型被广泛地接受和应用，在诸多分型中也无一种具备充 分的循证医学证据支持。目前学组在腹股沟疝的分型中也未达成统一 的共识。故此，对使用何种分型方法没有特别推荐。4、诊断和鉴别诊断4.1诊断典型的腹股沟疝可依据病史，症状和体检确立诊断。诊断不明确或有 困难时可辅助B型超声，MRI/CT等影像学检查，帮助建立诊断。通 过影像学中的疝囊重建技术常可对腹股沟疝

7、获得明确诊断。4.2鉴别诊断4.2.1腹股沟区存在包块腹股沟区存在包块时需要鉴别的疾病有： 肿大的淋巴结、动脉瘤、静脉曲张（大隐静脉）、软组织肿瘤、脓肿、 异位睾丸、子宫内膜异位症等。422局部有疼痛不适症状局部有疼痛不适症状时需要鉴别的疾病有：内收肌肌腱炎、耻骨骨膜炎、髋关节炎、髂耻滑囊炎、辐射性腰痛、子宫内膜异位症等。5、治疗成人疝不可自愈，手术仍是目前唯一的治愈方法。关于疝手术方式，从循证医学角度来看，并不存在适用于所有类型疝修补的所谓“黄金 术式”。应根据病人的具体情况及术者所掌握的技能加以选择。5.1治疗原则5.1.1无症状的腹股沟疝无症状的腹股沟疝， 可随诊观察。但若为股 疝（出现

8、嵌顿和绞窄机率较大）或近期发现疝囊增大者，应及时进行 手术治疗。对因年老体弱等原因不能耐受手术者，可选择疝托进行保 守治疗。5.1.2有症状的腹股沟疝 应择期手术。5.1.3嵌顿性及绞窄性疝应行急诊手术。5.1.4无张力疝修补无张力疝修补是目前外科治疗的主要方法。 证据医学表明，无张力修补可减轻术后疼痛，缩短恢复时间，降低疝复发 率。补片植入需严格执行无菌原则。对嵌顿疝急诊手术是否使用补片 仍有争议，对已污染手术创面不宜使用机体无法吸收的补片进行修 补。5.1.5复发疝复发疝的手术治疗避开前次手术创伤所造成的解剖不 清和手术难度增加是优先考虑的因素。如前次手术为常规开放手术，复发后再次手术采用

9、后入或腹腔镜手术修补。 另外，术者的经验是复发疝治疗选择需要考虑的又一因素。5.2手术方法按手术原理及修补层次，腹股沟疝手术方法可分为以下诸类：5.2.1加强腹股沟后壁的经典缝合修补加强腹股沟后壁的经典缝合修补：如 Bassini、Shouldice 等术式。5.2.2加强腹股沟后壁的无张力疝修补加强腹股沟后壁的无张力疝修补：如单纯平片修补（Lichtenstein 、Trabucco等）术式和网塞 加平片修补（如 Rutkow、Millikan 等）术式。5.2.3腹膜前间隙的无张力疝修补腹膜前间隙的无张力疝修补：如Kugel、Gilbert、Stoppa 等修补术式。5.2.4腹腔镜腹股沟

10、疝修补腹腔镜腹股沟疝修补：1） 经腹膜外路径的修补（TEP）经腹膜外路径的修补（TEP。TER2） 经腹腔的腹膜前修补（TAPP）经腹腔的腹膜前修补（TAPP。TAPF）3）腹腔内的补片修补（IPOM）腹腔内的补片修补（IPOMIPOM5.3围手术期处理5.3.1 一般处理1） 术前除常规的术前检查外，对老年患者需了解并检查心、肺、肾功能和血糖水平。2） 伴有慢性内科疾病的老年患者，应该在手术前对其危险性加以评估，尤其对呼吸和循环系统疾患者，需治疗和处理后再进行手术。3）存在引起腹内压增高因素者，如严重腹水、前列腺肥大、便秘和 慢性咳嗽等，术前要给予积极的内科处理以获得症状缓解和改善。4）如疝

