四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格A4格式.docx

1、四川省水利工程质量监督规程核备核定使用表格A4格式DB51/T 2201 2016四川省水利工程质量监督规程（DB/T 2201-2016 ）备案、核备、核定用表附录 H 水利工程质量核备与核定 .2附录 I 质量缺陷备案（样式） .3. 41DB51/T 2201 2016附录 H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表 H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表编号：监督注册号 -重要隐蔽（关键部位）核备 -序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称工程类别 重要隐蔽单元工程 关键部位单元工程监理单位施工单位联合签证日

2、期序号 资 料 名 称 份 数1 重要隐蔽 （关键部位） 单元工程质量等级签证表 （见表 H.1-2） _份2 单元工程施工质量报验单 _份3 单元工程质量评定表及 “三检 ”表等备查资料 _份4 地质图件、地质编录、地基评价意见 _份5 测量成果，包括开挖剖面图等 _份6 检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） _份7 影像资料 _份8 监理抽查资料 _份9 设计变更资料 _份10 质量缺陷备案表 _份11 其他_ _份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人： （签字） 项目法人代表： （签字）项目法人： （盖章）年 月 日2DB51/T 220

3、1 2016表 H.1-2 重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表单位工程名称 单元工程量分部工程名称 施工单位单元工程名称、部位 自评日期 年 月 日1、自评意见：2、自评质量等级：施工单位自评意见终检人员 （签名）抽查意见：监理单位抽查意见监理工程师 （签名）1、核定意见：2、质量等级： 联合小组核定意见 年 月 日保留意见 （签名）（1）地质编录 （2）测量成果 备查资料清单（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 单位名称 职务、职称 签名 项目法人联合小监理单位组成设计单位员施工单位运行管理注：1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单

4、位应同时派地质工程师参加 。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“”内打 “，”如有其它资料应在括号内注明资料的名称。2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程 SL176-2007 附录 F。3DB51/T 2201 2016表 H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表编号：监督注册号 -重要隐蔽核备 -序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称 单元工程编码联合小组鉴证日期 项目法人报送日期序号 工程质量核备内容 验收质量结论 质量监督机构核备结论认定意见：项目法人： （盖章）技术负责人： （签名） 日 期： 年 月 日项目法人意见4DB51/T 2201 2016质量监督机构意见

5、核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。项目站 4、其它。 责任监督员意见 5、建议意见 ：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。签名：年 月 日项目站副站长意见签名：年 月 日项目站站长意见签名：年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质 量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项

6、目法人认定意见可由现场 管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。5DB51/T 2201 2016表 H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表编号：监督注册号 -关键部位核备 -序号工程名称单位工程名称分部工程名称单元工程名称 单元工程编码联合小组鉴证日期 项目法人报送日期序号 工程质量核备内容 验收质量结论 质量监督机构核备结论认定意见：项目法人意见项目法人：（盖章）技术负责人： （签名）日 期： 年 月 日6DB51/T 2201 2016质量监督机构意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题

7、。项目站责任监督员意见4、其它。5、建议意见 ：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。签名：年 月 日项目站副站长意见签名：年 月 日项目站站长意见签名：年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。7DB5

8、1/T 2201 2016H.2 分部工程验收质量结论核备（定） （样式）表 H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表编号：监督注册号 -分部核备（定） -序号工程名称单位工程名称分部工程名称监理单位施工单位验收日期序号 资 料 名 称 份 数1 分部工程验收鉴定书 _份2 分部工程质量评定表 _份3 分部工程质量检测资料 _份4 验收申请报告 _份5 单元工程质量评定汇总表（表 H.2-2） _份6 单元工程质量评定资料 _份7 原材料、中间产品、混凝土（砂浆）试件等检验与评定资料 _份8 金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料 _份9 监理抽查资料 _份10 设

9、计变更资料 _份11 质量缺陷备案表 _份12 质量事故资料 _份13 单元工程划分结果 _份14 其他_ _份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人： （签字）项目法人代表： （签字）项目法人：（盖章）年 月 日8DB51/T 2201 2016表H.2-2 单元工程质量评定汇总表工程名称： 项目法人全称：单位工程名称： 施工单位全称：分部工程名称 ： 监理单位全称：序号 单元工程名称单 元工程编码工程部位完成工程量完成时间评定时间终检人员自评结果监理工程师复核结果监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期： 年 月 日9DB51/T 2201 2016表 H.

