余翥学长谁说年轻医生疗效差我是如何成为独当一面的中医师的.docx

1、余翥学长谁说年轻医生疗效差我是如何成为独当一面的中医师的余翥学长：谁说年轻医生疗效差？我是如何成为独当一面的中医师的？ 以下内容为余翥医生3月30日于浙江中医药大学第一临床医学院开展的，橘井怀源年轻中医门诊突围记主题讲座纪要，为了便于阅读，部分文字有调整。1职涯十字路口 是坚持理想做纯中医还是进入医院 各位老师、同学，朋友们，晚上好！我是余翥，海南三亚人，现在是谦川中医馆一名全职医生。首先非常感谢浙江中医药大学第一临床医学院，感谢各位老师搭建这么好的交流平台。能在这里跟大家交流中医，非常荣幸！其实，我也只是硕士毕业三年，比各位同学大不了几岁。看到你们，让我又回想起刚毕业那时的我。当时，我面临着

2、择业。我内心的理想一直是想做传统中医，从事中医门诊工作，但是当时家里人比较反对，周围的朋友也都质疑，觉得我太年轻，这么早出来坐门诊不太现实。身边的同学也都纷纷进入各个医院，有了比较稳定的收入。进医院有体制做靠山，旱涝保收，可评职称。中药效果不好的时候还可以依赖西医手段，临床有退路，生活有保障，几乎铁饭碗。但是，可能是有太多的退路，又或者太安逸了，或者别的原因，进入医院内的中医，技术会面临逐渐退化的尴尬局面。目前在实习的同学可能会有更深体会。总之，医院里真正在坚持传统辨证看病的医生，目前确实不太多见。我当年毕业的同学，仅仅过了一年时间，大部分人就因为现实而放弃了中医。另外，我如果想在体制内坚持做

3、纯中医门诊，以目前这个年龄，大医院基本上也不会给机会。一方面是我太年轻，成长需要时间，当地医院不太愿意花太多时间精力去培养这么年轻的传统中医，另一方面传统的中医药给医院带来的经济效益也不大。现实往往就是这么残酷，可能各位一两年后也会面临我当年的尴尬抉择。假如是你们，想想看，这个时候又该何去何从?2 如何打破年轻医生=疗效差的刻板印象 在我面前有两条路，是随大流，还是坚持理想而面临失业？这个时候，我做了一个决定：给我自己一年时间，以退为进做个走方医生，并抓紧时间到民间四处拜师学习，也就是游学！为什么要去游学？你们想想看，有没有人找你看病，是取决于你的临床疗效，还是取决于你的年龄？别人不愿意给你机

4、会，是因为觉得你年轻，从年龄第一印象对你的水平提出质疑。反过来说，我改变不了我的年龄，但是如果我找到办法提高我的临床疗效，打破年轻等于疗效差的公式，或许就有了打破不利局面的机会。那么问题来了，什么学派有可能让我在短期里提高诊疗水平？最佳选择就是经方！最佳选择就是经方！最佳选择就是经方！中医这么多学派，我为什么选择了研究经方这个学派呢？因为我对比研究后发现它是一门“辩证精细、逻辑严谨、疗效可靠、更加切合临床实际”的学派，往往能出奇制胜，以小博大。历史上无论是金元时期的四大家，还是后来的温病学派，以及近代兴起的火神派，都有受到仲景经方学术的影响，经方是这些后世学派的源头。那我的学习就应该正本清源，

5、把精力集中在经方上，去寻找突破口。而且，通过在民间不断地跟经方老师们学习，也亲眼印证了它的临床疗效。它是最有可能帮助我实现理想的学术！这个阶段，我通过对比，最终选择了跟诊两位经方老师。一位是江西民间的徐汝奇老师，他擅长平脉辨证法，摸脉后依据脉诊结果来使用经方，这期间我提高了脉诊水平。另外一位，则是后来我磕头拜师的师父，许家栋老师，也是经典经方学术的开创者。他的特点是通过严格且细致入微地望闻问切四诊来采集资料，判断津液在人体表里上下的输布离合，中焦胃气的虚实强弱，处以严格的经方原方原量，不做任何加减不合方。他强调用仲景原文本意，去理解伤寒临床学术，不参杂过多的后世注家。疗效突出！通过游学跟诊，我

