成都市基本医疗保险知识手册2讲解.docx

1、成都市基本医疗保险知识手册2讲解目 录法 律 法 规一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为.1二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为1三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间2成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则一、 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险.（一） 成都市城镇职工基本医疗保险知识简介（二） 成都市城乡居民基本医疗保险知识简介.（三） 成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费比例.（四） 成都市大病医疗互助补充保险办法简介.（五） 成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理.（六） 成都市基本医疗保险患者住院须知.（

2、七） 临床中医诊疗项目注意事项.（八） 临床检查治疗中的注意事项.（九） 临床用药限制目录二、 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识.（一） 成都市基本医疗门诊特殊疾病知识简介.（二） 申请成都市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料.（三） 成都市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项（四） 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项三、 成都市医疗保险按病种定额付费疾病种类.（一） 成都市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知（二） 成都市医疗保险按病种定额付费标准.四、 困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见五、 关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通知六、 其它注意事项.（

3、一） 关于出院证明的重要性及书写要求.（二） 与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型. 法 律 法 规成都市人民政府令第165号根据成都市政府令第165号文件精神，将相关内容作一解答：一、 参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为（一） 将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（二） 伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾病、家庭病床就医的；（三） 隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险待遇的；（四） 转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成医疗保险基金损失的；（五） 套取基本医疗保险基金的其他行为。二、

4、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为（一） 将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指征应予出院的参保人员继续滞留住院的；（二） 未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、挂床住院的；（三） 采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；（四） 将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基本医疗保险支付范围的；（五） 将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的；（六） 私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险结算的；（七） 为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病的；

5、（八） 经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的；（九） 利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利的；（一十） 不按药品实际名称、数量、金额，多开或者乱开收费票据的；（一十一） 违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的其他行为。三、 套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间（一）、城镇职工参保人员；由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基本医疗保险待遇。（二） 城乡居民参保人员由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，

6、由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。（三） 定点医疗机构及其工作人员由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3倍的罚款，对直接责任人员处500元以上2000元以下罚款；情节严重的，由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，5年内不得授予其定点医疗机构资格。（四） 施行日期 本规定自2010年2月1日起施行。 成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、办理中的注意事项和细则一、 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险（一） 成都市城镇职工基本医疗保险知识简介1、 个人帐户支付门诊医疗费用，个人账户金额不足的本人自付

7、现金，金额可继续。2、 统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费用。3、 起付标准；一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。3.1参保人员同年多次住院，遂次降低100元，最低不低于1603.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；3.3年满100周岁及以上的参保人员不计起付标准；3.4参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗治疗、肾透及肾移植手术等疾病，一年只计一次起付标准化；3.5参保人员因病情需要，由低转高、由专科转综合，只补计起付标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起会标准；4、统筹基金最高支付限额；上一年

8、度成都市职工平均工资6倍（2010年为16.36万元）。5、统筹基金支付比例；（住院总费用-个人首先自付的费用）统筹基金按医院级别支付比例；三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，社区卫生服务中心95%（在此基础上年满50岁增加的2%，以后每增加10岁增加2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过100%），年满100周岁报销比例为100%。6、1个人首先自付的费用包括；6.1 .1起付标准的100%6.1.2 使用除手术外单项价格在200元以上的检查、治疗项目20%的费用；（CT 、MRI等）；6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%的费用；6.1.4使用基本医疗保险药品目

9、录中乙类药品10%的费用；6.1.5使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补片等）个人自付费用。（具体文件附后）6.2床位费：一级和社区卫生服务中心15元，二级医院25元，三级医院35元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按照物价部门规定的上浮比例执行。7、门诊特殊疾病：（专门章节另述）8、计划生育、工伤（职业病）；9、自费部份：如空调费、一次性用品、陪伴费、超床费、各种微波、频谱、远红外线等。（二）成都市城乡居民基本医疗保险知识简介1、参保对象1.1高校、中小学、托幼儿、具有本市户籍或父母一方具有本市户籍或有居住证的年满1个月以上的婴儿、散居学龄前儿童；1.2具有本市场户

