ACCP《肺癌诊断和治疗指南设计》第2版解读汇报.docx

1、ACCP肺癌诊断和治疗指南设计第2版解读汇报ACCP肺癌诊断和治疗指南(第2版)解读 2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了肺癌诊断和治疗指南(以下简称指南)。新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。指南的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。全文详见Chest 2007,132(3):1S-422S。 肺癌诊断 筛查 目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查

2、方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。 早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此,指南建议: 1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C); LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的

3、结论来指导临床实践。 2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A); 由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。 3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。 初始诊断 除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,指南还推荐EBUS-NA、EUS-NA及胸腔镜等新技术用于诊断。 指南对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议: 1. 对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌(SCLC)者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气

4、管镜检查包括经支气管针吸活检(TBNA)、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及经食管超声针吸活检(EUS-NA)(证据级别:1C); 2. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因(证据级别:1C); 3. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性(至少两次胸腔穿刺术后),临床上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施(证据级别:1C); 4. 对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转移灶的组织学性质(证据级别:1C); 5. 对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方

5、法痰细胞学及支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA或细针穿刺活检(TTNA)对肺部原发灶作出诊断(证据级别:1C); 6. 对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法(支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA或纵隔镜检查)对肺癌作出诊断(证据级别:1C); 7. 不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。但是,痰细胞学检查的敏感性随肺癌病灶部位的不同而变化。如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 8. 对有

6、中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。然而,如果检查结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 9. 据专家经验,超声探针能够提高20 mm周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在行TTNA前给患者应用(证据级别:2B); 10. 对60%),或直径810 mm的性质不明确SPN,不建议使用FDG-PET扫描来判定结节性质(证据级别:2C)。 11. 对每例SPN患者,推荐医师结合患者客观情况,讨论选择治疗策略的利弊(证据级别:1C)。 12. 对直径810 mm的性质不明确SPN,在下列情况下,适于行连续的CT扫描,包括:恶性可能性非常低(5

7、%);恶性可能性较低(60%)时、FDG-PET检查结果为阳性以及患者被充分告知后仍希望得到明确诊断时(证据级别:1C)。 16. 对选择手术治疗的性质不明确的周围型SPN,推荐胸腔镜下行楔形切除术(证据级别:1C)。 17. 对选择手术而不易接受胸腔镜、气管镜或经胸针吸活检的性质不明确SPN,推荐行诊断性的外科开胸手术(证据级别:1C)。 18. 对经胸腔镜下楔形切除、快速冰冻切片提示为肺癌的SPN,推荐在相同的麻醉条件下行纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1C)。 19. 对可能需行肺叶切除的SPN,推荐通过肺楔形切除/肺段切除(纵隔淋巴结取样或清扫)达到明确的治疗目的(证据级别:1B)。

8、20. 对没有手术指征而又要求治疗的SPN,除非有禁忌证,推荐通过组织活检来明确肺癌的诊断(证据级别:1C)。 21. 对没有手术指征而患者要求治疗的恶性SPN,推荐外照射放疗,以及行立体定向放疗或射频消融等临床试验性治疗(证据级别:2C)。 22. 对无肺癌危险因素、可手术切除的1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和持续时间应取决于结节的大小,建议: 直径4 mm的肺结节无需随访,但需充分告知患者随访的风险和益处;直径为46 mm的肺结节应在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为68 mm的肺结节在612个月时随访,若病灶无变化则在1824个月时重复随访(证据级别:2C)。

9、 23. 对有1个或更多肺癌危险因素、可手术的1 cm肺结节,采用低剂量CT随访的频率和时间也取决于结节的大小,建议: 直径为4 mm的肺结节在12个月时重新评估,若病灶无变化无需长期随访;直径为46 mm则应在612个月时随访,若病灶无变化在1824个月时重复随访;直径为68 mm的肺结节应在36个月期间开始随访,若病灶无变化则在912个月及24个月时重复随访(证据级别:2C)。 24. 对随访期间病灶明确增大的可手术切除的1 cm肺结节,推荐行外科切除、经胸针吸活检或支气管镜检查以获得明确的组织学诊断(证据级别:1C)。 25. 对不愿彻底治疗的80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择,权衡利

10、弊。 3. 对有可导致手术期间心血管病危险升高的主要因素的肺癌患者,推荐术前行心脏评估(证据级别:1C)。 4. 对欲行肺癌手术切除者,推荐术前行肺功能测定。如果FEV1预计正常值的80%或2 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必接受进一步的生理学评估即可行包括肺切除术在内的手术。如果FEV11.5 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必行进一步的生理学评估即可行肺叶切除术(证据级别:1C)。 5. 对欲行肺癌手术切除者,如果有运动性呼吸困难或间质性肺病病史,即使FEV1在正常范围,也推荐行肺一氧化碳弥散功能(DLCO)测定(证据级别:1C)。 6. 对欲行肺癌手术切除者,如果F

11、EV1或DLCO预计值的80%,推荐行进一步检查预测术后肺功能(证据级别:1C)。 7. 对欲行肺癌手术切除者,若术后FEV1预计值的40%或术后DLCO预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险,推荐这些患者术前行运动试验测试(证据级别:1C)。 8. 对欲行肺癌手术切除者,若预计术后FEV1和DLCO乘积1650,或者术后FEV1预计值的30%,行标准肺切除术会增加术中死亡和心肺并发症的危险,推荐行非标准手术或非手术疗法治疗(证据级别:1C)。 9. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量10 ml/(kgmin),行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。