11、缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟手术治疗。532抗生素使用常规腹股沟疝手术是否预防性应用抗菌素目前尚有争论。有证据表明，对高危人群预防性应用抗生素可减少感染机率。1） 存在感染高危因素存在感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、 慢性呼吸道感染、多次复发疝、化疗或放疗后和其它可导致免疫功能低下原因。2） 预防性抗生素应用）预防性抗生素应用时机应在切开皮肤前 30min-45mi n开始静脉给药5.4并发症5.4.1早期并发症包括手术部位的血肿和血清肿、阴囊血肿、阴囊 积液、膀胱损伤、输精管损伤、尿潴留、早期伤口疼痛、切口感染伤 等。5.4.2晚期并发症慢性疼痛、精索和睾丸并发症（缺血性睾丸炎， 睾

12、丸萎缩等）、迟发性深部补片感染等。543复发 目前现有的各种手术方法治疗腹股沟疝仍有复发的可能，总体手术复发率在1%-3%左右。疝复发的原因可归纳为患者自身和手术操作两个方面：手术中疝囊分离不彻底，补片固定不妥当，术后血肿、感染等均为复发的因素；患者有胶原代谢障碍、慢性代谢性疾病以及腹压增高等也是造成术后复发的因素。6、版本与更新本指南在2012年完成和发布，故称之为2012年版。今后随着医学 进步和临床证据的累积与更新，学组还将定期对指南进行讨论、 修订和更新，新一年代的版本将代替上一年代的版本。7、参考文献(1)中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝 和腹部手术切口疝手术

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18、内容已不能适应 目前腹壁切口疝诊疗要求。为此，学组在2011年就上述方案进行了 反复的讨论，2012年5月完成修订，并将其更名为腹部切口疝诊 疗指南（2012年版），现公布如下：1.定义腹壁切口疝是由于腹壁切口的筋膜和/ （或）肌层未能完全愈合，在 腹内压力的作用下而形成的疝，其疝囊可有完整的或不完整的腹膜上 皮。在体检中可触及或影像学检查中可发现切口下的腹壁肌肉筋膜缺损，缺损处可伴有或不伴有腹腔内脏器的突出。2.病因和病理2.1病因腹壁切口疝的病因是复杂和多样的，可概括为源于病人自身的因素和与手术处理相关的两大方面问题。2.1.1病人的年龄、体重、营养状况等无法改变或不易改变的因素影 响着腹

19、壁切口的愈合，如高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、长期使用类固醇激素等不利于手术创伤的恢复，其中包括切口的愈合。2.1.2手术时切口的缝合关闭操作不当，是切口疝的原因之一；2.1.3术后出现切口的血肿、感染或皮下脂肪无菌性坏死、液化等也是切口疝的诱因；2.1.4术后的腹胀、腹内压增高如慢性咳嗽和慢阻肺（COPD等可影响腹壁切口的愈合，是切口疝形成因素。2.2病理和病理生理2.2.1局部皮肤改变多见于巨大切口疝，疝囊底部的皮肤或疤痕组织变薄及颜色变。222疝边缘肌肉筋膜的变化切口疝发生后，腹壁肌肉和筋膜向疝环的两侧收缩、移位 ，肌筋膜萎 缩、出现脂肪变性及腱膜回缩，使缺损边缘变硬。特别是某些部位（如

20、 剑突下、肋缘下和耻骨上）的切口疝其缺损边缘的一部分仅为骨性或 软骨组织。2.2.3切口疝的疝囊容积增大对全身的影响腹壁的正常功能是由腹壁的4对肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹内斜 肌和腹横肌）与膈肌共同维持的。胸腔压力和腹腔压力相互影响和协 调，参与并调节呼吸和回心血量等重要的生理过程。 当腹壁有缺损（切 口疝）时，缺损部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和约束。若为小切 口疝，腹壁的缺损靠其余的腹肌与膈肌代偿。但切口疝（疝囊容积） 在胸、腹压力的持续不断的作用下，随着病程的延续而逐渐增大。若 未获有效的治疗与控制，最终可失代偿，腹腔内脏逐步移位出原来的 位置进入疝囊。疝囊容积与腹腔容积之比也发生变化，

