贯彻《指导原则》和38号文件合理应用抗菌药的难点和对策.ppt

1、贯彻贯彻指导原则指导原则和和38号文件号文件合理应用抗菌药的难点和对策合理应用抗菌药的难点和对策 复旦大学复旦大学华山医院华山医院传染病科传染病科抗生素研究所抗生素研究所 张永信张永信华山医院历史沿革华山医院历史沿革建立于建立于19071907年年上海地区中国人自己创上海地区中国人自己创办的第一家医院办的第一家医院原名原名“中国红十字总会中国红十字总会医院医院”19651965年命名为年命名为“华山医华山医院院”10/31/202210/31/2022不合理使用抗菌药危害浪费卫生资源，影响疗效浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生增加不良反应发生加快细菌耐药性产生加快细菌耐药性产生细菌耐药现象

2、日趋严重细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA）耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）产超广谱产超广谱 内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）G-G-杆菌杆菌 泛耐药泛耐药G-G-杆菌杆菌 MRSA产产ESBLs菌大问题菌大问题中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类E.coli/ELBLs铜绿假单胞铜绿假单

3、胞/亚胺培南耐药亚胺培南耐药感染变化G-肠杆菌科耐药耐药产产ESBLsESBLs增加增加 葡萄糖非发酵耐药增加耐药增加 (绿脓、不动、产碱)G增加增加耐药葡(MRSA MRSE)，PISP混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 指导原则的基本内容指导原则的基本内容抗菌药的适应证抗菌药的适应证治疗性用药治疗性用药预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）针对病原针对病原选择选择疗效好疗效好、安全安全的品种的品种尽早明确病原菌尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种度、安全的品种科学地给药科学地给药途径、剂量、次数、疗程、

4、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊特殊（生理、病理状态）（生理、病理状态）人群人群的用药的用药落实落实药事管理药事管理措施措施卫生部已做的具体而细致的工作卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布年颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（以下称（以下称“指导原则指导原则”）在全国实施）在全国实施把贯彻把贯彻“指导原则指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考资料提供临床参考通过通过“抗菌药物临床应用监测中心抗菌药物临床应

5、用监测中心”严格考核医疗机构严格考核医疗机构相关工作相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训药师进行全面系列的专业培训出台出台医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定，处方管理办法处方管理办法（试行）（试行）等相关文件等相关文件卫生部办公厅发布卫生部办公厅发布200848200938号文件，进一步加号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理强抗菌药物临床应用的管理卫生部卫生部 2009 38号文件号文件以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药

6、物预防性应用的管一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制立抗菌药物临床应用预警机制合理用药难点合理用药难点致病原明确比例低致病原明确比例低医生对抗菌药认识肤浅医生对抗菌药认识肤浅缺乏科学、具体可操作细则缺乏科学、具体可操作细则相关规定不全统一相关规定不全统一不公正的社会压力不公正的社会压力1.病原诊断病原诊断确诊率低确诊率低门诊门诊10%病房病房20%污染率高污染率高难定致

7、病菌？污染菌？难定致病菌？污染菌？缺乏质控缺乏质控敏感？敏感？耐药？耐药？耐药动态耐药动态资料与实际不全符合资料与实际不全符合2.对抗菌药认识肤浅对抗菌药认识肤浅缺乏缺乏药物治疗学药物治疗学系统培训系统培训继续教育正规途径不畅继续教育正规途径不畅非正规渠道干扰非正规渠道干扰药物定位偏移药物定位偏移3.缺乏科学的用药细则缺乏科学的用药细则指导原则指导原则贯彻落实不均衡贯彻落实不均衡缺少缺少“实施细则实施细则”预防用药适应证预防用药适应证分等级管理分等级管理4.用药规定不全统一用药规定不全统一药品说明书、指南、药品说明书、指南、指导原则指导原则不一不一难摆脱误区难摆脱误区社会压力过大社会压力过大基

8、本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌药积极推行积极推行指导原则指导原则一一.提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药1,收集标本送培养测药敏收集标本送培养测药敏规范规范必要时涂片染色必要时涂片染色标准化微生物实验室标准化微生物实验室血培养血培养 畏寒、寒颤时，或高热前畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉选择不同部位的静脉间隔抽血间隔抽血2-3次次抽血量足抽血量足成人成人10ml以上以上床边直接接种床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售

9、的血培养瓶或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养必要时抽骨髓培养血培养血培养1-2天天后发现培养液混浊，可先涂片染色后发现培养液混浊，可先涂片染色 痰培养痰培养 清洁漱口后取清晨深部痰清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌的结果，多为污染菌或寄殖菌 病

10、原诊断病原诊断阳性球菌宜选血平板阳性球菌宜选血平板 不同细菌的培养要求不同不同细菌的培养要求不同阴性杆菌选用伊红亚甲兰（阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板）麦康凯平板 嗜血杆菌添加嗜血杆菌添加X因子，因子，V因子因子 培养时充培养时充CO2 MRS培养基需增加氯化钠的含量培养基需增加氯化钠的含量 阴性球菌选用阴性球菌选用MTM培养基培养基 厌氧菌作硫乙醇酸钠培养厌氧菌作硫乙醇酸钠培养 真菌用沙保培养基真菌用沙保培养基直接涂片直接涂片 痰涂片见抗酸染色阳性杆菌痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂

