吉林省中医医院等级复核评审细则.docx

1、吉林省中医医院等级复核评审细则吉林省中医医院等级复核评审细则（试行） 一、医院管理（130分）评审标准分值评审要点检查方法得分备注1、发展规划，工作计划，领导水平，规章制度，依法执业。60医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，依据科学发展观，制定医院中长期发展规划；在规划中贯彻落实党和国家的中医药方针政策及有关法律、法规；坚持以中医为主的发展方向，有发挥中医药特色与优势的目标和可操作的具体措施。（20分）依据医院中长期发展规划，制定年度工作计划；计划中有发挥中医药特色与优势的具体内容；配套制定发挥中医药特色与优势的具体内容；制定医院的规章制度、岗位责任制、诊疗护理规范和常规

2、资料等。（5分）医院领导及医务人员熟悉中医药及卫生法律法规、中医药政策。（5分）分管医疗、教育、科研的院领导应具备中医医院管理基本知识；医院主要职能部门（医务、护理、科研、教育、人事）负责人应了解本部门的业务管理知识及保持发挥中医药特色的制度措施并具有组织落实的能力。（5分）院、科两级医疗质量管理组织的成员分工和活动安排方案；行政职能机构的质量管理职能；年度质量工作的计划要点；采用目标管理控制总体质量，制定质量综合评价及质量否决实施方案。（5分）医疗机构持有医疗机构执业许可证。严格按核准的诊疗科目执业，不得开设分支机构，不得开设营利科室、项目。查医疗机构执业许可证和各类医护人员及特种岗位上岗证

3、，依法行医，无超范围执业，医疗机构、科室命名是否规范。（5分）建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。（10分）制定重大经济事项领导负责制和责任追究制的制度。（5分）抽查相关文件、资料和传达、执行记录及规章制度汇编等资料及现场考核；查阅医疗机构执业许可证、各类医、护人员执业证书及特种岗位上岗证。检查中发现医院有：超范围执业；承包、租赁科室；使用非执业卫生技术人员从事诊疗护理活动；发布非法医疗广告。此项60分全部扣除。2、科研与继续教育及教学管理工作30加强以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，实施中医住院医师规范化培训及临床西医人员（包括医师和护士）学习中医药专业知识与技能的继

4、续教育，西医人员进院三年内应接受至少100学时的中医知识与技能培训。（5分）开展名老中医学术思想和临床经验继承工作，落实专项经费和配套措施；确定名老中医学术继承人，完善学术继承人管理制度。（5分）医院在科研规划或年度计划中确定的研究方向应与中医临床密切结合，医院中医药课题占研究课题总数比例80%（5分）承担中医药专业学生临床教学和实习任务，重视学生中医基本知识、基本技能和临床实践能力的培养。（5分）医院设有专门的科研与继续教育管理机构或人员，制定本院的科研规划和科研项目，继续教育及教学管理制度，有完备的科研与继续教育档案材料。（5分）学科带头人有较强的科研和创新能力，近五年有主持省级以上科研课

5、题或获得市州级以上科研奖励，以及在国家级刊物发表学术论文、出版国家级著作。（5分）1 查阅医院近三年继续教育、科研规划、年度计划等相关资料。查阅上年度教学资料，现场考核学生（考核内容：中医基础理论和基本技能）。3、医院专业技术人员配置。20临床科室负责人应具有副高级以上专业技术职务任职资格和从事相关专业10年以上工作经历，其中中医、中西医结合临床科室主任或副主任中应有具备副高级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。临床科室主任和副主任中，中医（民族医、中西医结合）专业毕业或系统接受中医药专业培训两年以上的比例应达到60以上。（4分）药剂科主任或副主任中应有具备副主任中药师以上专业技术职务

6、任职资格的执业药师；中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达到60以上。（4分）中医、中西医结合科室学术带头人应为具有副高级以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。（4分）中医类别执业医师占全院执业医师比例达到60以上。（4分）护理部主任应具有副主任护师以上专业技术职务任职资格；护理人员中系统接受中医基础理论知识和基本技能培训的比例达到70以上。（4分）查阅相关人员证明材料及医院人事档案等资料。4、科室管理20设置中医一级临床科室不少于12个。（5分）重点建设的中医、中西医结合临床专科（专病）不少于3个。（5分）开设具有中医药特色的专科（专病）门诊不少于30个。（5分）科室综合考核目标中应