10、籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年龄内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；1.3具有本市户籍，年满18周岁的农村居民；2、起付标准基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。一个自然年度内城乡居民工基本医疗保险基金累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入的6倍（2010年最高支付限额为11万元）。4、 报销比例（住院总费用-个人首先自付的费用）基本医疗保险基金根据医院级别比例支付；按第二档每人每年200元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。按第三档每人

11、每年300元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心92%，一级医院87%，二级医院82%三级医院65%。学生儿童和大学生住院报销比例为：乡镇卫生院、社区服务中心92%一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。这是成人社发（2011）40号文件调整后的最新报销标准。4.1个人首先自付的费用包括；4.1.1起付标准的100%；4.1.2除手术外单项价格在100元以上的检查、治疗项目20%的费用：4.1.3实施手术价格在1000元以上（含手术费、可报销材料费和麻醉费这三项费用相加超过1000元）20%的费用；4.1.4使用基本医疗保险药品目录中乙类药品20%的费用；4.1.5使用特殊医

12、用材料应由个人自付的费用，具体办法参照上面城镇职工标准执行。4.2床位费；普通住院病房床位15元/日。专科病房在上述标准基础上，按物价标准上浮。5、门诊特殊疾病；（专门章另述）6、生育补助参加城乡居民基本医疗保险的人员，不再另行缴纳生育保险费，便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员中符合计划生育政策的孕产妇，妊娠期间门诊常规检查费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人1000元，剖宫生产的每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人1200元，剖宫生产的每人1600元。参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每人胎儿100元的标准定额支付。7、城乡居民基本医

13、疗保险的待遇有效期是多少？城乡居民基本医疗保险的待遇有效期为参保缴费次年的1月1日零时至12月31日24时（大学生的待遇有效期为参保缴费当年的9月1日至次年8月31日24时）。8、缴费时间缴费时间为每年9月1日至12月20日。新生儿须在出生60天内持入户手续申请办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，逾期不予办理，保险有效期限从出生之日起至当年12月31日24时。9、结算方式：参保人员住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，由定点医院与医疗保险机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。参保人员入院时，个人应向医院预缴一定数额的医疗费用，用于支付应由个人负担的费用。出院时医院直接与参保人

14、员结算，多退少补。（三）成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料比例1.植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基本医疗保险统筹基金支付范围计算基数；1.1单价在100至1000元以内（含1000元）的按80%计算基数；1.2单价在1000至5000元（含5000元）的按70%计算基数；1.3单价在5000至10000元（含10000元）的按60%计算基数；1.4单价在10000至50000元（含50000元）的按50%计算基数；1.5单价在50000元以上的按40%计算基数。2成都市基本医疗保险支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表序 号名 称序 号名 称

15、一、心血管类1血管支架2冠脉支架3溶栓导线4介入导管5球囊导管6指引导丝7射频消融导管8指引导管9超声容栓导管10血管内窥镜导管11激光导管12血管内窥镜导管13心脏起博器14临时起博器15中心静脉导管16深静脉导管（单腔）17深静脉导管（双腔）18深静脉导管（三腔）19PIU导管20漂浮导管21射频导管22临时起博器电极23除颤器24人工心脏瓣膜25人造血管26取栓管27一次性吻合器28心脏瓣膜29生物瓣30机械瓣31血液灌流器32血管泵33球囊扩张器34滤网35瓣膜刀36牛心包片二、消化系统类1胆道支架2食道支架3带膜食道架4钉仓5肠道支架6闭合器7疝气补片8复合补片9吻合器10钛夹三、呼

