健康自测问卷最新版.docx

1、健康自测问卷最新版健康体检自测问卷（试行）一、 基本信息姓名：性别：男女出生日期：年月日身份证号：民族：汉族少数民族出生地：省市县婚姻状况：未婚已婚（含同居）丧偶离异其他文化程度：小学及以下初中高中中专及技校大学本科/专科研究生及以上职业：国家公务员专业技术人员职员企业管理人员工人农民学生现役军人自由职业者个体经营者无业人员退（离）休人员其他医保类别：城镇职工医保城镇居民医保新农合医保其他无联系电话：二、健康史家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？A.是B.否1-1请选择疾病的名称：（可多选）A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病G.肥胖症H.慢性肾

2、脏疾病I.慢性阻塞性肺病J.骨质疏松K.痛风L.恶性肿瘤M.风湿免疫性疾病N精神疾病O.其他1-2请确定所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否三、健康史-现病史2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间）A.高血压B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.糖尿病F.脂肪肝G.慢性肾脏疾病H.慢

3、性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称:A.肺癌B.肝癌C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。四、健康史-过敏史3.您是否出现过过敏？A.是B.

4、否3-1请选择过敏源？（可多选）A.青霉素B.磺胺类C.链霉素D.头孢类E.鸡蛋F.牛奶G.海鲜H.花粉或尘螨I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他五、健康史-用药史4.您是否长期服用药物？（连续服用6个月以上，平均每日服用一次以上）A.是B.否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选）A.降压药B.降糖药C.调脂药（降脂药）D.降尿酸药E.抗心律失常药F.缓解哮喘药物G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物I.雌激素类药物J.利尿剂K.镇静剂或安眠药L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它六、健康史-手术史5.您是否因病进行过手术治疗？A.是B.否5-1.请您选择手术的部位？（可多选）A.头

5、颅（含脑）B.眼C.耳鼻咽喉D.颌面部及口腔E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.心脏（含心脏介入H.外周血管I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱M.四肢及关节N.膀胱O.妇科P.乳腺Q.前列腺R.其它七、健康史-月经生育史6.您第一次来月经的年龄：岁7.您是否绝经？A.是B.否7-1.绝经年龄：岁8.您的结婚年龄：岁9.您是否生育过？A.是B.否9-1.初产年龄：岁,生产次,流产总次数次9-2.您的孩子是母乳喂养吗？A.是B.否9-3.哺乳时间月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病？A.是B.否9-5.您是否曾患有妊娠高血压？A.是B.否八、躯体症状（最近3个月）10.您感觉身体总体健康状况如何?A.

6、好B.一般C.差11.您感到疲劳乏力或周身明显不适吗？A.没有B.偶尔C.经常12.您视力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显13.您听力有下降吗？A.没有B.轻微C.明显14.您有鼻出血或浓血鼻涕吗？A.没有B.偶尔C.经常15.您出现过吞咽不适、哽噎感吗？A.没有B.偶尔C.经常16.您有明显的咳嗽、咳痰吗？A.没有B.偶尔C.经常17.您有过咳痰带血或咯血吗？A.没有B.偶尔C.经常18.您感到胸痛或心前区憋闷不适吗？A.没有B.偶尔C.经常19.您感到有胸闷气喘或呼吸困难吗？A.没有B.偶尔C.经常20.您感到低热（体温偏高）吗？A.没有B.偶尔C.经常21.您感到头晕或头昏吗？A.没有

7、B.偶尔C.经常22.您感到恶心、反酸或上腹部不适吗？A.没有B.偶尔C.经常23.您有过食欲不振、消化不良或腹胀吗？A.没有B.偶尔C.经常24.您有过不明原因跌倒或晕倒吗？A.没有B.偶尔C.经常25.您感到明显的手足发麻或刺痛吗？A.没有B.偶尔C.经常26.您双下肢水肿吗？A.没有B.偶尔C.经常27.您排尿困难吗？A.没有B.偶尔C.经常28.您有尿频、尿急、尿痛及尿血吗？A.没有B.偶尔C.经常29.您有腹泻、腹痛或大便习惯改变（入厕时间、次数、形状等）吗？A.没有B.偶尔C.经常30.您出现过柏油样便或便中带血吗？A.没有B.偶尔C.经常31.您出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻

8、吗？（体重减轻超过原体重的10%）A.是B.否32.您是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗（与月经周期无关）？A.是B.否33.您有不明原因的阴道出血、白带异常吗？A.是B.否34.您身体有过明显的疼痛吗？（外伤除外）A.是B.否34-1疼痛的部位？A.头B.颈肩C.咽喉E.腰背F.胸部G.腹部H.四肢I.关节九、生活习惯-饮食35.您通常能够按时吃三餐吗？A.能B.基本能C.不能36.您常暴饮暴食吗？A.是B.否37.您常吃夜宵吗？A.不吃B.偶尔吃C.经常吃38.您参加请客吃饭（应酬）情况？A.不参加或偶尔参加（1-2次/月）B.比较多（1-2次/周）C.经常参加（3-5次/周）D.非常频繁（

9、5次/周）39.您的饮食口味？A.清淡B.咸C.甜D.高油脂E.辛辣F.热烫40.您的饮食偏好？A.熏制、腌制类B.油炸食品C.甜点D.吃零食（适量坚果除外）E.吃快餐F.喝粥（2次/天）G.其他41.您的主食结构如何？A.细粮为主B.粗细搭配C.粗粮为主D.不好说42.您喝牛奶吗？A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周)C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）43.您吃鸡蛋吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周)C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（5次/周）44.您吃豆类及豆制品吗A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周)C.经常吃（3次/周）45.您吃水果吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周

10、)C.经常吃（3-5次/周）D.每天都吃（5次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.100gB.100200gC.200500gD.500g47.您平均每天吃多少肉（猪、牛、羊、禽）？A.50gB.50100gC.101250gD.250g48.您吃肥肉吗？A.不吃B.偶尔吃一点C.经常吃49.您吃动物内脏吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周)C.经常吃（3次/周）50.您吃鱼肉或海鲜吗？A.不吃B.偶尔吃(1-2次/周)C.经常吃（3次/周）51.您喝咖啡吗？A.不喝B.偶尔喝(1-2次/周)C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）52.您喝含糖饮料（果汁、可乐等）吗？A.不喝B.

