肺移植国内外进展.docx

1、肺移植国内外进展肺移植国内外进展肺移植国内外进展陈静瑜 无锡市人民医院 胸外科、肺 移植科一、国外肺移植的历史 肺移植的实验研究开始于 1946 年的 前苏联，此后在动物实验的基础上， 1963 年 6 月 11 日，美 国密西西比大学医学中心 James Hardy等为一位58岁左侧肺 门部鳞癌、对侧肺气肿的患者进行了首例人类肺移植，术后 第 18 天死于肾功能衰竭。 1971 年 比利时 Derome 为 23 岁 的终末期矽肺患者作了右肺移植，术后出现支气管吻合口狭 窄、慢性感染和排斥， 住院 8 个月， 出院后只活了很短时间， 但此患者是 1963-1983 年间 40多例肺移植受者中

2、存活时间最 长的一个，其余病例都于术后短时间内死于支气管吻合口 漏、排斥、感染、肺水肿等并发症。 Veith 等认识到支气管 吻合口并发症是肺移植后死亡的主要原因，供肺支气管的长 度与支气管吻合口并发症有直接关系，缩短供肺支气管长度 可以减少合并症的发生。进而又证实套入式支气管吻合可以 减少缺血性支气管合并症。同期斯坦福大学的 Reitz 等成功 完成心肺移植术，大大促进了临床肺移植工作。此时新的抗 排斥反应抑制剂环孢霉素 A (CsA)也开始应用于临床。同 时应用带蒂大网膜包绕支气管吻合口改善支气管血运供应， 促进吻合口愈合。 1983年11月7日Cooper为一位58岁男性终末期肺纤维化患

3、者行右单肺移植， 6 周后病人出院恢复 全日工作，参加旅游，并不知疲倦的进行肺移植的供、受体 组织工作， 6 年半后死于肾功能衰竭。 1983 到 1985 年 Cooper 领导的多伦多肺移植组共报告了 7 例单肺移植， 5 例存活， 更进一步促进了肺移植工作的开展。 1988 年法国巴黎 BealIon 医院的 Mal 和 Andteassian 成功地为 2 例肺气肿病人做了单 肺移植，术后病人恢复良好， V/Q 比例无明显失调，病人术 后基本恢复了正常生活。 打破了 COPD （慢性阻塞性肺疾病） 不适合单肺移植的说法，他的文章报导后很短时间内 COPD 就成为单肺移植的适应证。 随着

4、单肺移植经验的积累， 1990 年开始双侧序贯式肺移植。通过横断胸骨的双侧开胸，相继 切除和植入每一侧肺，将单肺移植技术分别用于每一侧肺移 植，使双肺移植变得简单而安全。多数情况下不需要体外循 环，需要体外循环时也只是短时间的部分转流，不需要心脏 停跳。目前序贯式双肺移植技术已被普遍采用，在 2000 年 后全世界单、 双肺移植的数量已经持平， 2012 年后双肺移植 占了近 70%。 近年来另一个新进展是应用肺移植治疗特发 性肺动脉高压或艾森曼格综合征同时修补心内畸形，肺移植 减轻右室后负荷后可以促进心室功能的恢复。单肺移植术后 肺灌注扫描，发现移植肺接受超过 80%的血流灌注而没有不 利影

5、响，这些都支持新移植肺能够耐受绝大部分 （ 如果不是全部）心输出量的观点，肺动脉高压肺移植术后心功能恢复良 好。 在整个 90 年代，肺移植在世界各地广泛开展，在南北 美、欧洲和澳洲都取得了巨大成功，在欧美国家，肺移植已 经相当成熟，截止 2013 年底，全球已完成 47000 多例肺移 植手术（图 1），肺移植术后 3 月、 1 年、3 年、5 年、10 年 的生存率分别为 88%、80%、 65%、 53%和 32%，所有肺移 植病人的中位生存期为 5.7 年。图 1 全世界历年肺移植数量一览亚洲地区肺移植相对落后。 1996 年 Takagi 调查了亚洲 11 个国家及地区，泰国 199