16、吸系统类1记忆合金呼吸道支架四、眼科材料类1人工晶体（折叠）2人工晶体3粘弹剂4青光眼阀5乳化专用刀6硅油7人工虹膜隔8重水9羊膜10硅胶管五、泌尿系统类1气囊导管2前列腺支架六、骨科材料类1T型钢板2加压钢板3Y型钢板4V型钢板5限制钢板6H型钢板7髓内钉8动力髋钢板9动力髋钢板系统（4孔）10钛制三叶草钢板11鹅头钉12空心钉13胸腰椎去根钉14股骨踝上钉15骨水泥16钛合金空心螺纹钉17骨钉（螺钉）18钛钉（脑外用）19百优可吸收钉20人工骨21同种异体骨22骨种异体骨（粉）23长白泥鳅导丝24胸腰椎前路钛钉板25骨水泥栓塞（无菌）26骨水泥27人工半骨盆28人工间盘29人工股骨头（单侧

17、）30人工股骨头（双侧）31半髋关节32全髋关节33人工肘关节34人工关节35解剖型多孔表面膝关节36表机铰链膝关节37组配式膝关节（单侧）38组配式膝关节（双侧）39肩关节40表面肘关节41指关节42踝关节43股骨头（单侧）44股骨头（双侧）45人工椎体七、其它材料1埋入式化疗泵2封闭式留置针3硬膜外套件4一次性气管插管包5X光片6一次性肛管7一次性吸痰管8一次性鼻导管9一次性尿管10一次性尿袋11一次性氧气罩12一次性导尿包13一次性胃管14一次性高压注射器15一次怀采血器16一次性特殊采血管(四)成都市大病医疗互助补充保险办法简介1、成都市大病医疗互助补充保险：（2010年4月1日起施行

18、，2011年5月1日修定）1.1、支付范围：住院医疗费、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：1.1.1符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用减；1.1.2超最后支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；1.1.3肝脏移植术、心脏移植术等;1.2支付标准城镇职工：（一次性住院费用总额一起付标准-全自费-基本医疗保险统筹基金支付额）77%城乡居民：（一次性住院费用总额-起付标准-全自费-按城乡居民第三档费计算的基本医疗保险统筹基金支付额）77%特殊材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。1.3支付限额一个自然年度内大病医

19、疗互助补充保险资金为个人支付医疗费用累计不超过40万元。4如何知道有大病补充？只要购买的是城镇职工基本医疗保险的单位，单位都按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳大病补充。而城乡居民和少儿互助金、个体参保人员都需在每年底单独购买大病补充（首次购买半年后生效）。（五） 成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理医疗保险定义的意外伤害：是指不可预料原因导致的无第三方责任的意外伤害患者。我院于2011年11月与成都市社保局签定外伤协议成为外伤定点医院。1、 对于受伤时间、地点、原因清楚，无疑问的患者，由主管医生填写外伤病人入院登记表，医保办公室核定后，通知入院处按照普通医保病人办理刷卡住院，并在出院病情证明书上注

20、明其受伤原因。2、 对于受伤时间、地点、原因清楚，有疑问的患者，住院医疗费由患者全额垫付后到所参保的医疗保险经办机构审核办理报销。3、 下列原因所致的意外伤害不属于基本医疗保险报销范围；3.1打架斗殴；3.2自伤、自残、自杀；3.3就诊时有明显醉意，言语不清的；3.4明确有第三者责任人造成的外伤；3.5病人在住院期间在医院内，因医院管理疏忽所致的外伤：3.6交通事故（参保人员因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具的肇事方逃逸相关证明的，可以刷卡。结算时须出具证明）。4科室对刷卡的患者应详细地、准确地记录外伤病人的相关信息，以备相关部门抽查；4.1准确记录外伤病人受伤的时间、地点、原因

