1、 建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部 自评时间： 年 月 日类别单位名称房屋建筑面积（）或市政工程造价（万元）形象进度总计得分（满分100分）项目名称及分值安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）物料提升机与施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装（满分10分）施工机具（满分5分）施工总承包单位陕西建工集团有限公司115393.99自评机构评语：项目按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真
2、实；其他 。项目自评机构负责人 （签章） 年 月 日监理单位意见（负责人签章） 年 月 日建设单位意见 （负责人签字） 年 月 日注：1本表建设、施工、监理单位各一份；项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 2评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施工单位存档备查。建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填表日期 年 月 日工程名称浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程施工单位陕西建工集团有限公司监理单位中煤陕西中安项目管理有限公司建设单位西安浐灞河发展有限公司开工日期2015.3
3、.1竣工日期2018.12.31序号时间评分序号时间评分1 9210311412513614715816表格不够可自行添加自评平均分施工单位意见月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。项目负责人： （公章） 年 月 日监理单位意见总监理工程师： （公章） 年 月 日建设单位意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日考评主体受理意见受理人： （公章） 年 月 日企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表工程项目名称：浐灞金融商务区南牛寺村安置楼二标段工程项目经理部 建筑施工企业评价时间总体评价（满分100分）企业安全生产标准化自评机构评价得分率分项工程检查评分方法按照（JGJ59-2011）目次4的规定执行安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚手架（满分10分）基坑工程（满分10分）模板支架（满分10分）高处作业（满分10分）施工用电（满分10分）施工升降机（满分10分）塔式起重机与起重吊装方面（满分10分）施工机具（满分5分）评价平均分评价负责人（签名）企业负责人（签名）注：季度检查时，依据建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）附录B对分项工程进行检查评分，并将分值汇总于本表。3
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