7、有发挥中医药特色与优势的评估指标。（5分）查阅上年度综合目标考核办法及考核记录等相关文件及资料。二、医疗质量与医疗安全管理（520分）评审标准分值评审要点检查方法得分备注5、医院规章制度和人员岗位责任制度，落实医疗质量和医疗安全的核心制度。50院长查房制度,包括院长查房的组织、制度和全年查房周期、次数安排；（5分）查五个必备委员会（质量、病案、药事、感染、输血）；（5分）甲级病历率90%。（5分）完善各种医疗制度：按专科（专病）收治病人制度、首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、会诊制度、死亡病例讨论制度、疑难病人讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度、术前讨论制度（重点是：术前诊断、手术

8、适应症、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等）、医疗缺陷管理制度、病历书写基本规范与管理制度、技术准入制度等；其中，对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。（20分）现场考核三级医师查房。（15分）查看资料和抽查病历20份及现场考核。6、综合指标30开展中医诊疗技术项目（以医疗服务收费项目计算）60种；（4分）采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例10%（2分）门诊处方中，中药（饮片、成药、医院制剂）处方比例60%；（2分）门诊处方中，中药饮片处方比例30%（2分）中药（饮片、成药、医院制剂）收入占药品收入比例50%（2分）中药饮片收入占药品收入比例15%；（2分）常年应

9、用的中药医院制剂品种40种；（2分）非手术病例针对主病主证使用中医药治疗，主要病种中医治疗率60%；提高中医辩证论治水平，辨证论治优良率90%；（4分）中西医双重诊断准确，中医证候诊断准确率90%；（2分）平均住院日：三级中医医院21天，二级中医医院23天；（2分）床位使用率85%；（2分）麻醉处方合格率达100%；（2分）危急重疑难病中医参与治疗率30%。（2分）查阅相关资料。非药物中医技术治疗指针灸科、推拿按摩科、理疗康复科等。7、中医诊疗规范10制定中医、中西医结合诊疗常规；（3分）规范应用中医、中西医结合诊疗常规；（2分）定期对本科诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，修

10、订诊疗常规；（3分）对主要病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（2分）对医院中医、中西医结合临床科室进行评价考核（不含重点专科）。8、基础医疗质量管理， “三基三严”训练。30医师熟练掌握本科主要病种中医、中西医结合诊疗常规；中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能（含中医诊疗技术，如针灸技术应用等）；中医类别执业医师掌握100首中药方剂；现场考核“三基三严”训练情况。现场考核医师实际操作及医师问卷答题。9、中医诊疗水平10上级医师在查房中体现对下级医师中医诊治的指导作用；（3分）手术病例能正确配合使用中医药治疗；（3分）辩证使用中成药；（2分）及时开展病例讨论

11、，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（2分）抽查20份病历。10、因病施治、合理用药，处方规范化管理，开展处方点评工作。20是否按照安全、有效、经济的原则选择用药，是否为患者选择同类低价药品。（5分）检查处方管理办法执行情况，加强处方规范化管理，使用标准处方，按药品通用名书写处方。（5分）医院应定期开展处方质量评价工作，登记并通报不合理处方。（10分）查看相关资料，抽查100张处方。11、急诊科（室）能力建设，制度建设，诊疗常规，服务水平，人员配置。60急诊科（室）自成体系，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道” 24小时畅通，做到院前急救“五落实”（人员、通信、设备、药械和车辆）。加强对重症

12、监护病房（ICU）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。（5分）急诊科结构合理：（10分）A有分诊台、合理的专科诊室及相应的器械和设备、抢救室、处置室、注射室和临时输液室；B有急诊挂号处、急诊收款处、急诊药房、急诊化验室、急诊心电图室、急诊入院处等，有通道连接的放射室、CT室、超声检查室等；C抢救设备设施齐备、完好，有心电图机、除颤示波器、心脏起搏器、心脏按压机、心电监护仪、血压监护仪、血氧饱和度检测仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器、呼吸机、洗胃机和各种无菌备用的基本手术器械等。制度建设：（5分）A规定急诊就诊范围；B急诊分诊转诊制度；C急诊