21、与详细过程，有120出诊的，还应详细记录120出诊具体情况；4.2 对于作内固定取出术或治疗外伤引起的后遗症的，患者应提供上次住院医疗费用结算表，主管医生应在住院病历的既往史中有详细记录。4.3科室在核实病人身份过程中应同时让病人签名或按手印确认记录情况与事实相符，并如实记入病历中。4.4对于符合刷卡的病人，科室应要求其填定外伤病人入院登记表、申请书、外伤费用报销承诺书。以上表格在医保办公室领取。（六）成都市基本医疗保险患者住院须知1、城镇职工、城乡居民医疗保险的病人住院时应主动出示本人身份证、医保卡或医疗证到我院门诊入院窗口确认后，办理医保住院手续。特殊情况急诊入院时，要求入院后3天内补办。

22、2、已与我院实行网络结算、符合医保入院条件的参保人住院时需要按医保政策交纳一定的预交款（用于支付个人自付费即门槛费+政策比例自付）。3、未与我院实行网络结算的参保人，住院费用实行参保人全额支付，出院后凭医生开具的诊断证明、住院医药费用结算收据、医药费汇总住院清单回当地医保中心审核报销。4、参保人员在住院治疗期间，因病情需要使用部份自费或全自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，我院实行签字告知制度，病人或家属签字确认后，方能使用。（抢救和术中用药品、材料及血可事后补签）5住院期间严禁发生门诊或急诊费用。出院带药；急性病不超过3-5天量，慢性病不超过7-14天量，不得带注射用药及检查、治疗项目

23、出院。6、参保人（城镇职工）在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用，可比照一次性住院医疗费报销范围和标准到所属医保经办机构报销。7、参保人员入院前3日内的阳性特殊检查费用，可并入当次住院医疗费用中结算。8、参保人员因意外伤害住院的，需填制外伤病人入院登记表，本人签认确认，经我院医保办审核同意后，才能纳入基本医疗保险报销。9、生育医疗险回各医保经办机构办理。（七）临床中医诊疗项目注意事项1 针刺治疗（物价编码43为起始，除电针外）：1.1普通针刺疗法（物价编码43为起始，除电针外）：同一住院时间内，基本医疗保险统筹基金仅支付一种针刺治疗的费用，但偏瘫患者可酌情处理。支付标准为1天1次，7-10天/1疗

24、程，疗程间隔时间为3-5天。1.2电针（物价编码430000016）：限颈腰椎疾病、偏瘫疾病，基本医疗保险统筹基金予以支付。支付标准为颈腰椎疾病每天为2个计价单位，7-10天/1个疗程。2 穴位贴敷治疗（物价编码：430000023）：基本医疗保险统筹基金支付病种范围为支气管哮喘、慢性长期咳嗽、慢性支气管炎、反复呼吸道感染、肺炎、鼻炎、肺气肿、免疫功能低下等。限在三伏天和三九天使用穴位贴敷时，基本医疗保险统筹基金予以支付。3 灸法（物价编码：440000001-440000003）住院期间，基本医疗各队统筹基金支付标准为1次/1天，10天/1疗程。4 推拿疗法（物价编码以45为起始）；基本医疗

25、保险支付标准为1次/1天，10天/1个疗程。5 牵引：对于颈椎病和腰椎间盘突出症，基本医疗保险统筹基金支付标准为1次/1天，最多这2次/天，10天/1疗程。6 药罐（含拔罐、药物罐）：基本医疗保险支付标准为3次/1周，且仅支付一种药罐的费用；如同时出现炙法治疗收费，视为不合理收费，应扣除炙法治疗费用。7 中医肛肠治疗：7.1 基本医疗保险仅支付硬化剂注射治疗（含直肠周围、内痔）与环状混合痔切除术、混合痔外剥内扎术三种治疗中的一种治疗的费用，如采用西医治疗可再计一次肛周常见疾病手术治疗一次。7.2 肛肠科患者术后；术后7日内，大换药2次/日。7日后，小换药1次/日。复杂肛瘘肛周脓肿患者除外。8

