走进团体医疗保险.pptx

1、走进团体医疗保险社会医疗保险与团体医疗保险的不同社会医疗保险商业团体医疗保险性质福利性、非盈利性经营性，追求经济效益参保形式强制或自愿参保自愿参保管理体制政府职能部门管理保险公司经营管理特点优点：覆盖层面广报销手续简单缺点:类型单一、保障偏低费用报销呆板、限制较多基本医保基金使用效率有待提高缺乏异地结报、异地审核等保障服务优点:方便灵活、保障全面：根据客户需求搭配组合各险种方案，从而为不同层次人群提供全方位保障。专业化管理：保险公司运用专业手段，充分保障投保人或被保险人利益。为投保人提供详细全面的员工健康管理，为企业的经营和发展提供人力资源保障。费用报销灵活，更具人性化。缺点：覆盖层面没有医保

2、广泛业务分类按投保主体分按风险承担方式分风险共担型风险保障型委托管理型（经办管理型）企业团体业务政府政策业务业务分类业务分类业务类型投保人主要业务企业团体业务具有法人主体的企事业单位企业补充医疗保险政府政策业务地方政府部门，主要涉及人社部门、卫生部门、民政部门等城乡居民大病保险城镇职工基本医疗保险新型农村合作医疗保险城镇居民医疗保险u按投保主体分业务类型风险特征协议风险保障型公司承担全部盈亏风险按照团体风险发生水平，取得风险共担型公司与投保人风险共担、利润共享约定盈利和亏损的分担比例委托管理型（经办管理型）公司收取一定的管理费用，不承担盈亏风险约定管理费比例，按第三方医疗管理鉴定协议u按风险承

3、担方式分业务分类企业团体业务按投保主体分企业团体业务政府政策业务u易于财务操作：根据财税【2001】9号，企业为员工购买补充医疗保险，在工资总额5%内，可以税前列支。这既解决了列支渠道的问题，又有税优。u减轻企业负担，实现企业基金增值：改变“单位全包”、“单位办社会”的现象，由商业保险公司提供专业的管理服务，为企业节约成本支出，又最大限度地保障了员工福利。同时，对某类保险产品还可实现企业基金的增值。u提升客户价值，促进企业的发展：能为企业实现高管高保、引才留才需求，以提升客户品牌形象，促进企业生产力的发展。总之，商保可弥补社保不足,保障更全面更有深度,能合理规划人生,轻松应对未知风险。社保和商

4、保的有效融合，能为企业在发展过程中保驾护航，能让人们安享生活而无后顾之忧，充分保障生命价值。客户需求企业团体业务企业团体业务u目标客户高端医疗保险核心技术人才核心技术人才企 业 高 管企 业 高 管普通商业人身保险产品更高的医疗水平更多的医疗项目更广的医疗机构更快的理赔服务普通医疗普通检查定点医院其他员工高端医疗产品企业团体业务首款高端医疗产品高保额、主打无免赔、无自付增值保险责任体检、生育、牙科、眼科、紧急医疗差异化承保操作细化询价工具，丰富保单构成理赔服务外包授权第三方机构进行理赔服务及管理全面的客户服务724小时服务热线就诊直付服务紧急救援服务寻求第二诊疗意见服务在线健康管理服务目标客户

5、、销售政策同业对比、提奖标准、工作要求u较既有业务的创新点高端医疗产品企业团体业务政府政策业务按投保主体分企业团体业务政府政策业务业务的平台品牌的平台管理服务的平台客户积累平台政府政策业务在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（年月日）国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知国发201211号政府政策业务在提高基本医保最高支

6、付限额和高额医疗费用支付比例的基础上，统筹协调基本医保和商业健康保险政策，积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知国发201211号政府政策业务政府政策业务城乡居民大病保险世界卫生组织研究表明，一个国家卫生总费用中个人支出比重降低到15%到20%，才能基本解决“因病致贫、因病返贫”。而我国目前个人支出比重为35%（2010年）。大病保障制度成为全民医保的一个“短板”和亟待解决的问题。政府政策业务城乡居民大病保险从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金;

7、保障对象：城镇居民、新农合参保（合）人；保障范围：高额医疗费用部分；合规医疗费用；保障水平：支付比例不低于50%，原则上费用越高支付比例越高；承办机构：商业保险公司；选择机制：以招标方式，合作期限不低于3年；基本准入：5年健康保险专项业务、专职人员、财务、技术p关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见，对开展大病保险的工作原则、资金来源、保障内容、承办方式和监督管理等内容提出原则性和框架性要求。工作原则保障内容承办方式资金来源以人为本统筹安排政府主导专业运作责任共担持续发展因地制宜机制创新个人负担费用合规医疗费用目录内费用0100%赔付比例医疗费用基本医疗保险政府政策业务城乡居民大病保险保障范围示意图p城乡居民大病团体医疗保险条款。明确了投保范围、保险责任、责任免除等基本内容，特别增加了定价与风险调节机制。A款B款保险责任住院医疗保险特定门诊医疗保险（可选）普通门诊保险（可选）住院医疗保险责任特定门诊医疗保险（可选）特定疾病定价与风险调节机制1.定价原则：大病保险本着收支平衡、保本微利的原则，合理定价，建立风险调节机制，对保险协议期内的大病保险盈亏情况进行动态调整。2.赔付率指标：设定净赔付率指标为85%。3.风险调节基金管理4.政策风险调节5.定价调整政府政策业务城乡居民大病保险祝大家成功！谢谢！