6、3 年 2 月完成双肺移植，至 1995 年 行肺移植 22 例，香港 3 例，沙特阿拉伯报告至 1994 行单肺 移植 4 例，韩国曾行 2 例肺移植未成功。此外还有以色列做 过。近 10 年来中国台湾肺移植工作发展很快， 1991 年 7 月 10 日首先为一矽肺患者行单肺移植，术后半年因感染死亡， 1995 至 1999 年共做 29 例次。 1999 年 5 月在日本东京召开 的亚洲肺移植研讨会上，日本、韩国、泰国、菲律宾及我国 台湾、香港和大陆都报道了肺移植手术病例。 2003 年日本报 导活体肺叶肺移植治疗小儿终末期肺病 10 多例。二、我国 肺移植的历史 我国大陆肺移植起步很早，

7、 1979 年北京结核 病研究所辛育龄教授就为 2 例肺结核患者行单肺移植术，因 急性排斥及感染无法控制，分别于术后 7 及 12 天将移植肺 切除。经过长期停顿后， 1995 年 2 月 23 日首都医科大学北 京安贞医院 陈玉平教授为一终末期结节病肺纤维化患者行 左单肺移植，术后存活 5 年 10 月，成为我国首例成功的单 肺移植。 1998 年 1 月 20 日北京安贞医院又为一名原发性肺 动脉高压患者在体外循环下行双侧序贯式肺移植，术后存活 4 年 3月，成为我国首例成功的双肺移植。 1994 年 1月至 1998 年 1 月间我国共做了近 20 例肺移植，只有北京安贞医院的 这 2

8、例肺移植病人术后长期生存，余下病人均在术后短期内 死亡，以后肺移植工作在我国停滞了近五年时间。图 2 1978-2014 年全国肺移植统计请输入标题 2002 年 9 月， 陈静瑜为首的无锡肺移植中心成功完成了国内第 1 例单肺移 植治疗肺气肿，使得停滞五年的临床肺移植工作在中国大陆 再一次燃起生机，再次启动了我国的临床肺移植。近年来， 在无锡市相继召开了 7 届全国心肺移植研讨会议，对我国的 肺移植工作起到很大的推动作用。目前根据 2006 年 5 月起实施的人体器官移植条例和人体器官移植技术临床应 用管理暂行规定 ，全国共有 167 家医院通过卫生部人体器 官移植技术临床应用委员会审核，成

9、为第一批获得施行人体 器官移植资质的单位，但其中具有开展肺移植资质的医院仅 有 20 多家。据统计，自 2002 年以来，全国至少有 10 多家 医院开展了肺移植手术，除了亲属活体捐赠肺叶移植没有长 期存活的受者外，其他肺移植术式，如单肺、双肺以及肺叶 移植手术等均已成功开展，而且大部分受者长期存活，至 2014 年底全国肺移植总数为 523 例（图 2）， 2014 年全国肺 移植数是 147 例，无锡市人民医院 104 例，进入全世界五大 肺移植中心行例，全国每年仅有无锡市人民医院的肺移植数 量超过 10 例，与肝、肾移植相比，我国肺移植的数量和质 量还有待提高。 2002-2014 年底

10、无锡市人民医院完成肺移植 344例（图 3），历经 10 余年探索，积累了较多术后管理经 验，肺移植技术以及术前、术后管理等得到极大的改善和提 高，在受者年龄偏大、身体条件较差的情况下，无锡市人民 医院的肺移植受者 1、3、5、10 年存活率达到了 78 %、62 %、 53 %和 38%，接近国际先进水平。目前，无锡市人民医院成 为国家卫生部负责肺移植的注册单位， 2010 年肺移植项目获 得了中华医学奖。肺移植受者术后生活质量得到了极大的提 高，许多肺移植术后多年的受者先后参加了 6 次全国移植受 者运动会，与肝、肾移植受者同场竞技，毫不逊色。图 3 2002-2014 年无锡市人民医院历