21、 可能对机体的 呼吸、循环系统构成威胁。这种状态称之为“巨大切口疝伴有腹壁功 能不全（loss of abdomi nal doma in ），病人可伴有以下几方面的改变：”1）呼吸和循环系统由于腹壁缺损巨大，呼吸时腹肌和膈肌均作用受 限。腹部巨的突起使得膈肌下移，腹腔内脏向外移位，胸内压降低， 肺活量减少，回心血量减少，心肺功能及储备功能均会进一步降低。2） 腹腔脏器 主要是空腔脏器，肠道及膀胱尤为明显。内脏的疝出移 位，腹腔压力降低，易使空腔脏器扩张，并影响其血液循环和自身的蠕动，加之腹肌功能受限，常引起排便困难和排尿困难。3） 脊柱形态改变 整体来看，桶状的腹腔形态对维持脊柱的 3维结

22、构和稳定有一定的作用，前腹壁的肌肉对脊柱具有像前支架样的作用。当腹壁肌肉因切口疝发生缺损和薄弱时，这种前支架作用受损，可导致或加重脊柱变形，巨大切口疝患者可出现姿态改变和脊柱疼痛。综上所述，若病人存在巨大切口疝伴有腹壁功能不全时， 意味手术修 补存在较大的风险。因此，需对病人进行术前充分的评估和细致的准 备。3.分类由于切口的不同，切口疝在发生部位和缺损大小上存在着差异， 这也 造成了修补难度上和疗效上存在着较大的差异。 因此，制定一个理想 的切口疝分类方法对选择修补术式和方法、评估疗效具有重要的意义。然而，目前国际上尚无统一的分类方法。依据欧洲疝学会切口疝分类方法（见附件），结合我国的临床实

23、际，切口疝的分类应从以下三方面进行全面的评估：3.1依据腹壁缺损大小分为：1）小切口疝：疝环最大距离3cm ;2）中切口疝：疝环最大距离3 5cm ;3）大切口疝：疝环最大距离5 10cm4）巨大切口疝：疝环最大距离10cm或疝囊容积与腹腔容积的比值 15%不论其疝环最大距离为多少）。3.2依据疝缺损部位（1） 中线切口疝（包括剑突下切口疝、脐上切口疝、脐下切口疝、耻骨上切口疝）；（2） 侧腹壁切口疝（包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝）。3.3依据是否为疝的复发分为初发切口疝和复发切口疝。4.诊断典型的切口疝通过临床表现及查体便可明确诊断 ，对于小而隐匿的切口疝可釆用B超和CT/

24、MRI辅助检查。 或MRI除了可以清楚地显示腹壁缺损的位置、CT大小、疝内容物其与腹内脏器的关系外，还可用于计算疝囊容积和腹腔容积、评价腹壁的强度与弹性，有助于临床治疗。5.治疗腹部手术切口疝不能自愈，而且随着病程和年龄的增加有增大的趋势。因此，除有禁忌征者外，均需采取积极的治疗。5.1治疗原则5.1.1不宜手术或暂不宜手术的患者采用腹带限制切口疝的增大和发展。5.1.1中等以上的切口疝应使用材料修补。5.1.2使用材料修补时应尽可能关闭肌筋膜缺损。5.2手术时机选择5.2.1对无感染的初发切口疝和复发疝病人，建议在切口愈合后，经 过一段时间的临床观察随访，再行修补手术。对有切口感染的病人 ，