6、开阔了眼界。虽是刚起步，但是我对自己走纯中医之路的想法，有了坚持下去的信心。这个阶段，也逐渐有一些朋友给我介绍病人，我有了一些临床的机会。3潜龙可用 走方小郎中如何开始悬壶济世 1初出茅庐：4岁幼女便秘案有一天，隔壁邻居找我看病。病人是个小女孩。便秘1周，在此之前，反复依赖开塞露去解大便，不用就便秘。家里人着急死了，整个海南的大医院都看过了，没有办法解决，甚至有专家提出做肠镜或者手术探查，家长不同意，这么小的孩子，不忍心让她受罪！听说老余家有个小郎中，学中医的，硕士毕业，要不请来试试看？因为我家住在机关单位小区，大院儿里住的都是高级别公务员。让我这样一个初出茅庐的小医生，去给干部的家属看病，对

7、于那个时期的我来说，压力可想而知。我到病人家里一看，是个虚寒病。小女孩面色苍白，手脚冰冷，胃口不好，眼神胆怯，鼻头发青。按了肚子柔软，便秘一周也没有胀痛！舌苔白腻，脉弱。虚寒便秘！我在脑海里第一个想到的方子就是大黄附子汤！但是，附子有很大毒性！大黄也是峻猛的药！况且患者年龄很小，身份又比较特殊，我心里非常纠结！但是，医者父母心，家属很着急，我这个时候如果犹豫不决不出手，小女孩就要继续痛苦下去。我只能小心翼翼写了方子，千叮咛万嘱咐，反复告诫附子要煮很久！第二天，我不敢出门，怕万一有情况，我不在家，人家找不到我就麻烦了！第二天傍晚，果然家属过来找我！结果家属说：余医生，这个药好像不太灵，吃了后没有

8、任何反应，大便还是没拉！我一听原来来找我不是因为中毒，内心终于松了口气！我说那我再去看看。一看，情况还是一样，我就说，药还没喝完，可能长期的病，没有那么快出效果！大黄再加一点剂量，当归麻仁润肠通便再加点上去，另外加个肉苁蓉温阳通便。继续吃。果然，第三天有了反应，出一些稀黑的大便。后来守方继续吃药，一周后大便就正常了，停药。后来邻居又一次找我给小女孩看感冒，我问了上次治疗便秘后来停药怎么样，家属说后来大便一直正常，没再便秘过！初出茅庐就能看到效果，更加坚定我的信心！可见经方确实在一些西医没办法的疑难病上起到了疗效！14岁幼女便秘案反复便秘。近期便秘7日。面苍白，鼻头略青，四肢凉，无汗，无腹痛。饮

9、食不主动。舌苔白腻，脉弱。一诊处方：大黄附子汤加味。江油白附片9， 辽细辛6，当归6，火麻仁9，生大黄（后下）9 ，3付。2二诊 江油白附片9，辽细辛6，当归12，火麻仁12，生大黄12，肉苁蓉6，2付。3三四诊 守方3付。四诊近日感冒请诊，得知便秘已愈。2家有老爹：伤眼案学习经方，懂点中医，亲人生病什么的，也不会慌张！下面说说给我爸看病的经历。有一次，我爸修剪仙人掌的时候，眼睛受伤了！当时不小心，眼球被仙人掌汁液灼伤，双眼红肿赤痛。视力4小时内急剧下降，当夜仅能感光，几乎失去视力。这是一个突如其来的事故！西医在第1个小时内处理并点滴消炎针水，无法阻止视力下降。我当时心情焦急，想死马当活马医，

10、试试中医。看诊：口渴，有汗，面红，颈部肌肉厚实，二便平，脉浮弦直，舌淡红苔白腻有齿痕。我开了处方：桂枝加葛根汤加黄连，柴葛根90，桂枝尖18，白芍18，生姜5片，炙甘草12，大枣30，黄连20，3付。保险起见，我打电话给徐汝奇老师说了我爸的情况，以及开的方子，得到徐老师肯定。吃了药以后，父亲当天夜里起来小便，觉得眼睛疼痛有所减轻。次日疼痛继续减轻，视力稍微恢复，能见度10米，畏光。第三日夜间，视力完全恢复。虽然辩证不精，但是初具规模。这个时候，来了个机会。4见龙在田 冷板凳如何来了春天 2013年，海南省东方市中医院，引进特殊人才。我投递了简历，把我个人希望做纯中医门诊的理想写进了简历，并且附