13、岗位责任制；D急诊首诊负责制；E急诊病历书写制度；F急诊报告制度；G急诊危重病人抢救制度。急诊诊疗常规：（5分）A.急诊科主要病种的中医、中西医结合诊疗常规健全；B.定期对中医药参与急诊治疗情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，修订诊疗常规；C.有提高中医药在急诊急救中的应用水平的措施并落实。急诊服务水平：（10分）A能提供中医、中西医结合内科、外科、妇科、儿科、骨伤科急诊服务； B积极运用中医诊疗技术参与急诊抢救，急诊病人中医参与治疗率80%，中医治疗率30%；C急诊应用中医诊疗技术5项； D急诊分诊准确率90%；E.中医治疗的病例，辩证准确、理法方药一致，中医证候诊断准确率90%急诊人员

14、：（20分）A.中医类别执业医师占执业医师的比例50%；B.主任或学术带头人能指导下级医师应用中医药参与急诊诊疗；C.疑难病例讨论、三级医师查房对病情变化、合并症、急危重症的处理意见应有中医药内容；D.中医类别执业医师能够掌握本科急诊常见病、多发病的中医、中西医结合诊疗常规；E.中医类别执业医师能够掌握并正确使用急诊常用中医技术；F.中医类别执业医师能够掌握急诊常用中药方剂60首。有关指标：（5分）院内急诊会诊到位时间10分钟；急诊留观时间平均不超过48小时（含临床各科室）；急救物品（器材、药品）完好率100%；急危重症抢救成功率80%（含临床各科室）。查看资料，抽查5份急诊留观病历和实地检查

15、考核。12、医院临床实验室管理，开展临床实验室室内质量控制。20落实医疗机构临床实验室管理办法，强化医院临床实验室管理，认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高临床检验水平。查贯彻病原微生物实验室生物安全管理条例落实情况（实验室布局、流程应符合医院感染和生物安全要求）（5分）检验报告及时、准确、规范，有审核制度。（5分）临床检验项目满足临床需要，并能提供临床需要项目的24小时急诊检验服务；（5分）有关指标：（5分）临床实验室室内质量控制和室间质量评价项目及结果A临床化学实验室室间质评全年平均及格（三级医院VIS120，二级医院VIS150）；B血液学室间质评全年平均及格

16、（改良偏离指数DI2）；C免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上； D细菌室间质评全年鉴定正确率80%；E.术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟。查看资料和实地检查。13、临床科学合理用血。20加强临床科学合理用血，杜绝非法自采自供血液。查执行临床输血技术规范及医疗机构用血管理办法，保证用血安全，记录完整。（3分）全血和成份输血适应证合格率90；（5分）具备为临床提供24小时供血服务的能力；（2分）临床用血申请、登记制度和用血报批手续以及输血前检验和核对制度的执行情况；建立质量监测、考核和信息反馈制度。（5分）有关指标：（5分）成份输血率：三级中医医院85，二级中医医院65。查看资料。

17、14、临床合理应用抗菌药物，制定和完善医院抗菌药物临床应用细则。30执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。查抗菌药物临床应用指导原则的贯彻落实情况。（5分）建立药品用量动态监测及超常量预警制度和单品种用药总量监控制度（每季度对本院用药总量按照单个品种进行汇总排序，对排在前10位的药品及其生产厂家、经销商进行公示。经医院药事管理委员会认为明显不合理的品种淘汰）。（5分）建立临床药剂师查房制度：开展药物安全性监测，药物不良反应监

18、测和报告，抗菌药物临床应用监测，耐药菌株监测，提供合理用药的咨询服务。（5分）特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。（5分）有关指标：（10分）药品毛收入、纯收入分别占总收入比例；每100张处方使用抗菌药物的比例；门诊病人人均医疗费用中药费所占比例；出院病人人均医疗费用中药费所占比例。查看相关资料，抽查处方和住院病历，实地考核。15、中药管理，严格执行医院中药饮片管理规范。40人员：（10分）A.中药饮片质量验收负责人应具有副主任药师以上专业技术职务任职资格和饮片鉴别经验；B.中药饮片调剂复核人员应具有主管药师以上专业技术职务任职资格；C.煎药室由中药