11、年肺移植例数请输入标题 从 2015 年 1 月 1 日起，我国全面停止使用死囚器官作为移 植供体来源，公民逝世后自愿器官捐献将成为器官移植使用 的唯一渠道。随着此大背景的推出，公民脑死亡和心脏死亡 供体成为肺移植供肺主要来源，但由于中国器官捐献相对于 欧美国家， 仍处于初级阶段， 许多潜在供肺缺乏足够的维护， 导致捐献失败，或供肺质量一般，获取后无法达到理想供肺 标准，作为边缘性供肺应用于临床，给临床移植带来了巨大 的压力，但随着移植团队的不懈努力，在以后的移植中，要 争取利用每一个可用的供肺为更多的终末期肺病患者进行 移植，挽救更多人生命，发展壮大中国的肺移植事业。三、 肺移植发展与展望

12、经过漫长的实验与临床摸索，肺移植已 在实验成功的基础上发展成为临床治疗终末期肺病的惟一 方法，使越来越多的终末期肺病患者获得了新生。根据国际 心肺移植协会的最新统计，目前肺移植适应症主要为慢性阻 塞性肺疾病( Chronic obstructive pulmonary disease,COPD ， 33%)，间质性肺疾病( Interstitial lung disease,ILD ， 24%)， 囊性纤维化(Cystic Fibrosis,CF , 16%), a 1-抗胰蛋白酶缺 乏(a 1-antitrypsin deficiency,A1ATD , 6%)等。随着医学的 进步，国内肺移

13、植近年来发展迅速，但同样遇到许多问题。 1肺移植技术待成熟 目前制约心肺移植发展的主要技术障 碍是受者死亡率高，术后早期移植肺无功能，慢性排斥反应 导致受者长期存活率低等，这也是目前国际上肺移植研究的 重点。肺不同于肝、肾等实体器官，它是一个空腔脏器，安 全的冷缺血保存时限只有 4-6 h ，而且易发生严重的缺血再灌 注损伤，可能导致早期移植肺水肿和肺功能丧失。因此，移 植过程中对供肺的获取、保存、植入、再灌注的要求较高。 目前我国正在开展脑死亡 /心死亡供者捐赠器官移植的工作， 目前临床供肺来源均为公民死后捐献，预示着我国肺移植与 国际的接轨。 由于肺是对外开放的器官，肺移植后的早期 感染(

14、包括细菌、病毒和真菌 3 大感染)极为常见，并且是 导致受者死亡的主要原因之一。同时，国内的肺移植受者术 前身体条件普遍较差，多数曾大量使用过抗生素，耐药现象 严重，这反过来加大了肺移植后感染控制的难度。此外，急 性排斥反应作为肺移植后的常见并发症，也是影响肺移植发 展的重要因素。尽管肺移植受者免疫抑制剂的用量和血药浓 度水平均高于其他实体器官移植，但肺移植后的急性排斥反 应要多于肝、肾移植。因此，肺移植受者的长期存活与拥有 一个多学科合作团队，包括外科医师、呼吸内科医师、麻醉 科医师、重症监护医师、物理治疗师和护士等的配合及围手 术期管理是密切相关的。 2. 对待肺移植的观念待更新 除了 技

15、术原因之外，导致肺移植在我国发展相对滞后的一个重要 原因在于，患者对肺移植的认识不够。由于文化和理念的差 异，我国的患者不到万不得已不选择肺移植。目前我国每年 肝移植总数为 2000 例，肾移植 4000 例左右，而肺移植平均 每年 150 例，仅利用了 1 %的供肺资源，这和国外发达国家 完全不同。在美国，因为供者缺乏，能得到供肺进行肺移植 的患者控制在 65 岁以下，也就是说超过 65 岁的患者就无法 肺移植了，法律规定要将有限的肺源给相对年轻的患者，当 患者的预计存活期为 2 年时就开始排队等待肺源，以进行肺 移植。但尽管如此， 每年还是有 28 %列入肺移植等候名单的 患者因没有等到肺

16、源而死亡。相比我国大量的肺源都浪费 了，但为什么还有患者因等不到肺源而死亡呢，关键是我们的患者目前几乎到了濒死状态才来寻求肺移植，不要说等 2 年，就是等 1、2 周有时都不行，而目前对于终末期肺病患 者，我们除了呼吸机支持外，没有其他有效办法。反观尿毒 症患者，即使不做移植也能依靠血液透析长期生存。目前我 们用人工心肺机 （ECMO ）将其用于等待肺移植的患者支持， 但此技术最多也只能维持数周，而且时间长了，移植成功率 低。因此，我们目前不缺肺源，缺的是观念。据统计，来无 锡市行肺移植术前评估的患者绝大部分均是终末期肺病患 者，甚至是高龄患者，全身情况较差，其中不少经救护车转 运来，并在等待