11、带了以上两个医案。对方同意面试院长很高兴，后果也很惊喜，同意让我出纯中医门诊！你想得到机会，对自己要有所准备，机会是给有准备的人！同时期这个医院也招了几个中医院校毕业的医生，年龄跟我差不多大，但是都没有机会像我这样独立坐中医门诊。平台虽然小，二甲医院，但是我觉得机会宝贵，我也有信心通过疗效去逐渐做好这个门诊。在门诊的日子，前两三个月我一直坐着打秋风，为什么呢，我是孤身一人，到一个陌生的县城去工作的。离家比较远，没有亲戚朋友，周围没有居民认识我。而且，我和副院长在同一个诊室里坐诊，经常被病人当做院长的小助理。门诊值班三个月后，终于有一天，来了个姓张的患者，促成我生涯的转折点。这个患者是东北人，四

12、处求医看不好，听说我是医院引进的新人才，就来找我试试看。1张某，男性，71岁。咳喘2月余。哮喘病，糖尿病史27年。左心衰伴早搏。咳喘伴有白痰，夜间加重并手足凉。消瘦，恶寒无汗，身酸软，下肢乏力，胸口满闷，心前区绞痛，时有口干苦涩，有胃口，但饮食均少。每日1-2次大便，夜尿5-6次，尿量大，色黄。胃无不适，无背后冷。右脉浮弦细弱缓，左脉浮细弱。一诊处方：小青龙汤加瓜蒌薤白。麻黄10先煎，桂枝尖18，干姜18，细辛18，半夏24，炙甘草18，白芍18，五味子24，薤白24，瓜蒌仁15，瓜蒌皮15，3付。2二诊：2付咳喘完全消失，心前区绞痛消失。但出现失眠，2夜未眠。要求给予安定片。一周后随访不适消

13、失。东方市有很多东北人社区，这个患者在东北人社区里帮我宣传，半个月内，我的门诊量极速上升！每天都超过20人次。但是，也暴露了很多问题，经常看不好病 ，常常人家慕名而来，却失望而归。这倒逼我去进一步学习。我开始对“不忍直视”的处方进行反思：1. 为什么合方?2. 为什么出现严重失眠?3. 为什么夜尿频被忽视?4. 哪些症状是没有问到或者觉察的?5. 应该是什么方子更加合理?这个时候，我进一步深入学习许家栋师父的经典经方体系，加强自己辨别病机的能力，不再是简单的方证对应，慢慢的脱离原先的合方加药处方思维。这是个艰难的过程。1. 施用经方，敢于临床实践2. 回溯经典，从原文中去揣摩和理解3. 不再满

14、足简单的方证对应4. 深入学习经典经方理论体系，逐渐从临床突破瓶颈最开始，常常开不准方子，因为单方的使用，必须病机精确，不再是看到什么症状而用什么药，通过症状去找出最根本的原因，之后才能合理处方。坚持了一段时间后，慢慢度过瓶颈期的低谷，我看病水平也逐渐提高。下面举个例子，介绍一下经典经方体系的大致的临床思维。5 经方体系是如何辩证的，以哮喘病案为例 六经框架：阳太阳，少阳，阳明。阴少阴，厥阴，太阴。表太阳，少阴里阳明，太阴半表半里少阳，厥阴患者辛某，男，57岁，咳喘3年余。白癜风10余年病史，结肠癌术后十多年，癌症没复发。原因：患者3年前参加冬天运动，感冒预后不良，引起咳嗽，之后病情反复，逐渐

15、发展成哮喘病。多处医治，亦曾经求治“中国治疗呼吸系统疾病的领军人物”，耐心诊疗后，给予服用西药，病情也能暂时缓解，但是时常反复，不能断根。患者总结：各地西医开的药都大同小异，从国字号西医专家到普通专家，来回都是这几样药物，急性期间虽然雾化能有效缓解咳嗽，然后又会反复发作。（小编温馨提醒，前方高能预警。以下内容为严谨的思路判断，很长，很长，很长！请做好心理准备，或直接跳至文末总结部分。）1一诊2014年12月5日 ，冬季，风大，气温15-16度。喘伴哮鸣。头面身上多处白癜风。目前西药量：氨茶碱6片/日，雾化每天1-2次，如果发作还会再略增加次数，每次至少2口。人高大，略神疲，痰量不多，夜间或者吹