10、2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表编号：监督注册号 -分部核备（定） -序号工程名称单位工程名称分部工程名称所含单元工程个数其中：重要隐蔽（关键部位）单元工程个数验收日期 项目法人报送日期序号 工程质量核备（定）内容 验收质量结论 质量监督机构核备 (定)结论认定意见：项目法人 意见项目法人： （盖章）技术负责人： （签名）日 期： 年 月 日10DB51/T 2201 2016质量监督机构意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。项目站 4、其它。 责任监督员意见 5、建议意见 ：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐

11、全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。签名：年 月 日项目站副站长意见签名：年 月 日项目站站长意见签名：年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质 量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。11DB51/T 2201 2016表 H.2-4 分部工程施工质量评定表单位工程名称 施工单位分部工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日分部工程量 评定日期 年 月 日项次 单元工程种类 工程量单元工程个数合格个数 其中优良

12、个数 备注123456合计重要隐蔽单元工程、 关键部位单位工程施工单位自评意见 监理单位复核意见 项目法人认定意见本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率 复核意见： 认定意见： 为 %， 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品 分部工程质量等级： 分部工程质量等级：质量 。质量事故及质量缺陷处理情况：监理工程师： 现场代表：年 月 日 年 月 日分部工程质量等级：总监或副总监： 技术负责人：评定人：项目技术负责人： （盖公章） （盖公章） （盖公章） 年 月 日 年 月 日年 月 日核定（备）意见：工程质量监督

13、机构核定等级： 核定（备）人： （签名） 负责人：（签名）年 月 日 年 月 日备注： 1、分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程 SL176-2007 附录 G。12DB51/T 2201 2016H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）表 H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表编号：监督注册号 -单位工程核定 -序号工程名称单位工程名称监理单位施工单位验收日期序号 资 料 目 录 份 数1 单位工程验收鉴定书 _份2 单位工程施工质

14、量评定表 _份3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表（表 H.3-3） _份4 单位工程完工质量检测资料 _份5 单位工程外观质量评定表及相关核定资料（表 H.3-4） _份6 工程施工期及试运行期观测资料及分析结果 _份7 单位工程完工文件及相关图件 _份8 质量缺陷备案资料 _份9 质量事故处理情况资料 _份10 分部工程遗留问题已处理情况及验收情况 _份11 未完工程清单、未完工程的建设安排及完成时间 _份12 验收申请报告 _份13 工程建设管理工作报告 _份14 工程建设监理工作报告 _份15 工程设计工作报告 _份16 工程施工管理工作报告 _份17 其他 _份项目法人应按表内清

15、单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人： （签字）项目法人代表： （签字）项目法人：（盖章）年 月 日13DB51/T 2201 2016表 H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表_工程分部工程验收质量结论汇总表工程名称： 施工单位名称：单位工程名称 ： 监理单位名称：序号 分部工程名称总数质量监督机构单元工程数核备（定）情况完成 验收验收结论时间 时间其中：重要隐蔽其中：关键部单元工程 核备（定）日期 结论位单元工程备注监理单位审核： 施工单位填表： 填表日期 年 月 日14DB51/T 2201 2016表 H.3-3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表施工单位 单位工程名

16、称核查日期 年 月 日项次 项目 份数 核查情况1水泥出厂合格证、厂家试验报告2 钢材出厂合格证、厂家试验报告3 外加剂出厂合格证及有关技术性能指标4 粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5 防水材料出厂合格证、厂家试验报告6 原材料 止水带出厂合格证及技术性能试验报告7 土工布出厂合格证及技术性能试验报告8 装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告9 水泥复验报告及统计资料10 钢材复验报告及统计资料11 其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告12砂、石骨料试验资料13 石料试验资料14 混凝土拌和物检查资料中间产品15 混凝土试件统计资料16 砂浆拌和物及试件统计资料17 混凝土预制件（块）检验资料

17、18拦污栅出厂合格证及有关技术文件19 闸门出厂合格证及有关技术文件20 启闭机出厂合格证及有关技术文件21 压力钢管生产许可证及有关技术文件22 闸门、拦污栅安装测量记录金属结构及启闭机23 压力钢管安装测量记录24 启闭机安装测量记录25 焊接记录及探伤报告26 焊工资质证明材料（复印件）27 运行试验记录28产品出厂合格证、 厂家提交的安装说明书及有关资料29 重大设备质量缺陷处理资料30 电气设备安装测试记录机电31 焊缝探伤报告及焊工资质证明设备32 机组调试及试验记录33 72 小时试运行记录34 其他35 实体主要建筑物实体质量检测报告 质量36 外观质量检测报告15DB51/T

18、 2201 2016施工单位 单位工程名称核查日期 年 月 日项次 项目 份数 核查情况37灌浆记录、图表38 造孔灌浆桩施工记录、图表39 振冲桩振冲记录重要隐蔽40 工程施工 基础排水工程施工记录记录41 地下防渗墙施工记录42 主要建筑物地基开挖处理记录43 其他重要施工记录44质量事故调查及处理报告、 质量缺陷处理检查记录45 工程施工期及试运行期观测资料46 工序、单元工程质量评定表及备查资料综合47 重要隐蔽（关键部位）单元工程资料资料48 分部工程、单位工程质量评定表及备查资料49 设计变更资料50 其他资料施工单位自查意见 监理单位复查意见自查： 复查：填表人： 监理工程师：质