25、建议在感染彻底治愈、切口愈合后，经过一段时间观察（至少 3月 或更长时间）再行修补手术。522对曾用补片材料修补并出现感染的复发性疝病人，应在感染治 愈、切口愈合后，经过半年或更长时间观察再行修补。5.2.3因病情需急诊手术时，补片材料的使用应慎重，要考虑到术后 感染的风险，对有污染的创面可选择可吸收的修补材料。5.3手术方法5.3.1单纯缝合修补单纯缝合修补：适用于小切口疝。宜采用不吸收 缝线，连续缝合（缝线的长度与切口长度之等于 4:1 ）为宜。但有证据表明：单纯缝合修补手术 5年以后的复发率较高。5.3.2加用补片的修补加用补片的修补：适用于腹壁缺损为中切口疝 以上的患者。根据补片在腹壁

26、重建时放置的层次，可分为以下方法：1）腹壁肌肉前放置腹壁肌肉前放置（on lay/overlay ）2）腹壁缺损间放置腹壁缺损间放置（inlay）3）腹壁肌肉后腹壁肌肉后（腹膜前间隙）放置（sublay）4)腹腔内紧贴腹膜放置腹腔内紧贴腹膜放置(IPOM/underlay )需 要强调的是采用这种修补时，补片材料应具有防止粘连特性，腹腔镜 的切口疝修补大多属这类方法。533腹壁的减张扩容同时加用补片材料的修补， 即组织结构分离技术(Component Separation Technique )用补片加强腹壁方法，适用于中线或近中线的腹壁大切口疝和巨大切口疝患者。5.4围手术期处理5.4.1术

27、前准备 积极处理腹部手术切口疝患者伴有的全身性疾病。严密监测呼吸功能，包括常规胸部X线检查、肺功能及血气分析。对伴有呼吸功能不全的患者要进行充分的术前准备：肺部有感染者，术前应用抗生素治疗，感染控制后1周再行手术。通过深呼吸进行胸廓 及膈肌煅炼。吸烟者术前2周诫烟。对于巨大切口疝，特别是疝囊 容积与腹腔容积的比值15%勺巨大疝，为防止疝内物还纳腹腔后发生 呼吸衰竭及腹腔室间隙综合征(abdomi nal compartme nt syn drome),术前应进行腹腔扩容及腹肌顺应性训练。可在术前 2 3周始将疝内容还纳腹腔，加用腹带束扎腹部或用渐进性人工气腹进行腹腔扩 容。经过以上准备措施实施

28、23周后，患者的肺功能及血气分析结 果应有明显改善，再行手术治疗。542术前预防性抗生素的使用术前预防性抗生素的使用：预防性应 用抗生素可明显降低腹部手术切口疝感染率，特别是对于高龄、糖尿 病、免疫功能低下、巨大或多次复切口疝、使用大块生物材料修补和 切口可能遭受消化道细菌污染的患者。543手术后处理1） 术后抗生素应用 根据经验和细菌学监测指标进行调整， 持续时间应根据患者情况而定。2） 保证闭式引流的密闭和引流的通畅 引流管的去除需根据引流量及引流时间而定。3） 术后用腹带包扎腹部 时间在3个月以上，确保切口的完全愈合。 术后早期患者可在床上活动，2 3 d后可下床活动。但术后3 6个月内

29、禁止剧烈活动和重体力劳动。6.版本与更新本指南在2012年完成和发布，故称之为腹壁切口疝诊疗指南（2012年版）。今后随着医学进步和临床证据的累积与更新，学组还将定期对指南进行讨论、修订和更新，新一年代的版本将代替上一年代的版本。7.参考文献1.中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组 .腹部手术切口疝手术治疗方案（草案）.中华普通外科杂志2004;19（2）:1252.Kingsn orth A. The man age of i ncisi onal hernia. Am R CollSurg Engl, 2006, 88（2）:252-260.3.Dan H, Shell IV, Jorge

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