骨科危重护理常规.docx

1、骨科危重护理常规骨科危重护理常规危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、呼吸衰竭护理常规五、心力衰竭护理常规六、 脱位护理常规七、 胫腓骨骨折护理常规八、 桡骨远端骨折护理常规一、危重病人基础护理常规热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准

2、备等卧位与安全根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行

3、感染。保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。基础护理做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。加强皮肤护理，预防压疮。心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与

4、家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。二、昏迷患者护理常规观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。注意检查患者粪便，观察有无潜反应。护理要点呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。促进脑功能恢

5、复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温

6、不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每12h翻身一次。眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。三、休克患者护理常规观察要点严密观察生命体征（T、P、R、BP）、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小20mmHg、SBP降至90mmHg以

7、下或较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。严密观察患者意识状态（意识状态反映大脑组织血液灌注情况），瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。观察中心静脉压（CVP）的变化。严密观察每小时尿量，是否30mlh；同时注意尿比重的变化，注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。护理要点取平卧位或休克卧位，保持病房安静。迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩

8、容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。 对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强

9、皮肤护理，预防压疮。做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。做好患者及家属的心理疏导。严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。指导要点进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。指导患者按时服药，定期随诊。四、呼吸衰竭护理常规观察要点观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。注意观察有无肺性脑病症状及休克。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。观察用药情况：药物作用和副作用（尤其是呼吸兴

10、奋剂）。护理措施饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物（不能自行进食者予以鼻饲饮食）。保持呼吸道通畅鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。神志清醒者可做雾化吸入，每日23次，每次1020min。合理用氧：对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。病情危重患者建立人工气道（气

11、管插管或气管切开）应按人工气道护理要求。建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。用药护理遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量；对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，以防引起呼吸抑制。健康教育教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。严格控制陪客和家属探望。五、心力衰竭护理常规观察要点严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。观察患

12、者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素（如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆），以便及时抢救。观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。护理措施休息及体位：卧床休息，限制活动量；有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位；急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。氧疗：持续吸氧34升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧（氧流量为68升/分），病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可

13、降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸（IPPB）或呼吸末正压呼吸（PEEP）。严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等；应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等；使用血管扩张应密切注意血压变化。遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形

14、成。饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。健康教育予以饮食指导，戒烟、戒酒。注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。告知患者按时服药，定期复诊。指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅六、脱位因外力所致骨端关节面失去正常的对合关系，引起关节功能障碍者，称为脱位。1、护理评估1.1外伤史或关节反复脱位病史。1.2关节局部有无疼痛、肿胀、

15、瘀血等情况。1.3有无伴随骨折、神经及血管损伤，是否合并多发性创伤。1.4生活自理能力和心理社会状况。1.5X线检查结果。2、护理要点2.1一般护理2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。2.1.2做好复位前的准备工作，协助医师及时整复。2.2病情观察，做好护理记录观察患者关节局部情况和全身变化，若疼痛较甚，遵医嘱使用止痛剂；移动患者时，需托扶患肢，避免因活动患肢而加重疼痛。2.3给药护理中药汤剂宜温服，服药后观察药后疗效及反应。2.4饮食护理多食具有润肠通便、富含纤维素的食物，以保持大便通畅。2.5情志护理给予精神安慰，解除患者的紧张心理。2.6辩证施护2.6.1脱位早期局部冷敷，减轻损伤部

16、位的出血和水肿。2.6.2复位后，需用三角巾或宽带悬吊固定者，注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牵引时，按石膏外固定或牵引术护理常规进行。2.6.3在固定期间，要注意患肢的肌肉收缩活动及未固定的关节功能锻炼。解除固定后，要防止活动过猛及粗暴的被动活动。3、健康指导3.1正确进行关节部位功能锻炼，避免用力过猛、剧烈运动或过早运动而导致习惯性脱位。3.2遵医嘱进行负重活动，若有异常及时就诊。七、胫腓骨骨折胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产

17、生创伤性关节炎。1、护理评估1.1受伤史，暴力性质。1.2其他脏器有无损伤。1.3患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。1.4生活自理能力及心理社会状况。1.5X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。2、护理要点2.1一般护理2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。2.1.2嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。2.2病情观察，做好护理记录观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。2.3给药护理2.3.1疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。2.3.2遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察药后反应。2.4饮食护理饮食宜清淡，多食

18、新鲜蔬菜、水果，多饮水。2.5情志护理生活上给予关心和照顾，使之安心养病。2.6辩证施护2.6.1下肢骨折一般应使髋关节屈曲15、外展20、膝关节屈曲15、踝关节背伸90、足尖向上位。2.6.2胫腓骨骨折患肢置于功能位，抬高3040，以利静脉回流，减轻肿胀。3、健康指导3.1注意安全，防止发生意外骨折。3.2加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。3.3指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。3.4指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预防便秘。3.5去除牵引和外固定后，鼓励患者尽量使用拐杖，防止负重再跌仆。3.6定期到医院复查。八、桡骨远端骨折桡骨远端关节面以上2

19、3cm内的骨折。1、护理评估1.1受伤史、暴力性质。1.2患肢疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍、畸形等情况。1.3生活自理能力和心理社会状况。1.4X线摄片及CT等检查结果。2、护理要点2.1一般护理2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。2.1.2保持肢体功能位或所需的治疗性体位。2.2病情观察，做好护理记录2.2.1骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。2.2.2外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告医师，及时调整。2.2.3患肢皮肤温度和颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。2.3给药护理遵医嘱局部给予贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药反应。2.4饮食护理2.4.1骨折早期饮

20、食宜清淡、富营养、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。2.4.2骨折中后期宜选择补益气血之品。2.4.3长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。2.5情志护理做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗及护理。2.6辩证施护2.6.1上肢骨折一般应使上臂自然下垂、肘关节屈曲90、腕关节背伸30、前臂中立位、手半握拳、拇指对掌位，三角巾悬吊。2.6.2患肢前臂石膏固定时，平卧以枕垫起，离床时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。2.6.3注意保暖，防止受凉。3、健康指导3.1指导患者和家属正确掌握有关牵引、外固定的配合方法。3.2指导患者将患肢处于功能位或治疗所需体位。3.3指导患者根据骨折不同部位和不同时期进行适当的功能锻炼。3.4定期复查，逐步恢复功能活动