16、风加重。眼袋中度。略有点耳背。鼻偶尔受凉会打喷嚏。偶尔刷牙流血。恶寒，手温，汗时多时少，最近半个月汗多。头肩腰背手足无不适，无背后凉。左下肢按压凹陷轻度，有袜痕，小腿温。胸口闷，最近几天有烧心一次，腹部正常，饮水量稍多（1500ml），口感喜欢凉水，口干，不苦，饭量可。睡眠好。大便日一次，略稀，无肛门灼热。大便偶尔两天一次，但是最近没有。小便清，白天次数正常，夜尿2-3次。脉浮滑缓。舌淡红暗，苔薄黄腻，边齿痕，舌体略厚。眼睑淡红。近日水果吃的多。1表的证据：表不解脉浮，恶寒，汗多，偶尔受凉会打喷嚏。表实证表+水饮（溢饮）。恶寒，脉浮缓，打喷嚏，眼袋中度，左下肢按压凹陷轻度伴有袜痕。表虚证表+津

17、血亏虚。恶寒，多汗，耳背，眼睑淡红。2表的推理：表实太阳表实+太阴水气太阳太阴风水。表虚表+津血亏虚+“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”发于阴，表阴少阴表阴虚寒3里的证据：里寒小便清，夜尿2-3次。大便日一次，略稀。淡饮水气滑脉；舌淡红，苔腻，边齿痕，舌体略厚；胸口闷，近日水果吃的多。里津血亏虚大便偶尔两天一次。4里的推理：太阴里虚寒+太阴淡饮+太阴津虚5水热的证据：原因津血亏虚产生虚热，加上风水溢饮的水化热。部位：表 手温，汗多，下肢按肿。半表里胸口闷，喘有痰。里 有烧心，口干，饮水多，喜欢凉水，胃口饭量可。偶尔刷牙流血。舌红暗，苔薄黄腻。 6水热推理：阳明热+太阳太阴中风

18、7诊断肺胀太阳少阴太阴阳明合病患者哮喘的原因：1.表束缚不解，气机不利不能从毛孔顺利进出2. 里有痰饮3. 中焦出现问题失去对下焦水饮浊气的制约以上三者联合，则随着气机不利，气会从这些人体大的孔窍集中攻击寻求出路。首先是呼吸道，所以咳嗽，喘，哮，人的肺部就像鼓起的起球。心下水气，就是支饮，里虚寒为基础，中焦失去制约，则支饮可变化，能上能下，在上痰饮出，在下则二便异常。1治疗思路：孙子兵法云“围师必阙”，围追堵截的同时，给邪留去路。2治疗法则表风水治疗法则：上气，喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。金匮*肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七 发汗里淡饮治疗法则：病痰饮者，当以温药和之。金匮*痰饮咳嗽病

19、脉证并治第十二温化3处方小青龙加石膏汤表风水溢饮发散实石膏+麻黄虚桂枝+芍药+甘草。里淡饮温化虚干姜+甘草+五味子实细辛+半夏清表里实热生石膏清补表里虚热芍药+甘草+五味子4小青龙加石膏汤麻黄先煎18，桂枝尖18，干姜18，细辛18，半夏24，炙甘草18，白芍18，五味子24，生石膏12， 5付。医嘱：不吃任何水果，西药口服氨茶碱量减半，雾化发作时可灵活使用，暂时不必全减，也不必每天都固定喷，看发作情况而定，以后再慢慢减少。2二诊哮喘发作次数减少。氨茶碱自行逐渐减量到每天一片。（自觉吃不吃都会发作，没见吃了好转，就自己给减了，有时扛一下也就过去了）雾化使用次数减少到每日1次-2次。早上起来胸口