19、检部门负责人： （盖公章） 监理单位： （盖公章）年 月 日 年 月 日监督抽查意见抽查：项目站监督检查人员：（单位盖章）年 月 日备注：1、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程 SL176-2007 附录 G 表 G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。再交该单位工程监理工程师复查

20、，填写复查意见、签字，加盖监理单位公章。4、核查情况栏内，主要应记录核查中发现的问题，并对资料齐备情况进行描述。5、核查应按照水利水电行业施工规范、评定标准和评定规程要求逐项进行。6、核查意见填写尺度： 齐全 ：指单位工程能按第 4 点所述要求，具有数量和内容完整的技术资料。 基本齐全 ：指单位工程的质量检验资料的类别或数量不够完善，但已有资料仍能反映其结构安全和使用功能符合设计要求者。对达不到 “基本齐全 ”要求的单位工程，尚不具备评定单位工程质量等级的条件。16DB51/T 2201 2016表H.3-4 单位工程外观质量评定结论核定意见表编号：监督注册号 -单位工程外观核定 -序号工程名

21、称单位工程名称评定组人数单位 单位名称 专业 职称项目法人施工单位 单位工程外观质量评定 组监理单位设计单位运行管理单位评定日期 项目法人报送日期序号 核定内容 得分率 质量监督机构核定意见认定意见：项目法人 意见项目法人：（盖章）技术负责人： （签名）日 期： 年 月 日17DB51/T 2201 2016质量监督机构意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。项目站责任监督员意见4、其它。5、建议意见 ：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规 范、不规范） ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，

22、应修改补充完善后重新报送。签名：年 月 日项目站副站长意见签名：年 月 日项目站站长意见签名：年 月 日质量监督机构负责人意 见签名：年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查 后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。18DB51/T 2201 2016表 H.3-5 单位工程验收质量结论核定意见表编号：监督注册号 -单位工程核定 -序号工程名称单位工程名称所含分部工程个数其中：主要分部工程个数项目法人施工单位监理单位验收日期 项目法人报送日期序号 工程质量核定内容 验收质量结论 质量监督机构核定结论认定意见

23、：项目法人 意见项目法人：（盖章）技术负责人： （签名）日 期： 年 月 日19DB51/T 2201 2016质量监督机构意见核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。项目站责任监督员意见4、其它。 5、建议意见 ：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。签名：年 月 日项目站副站长意见签名：年 月 日项目站站长意见签名：年 月 日质量监督机构 负责人意见签名：年 月 日 注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后

24、附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核 查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。20DB51/T 2201 2016表 H.3-6 单位工程施工质量评定表工程项目名称 施工单位单位工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日单位工程量 评定日期 年 月 日质量等级 质量等级序号 分部工程名称 序号 分部工程名称合格 优良 合格 优良1 82 93 104 115 126 137 14分部工程共 个，全部合格，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %。外观质量 应得 分，实得 分，得分率 %。施工质量检验资料质量事故处理情况观测资料分析结论施工单位自评等级

25、： 监理单位复核等级： 项目法人认定等级： 工程质量监督机构核定 等级：评定人： 复核人： 认定人： 核定人：项目经理： 总监或副总监： 单位负责人： 机构负责人：（盖公章） （盖公章） （盖公章） （盖公章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日注：本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程 SL176-2007 附录 G。21DB51/T 2201 2016H.4 工程项目质量等级核定（样式）表 H.4-1 单位工程验收质量结论核定（样式）_工程质量核定申报书、工程建设项目法人名称（全称）_年_月_日22DB51/T 2201 2016_工程质量核定申报书批准：审定：审核：编写：工

26、程建设项目法人名称（盖公章）_年_月_日23DB51/T 2201 2016一、工程概况（工程批复过程、批复文号、概算投资、批准的主要工程内容、验收范围及其完成情况）二、主要设计变更（主要设计变更及履行手续情况）三、质量管理工作（项目法人、监理单位、施工单位质量体系建立和落实情况）四、质量检测情况（施工单位自检、监理单位见证取样送检、平行检测与跟踪检测、项目法人委托检测情况）五、存在问题及处理情况（质量缺陷备案和质量事故处理情况）六、遗留问题和尾工处理七、工程质量的自评、复核、认定结果八、附件1、项目法人委托检测报告2、工程项目施工质量评定表（竣工验收阶段提供）3、其它24DB51/T 2201 2016表H.4-2 工程项目质量等级核定报送资料清单表编号：监督注册号 -工程项目质量等级核定 -序号工程名称项目法人监理单位施工单位验收日期序号 资 料 目 录 份 数1 工程项目施工质量评定表 _份2 单位工程质量验收结论核定结果 _份3 项目划分确认文件 _份4 历次验收及相关鉴定提出的主要问题的处理情况 _份5 竣工验收检测报告 _份6 竣工验收鉴定书 _份7 工程建设管理工作报告 _份8 工程建设监理工作报告 _份9 工程勘测、设计工作报告 _份10 工程施工管理工作报告 _份11 其他 _