12、推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。 10. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量15 mL/(kgmin),且预计术后FEV1和DLCO均预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。 11. 对欲行肺癌手术切除者,若运动测试表明患者两步折返45 mmHg并不是增加手术期间并发症的独立危险因素。但是,推荐这些患者行进一步生理学评估(证据级别:1C)。 13. 对欲行肺癌手术切除者,若动脉血氧饱和度预计值的20%,推荐行肺减容手术联合肺癌切除术(证据级别:1C)。 15. 建议所有肺癌

13、患者戒烟(证据级别:1C)。 肺癌的无创和有创分期 对于非小细胞肺癌(NSCLC)的无创性临床分期,指南强调了胸腔内、外接受全面且系统的无创检查对正确分期的重要性,同时评估PET检查在分期中的价值。此外,指南还强调纵隔的有创分期对多数患者的重要性,并推荐了一些诊断技术如纵隔镜检查、经食管超声针吸活检(EUS-NA)、经支气管针吸活检(TBNA)、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及细针穿刺活检(TTNA) 等肺癌的化学预防 尚未证实任何一种药物和方法对肺癌的发生、发展有明显的预防作用。 肿瘤的化学预防是指使用特殊药物逆转、抑制和预防肿瘤发生。但无论对普通人群、高危人群还是肺癌患者,目前都尚

14、未证实任何一种药物和方法可预防肺癌的发生、发展: 1. 对吸烟史20包年(1包年相当于每天吸烟20支,吸1年)者或肺癌患者,不推荐-胡萝卜素作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A)。 2. 对有肺癌危险因素及肺癌患者,不推荐维生素E、类视黄醇、N-乙酰半胱氨酸及阿司匹林作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(证据级别:1A);不推荐布地奈德、环氧合酶-2抑制剂、5-脂氧合酶抑制剂及前列腺素类似物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防药物(从设计良好的临床试验得出的结论)(证据级别:2C);不推荐奥替普拉、硒及anethole dithiolethione作为肺癌的一级、二级或三级化

15、学预防药物(证据级别:1B);总之,尚无足够证据证实任何一种药物单独或联合其他药物作为肺癌的一级、二级或三级化学预防(证据级别:1B)。 NSCLC的治疗 、期NSCLC 指南推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术);对能耐受手术,因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围手术切除者,推荐行小叶肺切除术而不行内科治疗,同时为了更精确的病理学分期,行术中系统的纵隔淋巴结取样或清扫;对可完全手术切除的A期非小细胞肺癌(NSCLC),不推荐行常规辅助化疗;对可完全手术切除的B期NSCLC,也不推荐行常规辅助化疗;对于完全手术切除的期NSCLC及体力状态(PS)评分较好者,推

16、荐行以铂类为基础的辅助化疗。 仅25%30%的NSCLC诊断时属、期。手术是早期肺癌的主要治疗手段,术后辅助治疗对部分患者是必需的: 1. 对无手术禁忌证的、期NSCLC,推荐行手术切除(证据级别:1A)。 2. 对、期NSCLC,即使患者仅适合非手术治疗如经皮消融或立体定向放疗,仍推荐由专攻肺癌的胸外科医师对其进行评估(证据级别:1B)。 3. 对适合行传统手术切除的、期NSCLC,推荐行肺叶或大范围切除术而不行小叶切除术(楔形或肺段切除术)(证据级别:1A)。 4. 对能耐受手术,但因合并其他疾病或肺功能降低而不能耐受肺叶或大范围切除术的、期NSCLC,推荐行小叶肺切除术而不行非手术治疗(

17、证据级别:1B)。 5. 对适合行胸腔镜下肺切除术(肺叶或肺段切除)的期NSCLC,由经验丰富的外科医师操作的电视辅助胸腔外科手术是可接受的选择之一(证据级别:1B)。 6. 对接受手术切除的、期NSCLC,为了精确的病理学分期,推荐术中行系统的纵隔淋巴结取样或清扫(证据级别:1B)。 7. 对能够完全切除的中央型或局部晚期NSCLC,推荐行袖状肺叶切除术而非全肺切除,因为其同样可达到完全切除的目的(证据级别:1B)。 8. 对能够完全切除的N1淋巴结转移(期)NSCLC,推荐同上7(证据级别:1B)。 9. 对完全切除的A期NSCLC,除非参加临床试验,否则不推荐常规行辅助化疗(证据级别:1

18、A)。 10. 对完全切除的B期NSCLC,不推荐行常规辅助化疗(证据级别:1B)。 11. 对完全切除的期NSCLC及PS评分较好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗(证据级别:1A)。 12. 对无法或不愿意手术的或期NSCLC,推荐行根治性分割放疗(证据级别:1B)。 13. 对完全切除的A或B期NSCLC,不推荐术后放疗,因其可缩短生存期(证据级别:1B)。 14. 对完全切除的期NSCLC,术后放疗能减少局部复发,但目前并不清楚是否有生存益处,因此不推荐(证据级别:1B)。 A期NSCLC A期NSCLC是具有异质性的一组疾病。指南推荐多学科综合治疗,对可手术的N2淋巴结转移(A期)NSCLC,推荐完全手术切除原发病灶并行纵隔淋巴结清扫;对术后PS评分好者,推荐行以铂类为基础的辅助化疗;辅助化疗后应行术后辅助放疗以减少局部复发。 术后或术中发现的N2淋巴结转移(A1A2期)NSCLC 1. 对术中发现隐匿性N2转移(A2期)NSCLC,若能完全手术切除纵隔淋巴结和原发灶,推荐行原发灶切除和纵隔淋巴结清扫(证据级别:2C)。 2. 对接受手术切除的NSCLC,推荐行系统的纵隔淋巴结取样或清