申办养老机构基本情况一览表.docx

1、申办养老机构基本情况一览表申办养老机构基本情况一览表养老机构名称机构性质营利性/非营利性地址（具体到楼号）投资方建设类型新建/利用现有设施改造床位数（张）土地情况土地证号土地使用权人土地使用权类型用地性质占地面积（平米）房产情况房产证号产权人建筑面积（平米）房屋来源（自有/租用）是否办理装饰装修工程竣工验收备案表规划情况建设工程规划许可证号规划用途消防情况是否消防验收合格是/否消防验收合格文书编号环保情况是否取得环保批复是/否其他需要说明的情况附件1：养老机构设立申请书昌平区民政局： 根据民政部养老机构设立许可办法和北京市民政局关于养老机构设立许可若干问题的通知规定，养老院（机构名称）已建设完

2、毕，拟办营利性/非营利性（二者选其一）养老机构，现具备开业条件，特申请设立许可，请予批准。申请人保证所填内容和提交材料真实、合法，并承担相应法律责任。 申请人盖章（签字）：年月 日备注：申请人须与投资方一致，若投资方为个人，则个人签字；若为法人，则加盖单位公章。附件2：北京市养老机构申请人（法人）登记表拟办机构名称： 填写时间：年月日法人代表姓名电 话年龄籍 贯身份证件类型证件号码居住地址单位名称有限责任公司单位地址注册资金万人民币开户银行及帐号银行，帐号：经营范围房地产、金融、单位盖章附件3：北京市养老机构申请人（自然人）履历表拟办机构名称： 填写时间：年月日姓 名性 别贴相 片学 历联系电

3、话年 龄籍 贯身份证件类型号码家庭住址北京市区街道号工作单位北京市公司主要学习及工作经历年月年月 北京学院专业 学习年月年月 北京公司 历任、年月至今 北京市公司 担任申请人签字：附件4：北京市养老机构拟任法定代表人（主要负责人）履历表拟办机构名称： 填写时间：年月日姓 名拟任法人或主要负责人贴相 片学 历性 别年 龄联系电话身份证件类型号码家庭住址北京市区街道号工作单位北京市公司主要学习及工作经历年月年月 北京学院专业 学习年月年月 北京公司 历任办事员、秘书、副经理年月至今 北京市公司 担任总经理附件5昌平区养老服务机构设立申请审批表机构名称：申请人盖章（签字）：申请日期： 年 月 日昌平

4、区民政局制机构名称申 请 人机构设置地址法定代表人电话机构负责人电话建筑面积（平方米）占地面积（平方米）建筑形式（楼房或平房）设置床位（张）房产权单位房地产租赁期限投资总额 （万元）资产性质注册资金 （万元）合作、合资方 单 位 名 称合作、合资方 投 资 额 （万元）合作、合资方 法定代表人国籍或 居住地主要服务项目生活照料、康复护理 精神慰藉、文化娱乐所在镇街意见 年 月 日主管科室意见 年 月 日民 政 部门意见 年 月 日附件6：北京市养老机构规章制度及执行部门登记表拟办机构名称： 填写时间：年月日规 章 制 度执行部门编号制度名称主 要 内 容1财务制度按照政府及行业的有关规定，制定

5、本院财务管理的各项具体要求。财务部2护理制度按照政府及行业的有关规定，制定本院各项具体护理服务与管理要求护理部3行政制度按照政府及行业的有关要求，制定本院行政管理的各项具体要求。行政部4后勤制度按照政府及行业的有关要求，制定本院后勤保障的各项具体要求。后勤部5医疗服务制度按照政府及行业的有关要求，制定本院医疗服务的各项具体要求。医务室6891011申请人盖章（签字）：附件7：北京市养老机构主要工作人员登记表拟办机构名称： 填写时间：年月 日姓 名性别出生年月证件及号码拟任职务男1965.5身份证财务部部长女1972.6.护理部部长男1966.6.行政部部长男1977.6医务室主任男1956.7

6、.后勤部部长女1969.8.外联部部长男1965.5.法定代表人兼院长人数总计 申请人盖章（签字）：附件8：昌平区养老服务机构设立许可验收审批机构名称：申请人盖章（签字）：申请日期： 年 月 日昌平区民政局制机构名称申请人机构设置地址邮政编码电话法定代表人电话机构负责人电话建筑面积（平方米）占地面积（平方米）老人居室 建筑形式有卫生间楼房（间）平房（间）无卫生间楼房（间）平房（间）设置床位（张）投资总额 （万元）资产性质注册资金合计固定资金流动资金（万元）（万元）（万元）工作人员数量合计管理人员医生护士护理员其他 人员老人居室使用面积文化娱乐 设施项目使用 面积体育健身 设施项目使用 面积医疗康复 设施项目使用面积合作医院所在镇街验收意见 年 月 日主管科室验收意见 年 月 日民 政 部门核准意见 民政局（章） 年 月 日住建部门意见 年 月 日规划部门意见 年 月 日消防部门意见年 月 日环保部门意见 年 月 日