11、偶尔喝(1-2次/周)C.经常喝（3-5次/周）D.每天都喝（5次/周）十、生活习惯-吸烟53.您吸烟吗？（持续吸烟1年以上）A.不吸B.吸烟C.吸烟，已戒（戒烟1年以上）D.被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支烟？（含戒烟前）支53-2.您持续吸烟的年限？（含戒烟前）年53-3.您戒烟多长时间了？年十一、生活习惯-饮酒54.您喝酒吗？（平均每周饮酒1次以上）A.不喝B.喝C.以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）54-1.您一般喝什么酒?A.白酒B.啤酒C.红酒D.什么都喝54-2.您每周喝几次酒？（含戒酒前）A.12次B.35次C.5次54-3.您每次喝几

12、两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）A.12两B.34两C.5两54-4.您持续喝酒的年限？（含戒酒前）年54-5.您戒酒多长时间了年十二、生活习惯-运动锻炼55.您参加运动锻炼吗？A.不参加B.偶然参加C.经常参加（平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼30分钟）55-1.您常采用的运动锻炼方式：（可多选）A.散步B.慢跑C.游泳D.骑自行车E.爬楼梯F.球类G.交谊舞H.瑜伽I.健身操J.力量锻炼K.登山L.太极拳M.其他55-2.您每周锻炼几次？A.12次B.35次C.5次55-3.您每次锻炼多次时间？A.30分钟B.3060分钟C.60分钟55-4.您坚持锻炼多少年

13、了？年56.您工作中的体力强度？A.脑力劳动为主B.轻体力劳动C.中度体力劳动D.重体力劳动E.不工作56-1.您每周工作几天？A.3天B.35天C.5天56-2.您每天平均工作多长时间？小时57.除工作、学习时间外，您每天坐着（如看电视、上网、打麻将、打牌等）的时间是？A.2小时B.24小时C.46小时D.6小时十三、环境健康58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质？A.无或很少B.噪音、震动C.电磁辐射D.粉尘E.化学污染F.空气污染G.建筑装修污染H.烹饪油烟I.其他十四、心理健康-精神压力（最近两周）59.您感到闷闷不乐，情绪低落吗？A.没有B.偶尔C.经常60.您容易情绪激动

14、或生气吗？A.没有B.偶尔C.经常61.您感到精神紧张，很难放松吗？A.没有B.偶尔C.经常62.您比平常容易紧张和着急吗？A.没有B.偶尔C.经常63.您容易发脾气，没有耐性吗？A.没有B.偶尔C.经常64.您感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗？A.没有B.偶尔C.经常65.您容易焦虑不安、心烦意乱吗？A.没有B.偶尔C.经常66.您感觉压抑或沮丧吗？A.没有B.偶尔C.经常67.您注意力集中有困难吗？A.没有B.偶尔C.经常十五、睡眠健康68.最近1个月，您的睡眠如何？A.好B.一般C.差68-1您睡眠差的主要表现：A.入睡困难B.早醒C.多梦或噩梦中惊醒D.夜起E.熟睡时间短F.其他68-

15、2.影响您睡眠差的主要原因：A.工作压力过大B.负性生活事件C.环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等)D.身体不适或疾病E.气候变化F.药物G.倒班或倒时差H.其他69.您每天平均睡眠时间：（不等于卧床时间）A.5小时B.57小时C.79小时D.9小时十六、健康素养70.您多长时间做一次体检？A.从来不做B.半年C.1年D.23年E.3年71.您是否主动获取医疗保健知识？A.是B.否71-1.您获取医疗保健知识的途径？A.电视B.广播C.图书和报刊杂志D.上网E.卫生机构及医生F.其他72.您入厕观察二便（大小便）吗？A.从不B.偶尔C.经常73.您自测血压、心率吗？A.从不B.偶尔C.经常74

16、.您出差或旅游带常用或急救药品吗？A.从不B.偶尔C.经常75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗？A.从来不系B.有时系C.每次都系76.您经常晒太阳吗？A.从不B.偶然C.经常77.您认为以下血压值哪个最理想？A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHgD.不知道78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是？A.3536B.3637C.3738D.不知道79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是？A.3050次/分钟B.5170次/分钟C.7190次/分钟D.90次/分钟E.不知道80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克？A.6克B.8克C.10克D.12

17、克E.不知道81.您认为成年人正常体重指数是（体重指数=体重kg/身高m2）？A.82.您认为成年人正常腰围是？男性：A.80cmB.85cmC.90cmD.95cmE.不知道女性：A.70cmB.75cmC.80cmD.85cmE.不知道83.您认为成人空腹血糖正常值是？A.3.89mmol/Lmmol/Lmmol/LD.7.0mmol/LE.不知道84.您认为成人甘油三脂正常值是？A.0.56mmol/Lmmol/LC.1.7mmol/LD.不知道85.您认为成人总胆固醇理想值是？A.5.2mmol/LB.5.26.1mmol/LC.6.1mmol/LD.不知道86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好或较差E.不好说87.您对该健康自测问卷的总体印象是？A.很好B.比较好C.一般（还可以）D.不好说E.较差或不好