19、师负责；D.中药煎药人员经过岗前培训；E. 中药制剂负责人应具有副主任药师以上专业技术职务任职资格。质量管理：（15分）A.中药采购制度、进货渠道符合国家规定；B.中药饮片验收制度健全并认真落实；C.中药储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件；D.饮片调剂的基础设施条件能满足工作需要；E.建立中药饮片调剂制度，严格处方审核，调剂复核率100，每剂重量误差应在5以内；F.加强中药饮片煎煮质量控制，按要求浸泡、先煎、后下、单煎、包煎、烊化等，煎煮完的饮片无硬心、生心；G.加强中药医院制剂的质量控制与监测；H.充分发挥老中药专家的作用，继承中药鉴别与炮制经验。临床药学：（5分）A.开展中药遴选

20、、安全性监测，建立中药临床使用不良反应监测、报告制度；B.建立临床药师查房制度，对中药使用情况进行分析并指导临床合理使用。检查医院中药饮片管理规范执行情况，做到帐物相符。（10分）查阅相关资料并进行现场考核。16、护理制度。10完善各种护理制度：护理质量考核制度、护理缺陷管理制度、分级护理制度、查对制度、院感管理执行制度、危重病人抢救制度、褥疮登记制度、业务查房和学习（带教）制度、公休座谈会制度。查阅相关资料。17、护士人员配备及中医基础知识与技能培训。20检查护士配备标准；对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施基础护理、等级护理的质量与患者安全的需要，病房护士与床位比至少

21、达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.53：1。（5分）查护士执业行为规范，加强护理管理，提高护理服务意识、水平、质量和专业技术能力。（5分）西医院校毕业的护士三年内至少接受100学时的中医基础知识与技能培训。（5分）危重病人护理合格率：三级中医医院90%，二级中医医院85%。（5分）查阅相关资料。18、护理人员“三基三严”训练，开展中医特色护理。60加强“三基三严”训练：（30分）A.护士掌握本科常见病的中医护理常规；B.护士掌握中医护理基本操作；C.护士了解中医药基本知识，满足健康宣教的需要；D.护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导；E.急诊科护士能够掌握中医急症护理知识和技能

22、；F.护士要加强基本技能训练特色护理：（30分）A.有组织实施中医护理常规技术操作规程的计划并加以落实；B.每个病区确定辩证施护病种不少于2种，书写辩证施护病历每年不少于15份；C.采取中医护理措施应体现辩证施护，并有记录；D.积极开展专科（专病）中医特色护理；E.对中医特色护理进行评价并制定改进措施。查阅相关资料，现场考核护士实际操作及护士问卷答题。19、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，预防和控制医院感染。50医院感染率10%；（5分）法定传染病报告率100；（5分）医疗废物管理制度健全，分类收集、集中贮存程序、合法清运，处置率100%；内外交接均有登记；（5分）医院感染组织机构健全，院

23、、科两级医院感染管理组织及专职医院感染管理人员的结构；（5分）严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，有效预防和控制医院感染。落实医院感染的监测、诊断和报告制度。加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（10分）检查医院对遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的紧急处理程序与规定。（5分）消毒供应室符合标准。（5分）有关指标：（10分）医疗器械消毒灭菌合格率达100%，无过期灭菌物品。查看资料，实地考核。20、医院领导定期专题研究医疗质量及医疗安全的工作。30院领导一月一次专题研究

24、医疗质量、医疗安全工作和改进措施，查院领导开展院长查房工作记录和相关会议资料。（20分）防范重大医疗过失行为和医疗事故的预案。（10分）查看相关资料。21、确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，对存在问题有持续改进措施。30检查防范非医疗因素引起意外伤害事件的方案。（3分）污水处理符合要求。（3分）检查相关医院的建筑是否符合有关规定，不会对人员造成危害规定；现场查看。（3分）检查医院主要设备、设施维护记录；现场考核主要设备、设施运转情况。（3分）检查医院消防通道和消防设备的记录资料；检查火灾事故处理的应急预案及定期演练记录资料。（3分）现场查看供电系统和自备发电配送能力。（3分