11、片白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检 寻找规律中段尿镜检中段尿镜检 细菌细菌2/2/油镜油镜 10105 5CFU/mlCFU/ml粪检粪检WbcWbc大量大量 侵袭性肠炎侵袭性肠炎粪检无粪检无WbcWbc 非侵袭非侵袭性或产性或产毒素细菌毒素细菌粪检粪检G+G+杆菌杆菌 艰难梭菌艰难梭菌脓液涂片脓液涂片 多形多形G-G-杆杆 类杆菌类杆菌脓液涂片脓液涂片 G+G+球球 葡、链葡、链脓液涂片脓液涂片 G+G+杆杆+硫磺颗粒硫磺颗粒 放线菌放线菌一一.提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药2,依据感染临床表现特点判断病原

12、依据感染临床表现特点判断病原痰、脓、分泌物痰、脓、分泌物、二便二便性状性状迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌迁移性脓肿：金葡萄、化脓链、类杆菌特殊症候群特殊症候群革兰阳性菌感染的临床革兰阳性菌感染的临床外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫烫，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性*特殊性表现特殊性表现外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽

13、、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红疹毒素（链）红斑红斑炭疽毒素炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮大疱型天疱疮Scarletfever猩红热样皮疹帕氏线（Pastia lines）Scarletfever草莓舌破伤风破伤风 Tetanus角弓反张白白喉喉Diphtheria一一.提高病原诊断水准针对性用药提高病原诊断水准针对性用药 3.求助于经验疗法求助于经验疗法感染部位感染部位病史特点病史特点临床特点临床特点可能致病原可能

14、致病原当地耐药状态当地耐药状态首选次选方案首选次选方案中枢神经系感染的经验疗法中枢神经系感染的经验疗法疾病名疾病名相关情况相关情况常见致病菌常见致病菌首选方案首选方案替代方案替代方案脑脓肿脑脓肿原发或邻近原发或邻近链球菌属、类杆菌属、链球菌属、类杆菌属、三代头孢（头孢噻三代头孢（头孢噻青甲硝唑青甲硝唑器官感染器官感染肠杆菌科、金葡菌、肠杆菌科、金葡菌、肟或头孢曲松）肟或头孢曲松）少数奴卡菌属少数奴卡菌属甲硝唑甲硝唑术后、创伤后术后、创伤后金葡菌、肠杆菌科金葡菌、肠杆菌科苯唑三代头孢苯唑三代头孢万古三代头孢万古三代头孢脑膜炎脑膜炎新生儿新生儿(50岁或岁或肺炎球菌、李斯肺炎球菌、李斯氨苄西林头氨

15、苄西林头MER酒精中酒精中特菌属、阴性杆菌特菌属、阴性杆菌孢噻肟或头孢孢噻肟或头孢地塞米松地塞米松毒或衰竭毒或衰竭 曲松地塞米松曲松地塞米松细胞免疫受损细胞免疫受损李斯特菌属、阴性杆菌李斯特菌属、阴性杆菌氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶伤后、术后伤后、术后肺炎球菌肺炎球菌(脑脊液脑脊液万古万古(明确为明确为MRSA)MER漏漏)、金葡菌、大、金葡菌、大头孢他啶头孢他啶肠杆菌、绿脓杆菌肠杆菌、绿脓杆菌生殖道正常菌群生殖道正常菌群 需需氧氧菌菌 厌氧菌厌氧菌溶血性链球菌溶血性链球菌 消化链球菌消化链球菌肠球菌属肠球菌属 消化球菌消化球菌葡萄球菌属葡萄球菌属大肠杆菌等革兰阴性菌大肠杆菌等革兰阴性菌

16、类杆菌类杆菌属属常见妇产科感染常见妇产科感染类型类型类型类型 细菌细菌细菌细菌 抗菌药抗菌药抗菌药抗菌药感染性流产感染性流产感染性流产感染性流产 混合感染混合感染混合感染混合感染 青、氨苄青或哌拉西林青、氨苄青或哌拉西林青、氨苄青或哌拉西林青、氨苄青或哌拉西林 产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌 +氨基糖苷类或氯等氨基糖苷类或氯等氨基糖苷类或氯等氨基糖苷类或氯等 （塞药后）（塞药后）（塞药后）（塞药后）产褥感染产褥感染产褥感染产褥感染 混合感染混合感染混合感染混合感染 青青青青+庆大或氯、克林，庆大或氯、克林，庆大或氯、克林，庆大或氯、克林，（会阴、产（会阴、产（会阴、产（会阴、产 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑+庆大庆大庆大庆大道感染，急道感染，急道感染，急道感染，急 头霉素头霉素头霉素头霉素(西丁西丁西丁西丁,美唑美唑美唑美唑,米诺米诺米诺米诺)性子宫内膜性子宫内膜性子宫内膜性子宫内膜 氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类氧头孢烯类(拉氧拉氧拉氧拉氧,氟氧头孢氟氧头孢氟氧头孢氟氧头孢)炎，子宫周炎，子宫周炎，子宫周炎，子宫周 碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类围炎，盆腔围炎