26、中药熏洗治疗和中药熏药治疗。住院期间产生以上2种医疗费用，基本医疗保险统筹基金只支付一种治疗费用，且一般只支付中药熏洗治疗的费用。支付标准为1次/1天，7-10为1疗程。9 骨折手法整复术和骨折夹板固定术：骨折后急性期（一周内）同时进行上述两项目共3-5次的治疗费用，基本医疗保险统筹基金予以支付。慢性期（1周后），每7天基本医疗保险统筹基金仅支付1次治疗费用。参保人员同一住期间，中医科基本医疗保险基金最多支付4种中医诊疗项目的费用。注意：如系专科病人（如眼科、五官科），或需要做理疗的疾病为第四、五诊断时，所有的理疗费用基金将不予支付。（八）临床检查治疗中的注意事项1临床治疗：1.1基金支付的住

27、院诊查费、护理费、床位费的时间要一致，且入院当天和出院当天两天仅支付1天的费用。住院天数算进不算出。1.2特殊疾病护理（物价编码：120100006）：限气性坏疽、破伤风、艾滋病等3种传染病的护理。1.3激光治疗（物价编码：340100005），红光治疗（物价编码：311400016）。限皮肤性疾病人有皮损时，予以报销。支付标准为激光疗法1个照射区/1天，最多不超过2个部位，住院期间最高不超过20-1.4气管切开护理（物价编码：120100010）、吸痰护理（物价编码：120100011）。住院期间同时产生两种护理费用时只支付气管切开护理费。1.5经胃镜特殊治疗（物价编码：310902006）

28、：计划单位为“次”每个肿物或出血点，基金只支付按次收费。1.6经胃镜食管静脉曲张治疗（物价编码：310901007），一次住院期间，基金最多支付3个位点的医疗费用。1.7 持续有创性血压监测（物价编码：310702002），病人因病情危急住ICU时，基金予以报销。1.8 胃肠减压（物价编码：120900001）包括负压引流、引流管引流。限颅内手术、胸腔手术、腹腔手术、腹腔重大手术术后使用引流管时，基金只支付负压引流和引流管引流的费用。1.9 胆囊打孔手术：换药以小换药为宜。1.10 膀胱灌注：限膀胱、前列腺手术患者前三天。1.11导尿收取每日留置导尿费用，就不能收取引流管冲洗，引流管冲洗除胸腔

29、，颅脑、胆总管手术可报，其余不报销，同时可收更换引流管装置（如胸腔闭式引流、胆总管有管者）。1.12 有中心静脉穿刺置术（包括深静脉穿刺置管术），必定有材料费（中心静脉套件），才能记“动静脉置管护理”。用留置针者，不能收取“静脉穿刺置管术”，也就不能记“动静脉置管护理”。1.13动静脉置管护理：换药只能记小换药（2次/周）。1.14抢救费应按每日收费（即每日只能记一次抢救费用）。1.15重症监护费与特级护理不能重复收费。1.16有创呼吸机辅助呼吸（编码：310603001），不能再记氧气费，可记持续呼吸功能检测（编码：310602005）及气管插管导管。无气管切开的患者吸氧气时，只能记无创造辅助通气（编码：310603002）。1.17普通的肺炎、冠心病患者的重症监护、心电监护、血氧饱和监测、吸氧及监护病床，常规医保基金支付10天左右费用；不能从入院一直监测到出院。1.18关节腔灌注治疗：1-2次/周，双膝各记账。1.19神经阻滞治疗：1次/5天。1.20 鼻内镜检查术前后可报1-2次。2 临床检查：2.1CT的三维重建（物价编码：210300000104）。肿瘤、骨科、血管病变的病人，在做螺旋CT基础上，再做三维重建可予报销。2.2病员因一般肺炎入院，做CT检查，只支付一次费用。2.3数字化摄影（DR），医保基金支付每个部位最多不超过2次曝光。2.4