25、）检查医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度及落实情况的资料。（3分）一次性医疗用品、器械入库、存放、发出、使用规范，交接记录完整。（3分）检查医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品造成伤害的应急预案。（3分）检查放射科、检验科、医用氧舱、同位素室、氧气供应室、危险品仓库、配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理符合政府有关管理部门的要求的证明文件。（3分）查阅相关资料。三、重点专科（专病）建设（150分）评审标准分值评审要点检查方法得分备注22、重点专科（专病）建设30有国家中医药管理局确定的重点专科（专病）建设单位有省中医药管理局确定的重点专科（专病）建设单位有地市级卫生行政部门确

26、定的重点专科（专病）建设单位查阅相关资料。23、常见病及特色病种中医、中西医结合诊疗规范。20制定本专科中医、中西医结合诊疗常规；（4分）规范应用本专科中医、中西医结合诊疗常规；（4分）定期对本专科主要病种诊疗常规实施情况进行分析、总结及评估，修订诊疗常规，优化诊疗方案；（4分）对主要病种疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，并制定完善与提高措施。（4分）医生能熟练运用“诊疗操作规范”、本科常见病主要方剂；护士能在护理工作中运用中医特色、辩证施护。（4分）查阅相关资料，抽查主要病种30份病历。24、重点专科人员素质。50中医类别执业医师占执业医师的比例70%；（5分）重视本专科名老中医学术

27、经验的继承工作，加强专科学术继承人的培养。学术继承人应当认真学习钻研中医经典著作，总结名老中医的学术思想和临床经验，熟悉本专业学术前沿动态，对本专业主要病种具有较高的中医药诊疗水平；（10分）中医类别执业医师熟练掌握本专科中医基础理论和基本技能；（15分）中医类别执业医师掌握100首中药方剂；（10分）医师熟练掌握本专科主要病种中医、中西医结合诊疗常规。（10分）查阅相关资料及现场考核医师。25、重点专科诊疗水平。20中西医双重诊断准确，中医证候诊断准确率90%；提高中医辩证论治水平，辩证论治优良率90%；（4分）上级医师在查房中对下级医师中医诊治的指导作用。（3分）非手术病例针对主病主证使用

28、中医药治疗，主要病种中医治疗率70%；（4分）手术病例能正确配合使用中医药；（3分）辩证使用中成药；（3分）及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。（3分）抽查30份病例。26、重点专科的中医药特色与优势。20制定建设发展规划、工作计划，有发挥中医药特色的具体措施并落实；（2分）确定的重点病种应有明显的中医药特色优势并保持相对稳定；（2分）开设中医专病门诊3个，病房床位数30张；（2分）开展本科独特的中医诊疗方法3种；（2分）本专业中药医院制剂品种2种，并正确使用；（2分）总结整理专科文献、经验及理论，并研究中医药特色诊疗方法；（2分）有提高中医治疗率的措施并落实；（2分）有保证

29、中医药特色与优势发挥的经费投入与设备配置，做到专款专用；（2分）重点专科的门诊人次、出院人数、住院床日及床位使用率等指标至少3项优于本院同类科室平均水平；（2分）接受院外会诊，指导其他医院开展本专科中医、中西医结合诊疗工作；区域外患者比例20%，每年接受进修生2名。（2分）查阅病历等相关资料27、重点专科的持续性发展10重点学科、专科应有稳定的研究方向，主要研究课题应与重点病种相结合。（5分）重点专科在建设周期内，门诊量、床位使用率、治愈好转率、学术论文、著作有逐年增加的趋势。（5分）查阅相关资料。四、医疗服务（50分）评审标准分值评审要点检查方法得分备注28、科室布局合理，缩短患者等候时间。

30、5急诊、门诊、住院诊疗流程、布局合理，服务环境、设施满足病人基本需求。提高挂号、收费、取药等窗口人员工作效率，缩短患者等候时间。门诊分诊、预检制度的执行情况。检查挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量。有关指标：挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间10分钟；中药饮片调剂等候时间20分钟现场检查。29、缩短各项检查预约、报告等候时间。5检验报告管理与签发制度；检验报告的时间、报告的中文形式、正常参考值范围标注情况。有关指标：检验、心电图、超声、影像常规检验检查项目自开始检查到出具结果时间30分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48小时；缩短辅助检查预约至报告时间：A急诊：临检30分，生化60分，影像30分钟。B平时：临检24小时