17、供肺的过程中死亡。更有甚者，生命垂危濒 临死亡时，才考虑紧急行肺移植术抢救治疗。 10 多年来，无 锡市人民医院的 400 例肺移植受者中，许多是长期呼吸机依 赖，最长的患者在气管切开呼吸机维持了 20 个月才来肺移植。而在美国，呼吸机依赖患者接受肺移植者仅占 1.2 %。我国目前接受肺移植的患者年龄偏大，基础条件差，高危因 素多，很多患者直到呼吸机依赖才要求实施肺移植。国外的 患者接受肺移植是为了改善生存质量，而在我国是为了救 命。 此外，还有部分医务人员对肺移植尚不理解，认为肺 移植尚不成熟， 不愿建议患者接受肺移植。 1998 年美国和欧 洲已经有了统一的“肺移植的选择标准” ，如果按照

18、此标准 选择肺移植受者的话，在我国至少有数万人是肺移植的潜在 受者。 3.医疗制度待完善 曾有统计，在美国做 1 例肺移植 手术本身要支付 30 万美元，是几种大器官移植中费用最高 的，其中还不包括术后随访、长期应用免疫抑制剂的费用。 而目前我国的肺移植受者病情重，体质弱，术后恢复慢，在 精打细算的情况下开展这项工作，也需 30-50 万元人民币。 在我国，肝、肾移植手术均已经列入国家医疗保险，而肺移 植在我国大部份省市却没有列入医疗保险。 30-50 万元人民 币的肺移植费用对大部分普通居民来讲，确实昂贵，不易承 受。目前，在江苏省肺移植已列入二类医疗保险报销范围， 患者个人仅需支付 40

19、%的费用，而且术后免疫抑制剂的费用 个人仅需支付 10 % ，其余列入医疗保险报销范围， 由国家补 贴，大大减轻了患者的负担。希望今后我国其他地区也能将 肺移植列入医疗保险报销范围。 4、加强供肺的维护利用及 分配 有供肺才有移植， 2015 年上半年 1200 例的捐献， 5% 的供肺都没有利用，许多协调员不了解供肺如何评估、如何 维护，我们要加大这方面的培训，另外国家心肺网络分配系 统没有完善，许多能用的肺源浪费了，今年希望国家供受体 网络分配系统尽快上线。 5、进一步宣传及鼓励全社会支持 我国器官捐献及移植事业 目前心肺移植的冷缺血时间较 短，供肺取下必须在 6h-8h 左右到达移植医院

20、，必须得到民 航、高速、高铁转运的支持，开通快速快捷的绿色通道，及 时转运器官。 6、肺移植准入医院适当放开 目前全国能够独 立自主完成肺移植的医院不到 10 家，我国肺移植的发展和肝肾移植的发展不同，肝肾移植是全国在非常普及有 500 多家医院能开展的基础上最后国家根据区域规划准入了 100 多家医院，而肺移植一开始国家就准入了 20 多家，许多准入 的医院目前都不开展，而没有准入的医院，目前都是有肝肾 移植资格的医院，为了使捐献的器官不浪费，爱心扩大，他 们有较强的意愿想开展心、肺移植，因此国家为了器官捐献 事业的发展，应适当放开准入。为了推动人体器官移植事业 健康发展，国家要加快心肺移植培训基地的确认和建设工 作，规范移植医生的资格准入，国家要制定进一步加强器官 移植的管理办法，目前没有移植资格的医院为了临床开展 DCD/DBD 器官捐献肺移植工作的需要，报省级卫生计生行 政部门申请同意，非移植医院可以邀请有移植资格的医院团 队合作开展。 总之尽管肺移植已是一项成熟的技术，但是 鉴于以上因素，肺移植在我国推广尚需时日，但相信只要不 断努力，随着社会的进步，人们观念的改变，相关制度的不 断完善，肺移植一定会恩泽广大患者。