20、有点闷，活动后消失或者减轻，痰减少，色清，少许哮鸣音，少许烧心。喝水量减少些，可以喝凉水，胃口好，右边眼袋略减，大便成型，日1-2次。有袜痕，无按压肿。其余同前。脉浮，关略滑。舌红略暗，苔黄白腻，稍厚。眼睑半红半白。好转部分：痰减少，随着甘草干姜等辛温温里法则对中焦的建立，对水饮的温化，所以这部分好转。局部“变差”的部分原因：大便增多，为邪的出路，孙子兵法云“围师必阙！”以上病机还在，守方10付。3三诊已经停氨茶碱3日。胸口不适减轻。烧心消失。眼袋减少。刷牙不流血。今天有点喘。降温大风。昨夜着凉。今天有点喘，憋气。痰多，清黄兼有。有点哮鸣音。晨起胸闷减少，夜间胸闷。恶寒，无汗，胃胀少许。睡眠最

21、近变浅，难入睡。夜尿3-4次。大便成型，日一到二次。脉浮稍滑数，舌红嫩，苔黄白腻，边齿痕少许，舌体厚。眼睑半红半白。下肢有袜痕，按压凹陷轻微，皮肤温度同前。病机不变，守方10付。4五诊前天胸闷憋气一次，未使用雾化，这两天再没发作。有食用辛辣寒凉（榨菜、橘子）。腰痛。背后怕凉减轻，喷嚏减少。皮肤好转。口服舒尔宁全停，雾化每天一次，每次只需要一小口，自觉身体不容易受凉敏感发作。近日无意发现白癜风皮肤颜色改变，从白色变成有色素，鼻侧白癜风色淡红，慢慢与周边颜色融合，腿上也发现少许淡红。其余同前。经过分析，腰痛里虚寒水饮。皮肤好转表得解，表上津液逐步恢复。守方15付。火针一针，运针4次，半小时后左胸痛

22、完全消失。医嘱清淡饮食，坚决禁忌茶酒凉辣。次日因针处红肿疼痛少许来咨询，胸口不痛，叮嘱针处按照烫伤处理，胸痛发作可随时来针疗。5六诊面部白癜风皮肤继续好转。背后发凉减少，不怕风。半个月小发作仅仅3次，痰多，能耐受，前9天没用雾化，后5天用了一次雾化。昨夜程度稍重，雾化吸了2口。胸闷憋气消失。腿最近抽筋2次。继续守方。6十一诊过年期间哮喘大发作入院常规治疗一日，出院后感觉身体多年的不适消失，与以往治疗出院后完全不同。体力很好，最近游泳。白天尿次量都较少，有时小便拉不出，尿色深黄，内裤潮湿。前几日略喘，有用苏尔宁4日，加喷雾3日，近日无不适。汗多，恶热，时有鼻涕。有时游泳抽筋。几乎无痰，胸腹手足无

23、不适。下肢凉，按压凹痕浅，有白癜风皮肤。口干口渴饮水多，少许口苦，胃口好，大便日1-2次，干。肠鸣少见。夜尿2-3。右脉浮缓，左脉浮缓，滑少许，眼睑半绿半白，舌红偏紫，苔白腻。边齿痕。苓桂味甘汤：桂枝24，茯苓24，五味子24，炙甘草18，7付。带药回黑龙江。桂苓五味甘草汤方：青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。7十二诊2015年10月近半年基本没哮喘。近日稍复发，来海南继续治疗。咳喘有少许痰音。面色一般。眼袋中度。大便近日干燥，便意差，2日一行。夜尿2次，小便可。手温肤一般，

24、鼻子怕冷，汗多，食汗有。小腿凉，按压胫骨有浅痕，皮肤光亮，白皮成片，足后跟干燥脱皮。饮水（400ML）量少，饮水喜凉，口中正常，胃口好，胃部无不适，鼻子打喷嚏，睡眠可，梦不多，眼无不适，痰多。腹皮肤凉，压稍紧，无压痛。左浮，关滑，右浮，关滑，眼睑半白半红润，舌红，苔白腻，润，中间小细纹浅。用苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方：茯苓24，甘草18，五味子24，干姜18，细辛18，半夏24，杏仁24，大黄18。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。8总结通过对这个病人长达将近一年的经典经方治疗和记录，我们可以观察到病人治疗预后的转归是有规律的，通过对表里病情进行分化瓦解，病机处方的演变基本上按照金匮要略所载，从小青龙类到最后的苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，表解水散则气顺而喘得消，里温能下则痰去而浊得清，可见仲圣记载的法度不欺骗我们！6 你该如何学好中医经典 学习之旅，在于持恒中医之学，重于心悟去看书啊！去背书啊！带上全部“装备”多临床实践啊！悬壶济世，不忘初心！