防人因培训.ppt

1、1防人因失误培训防人因失误培训本讲义借鉴了本讲义借鉴了 WANO、INPO、PII公司、公司、NPPD公司的部分资料，公司的部分资料，仅供仅供DNMC内部培训使用。知识产权归内部培训使用。知识产权归DNMC所有，请注意保密。所有，请注意保密。DNMC DNMC 培训中心培训中心2课程概要课程概要一、防止人因失误的意义一、防止人因失误的意义二、人因失误理论基础二、人因失误理论基础三、防止人因失误理念三、防止人因失误理念四、四、防止人因失误六工具防止人因失误六工具3课程概要课程概要0.5H1.5H0.5H1H一、为什么要防人因失误？一、为什么要防人因失误？二、人为什么会犯错？二、人为什么会犯错？三

2、、怎么防人因错误？三、怎么防人因错误？四、四、具体的办法（六张卡）具体的办法（六张卡）4一、防人因失误的意义一、防人因失误的意义5 人因失误的代价人因失误的代价人因失误的代价人因失误的代价(U.S.Statistics,1990-1999)U.S.Statistics,1990-1999)U.S.Statistics,1990-1999)U.S.Statistics,1990-1999)n每年有每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误；术失误；n每年有每年有4万万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡；死亡；n15-20的企业收入削减

3、通常是由于决策失的企业收入削减通常是由于决策失误造成的；误造成的；n80的飞行事故是机长失误造成；的飞行事故是机长失误造成；n核电站报告的事故中核电站报告的事故中75都是人因失误造成。都是人因失误造成。6DNMC人因失误比例人因失误比例20082008年年3 3月月24-2824-28日日SNSOBSNSOB对对DNMCDNMC的评审结论：的评审结论：70%LOE是由于对风险认是由于对风险认识和模糊信息缺乏质疑态识和模糊信息缺乏质疑态度导致的。度导致的。30%LOE是由于不适当的是由于不适当的主控室监视导致的。主控室监视导致的。20032003年年20082008年年2 2月月 大亚湾核电大亚

4、湾核电LOELOE的组成的组成4545个个1616个个设备故障设备故障26%26%人因失效人因失效74%74%701 视频视频：助人为乐助人为乐02 视频：视频：地坑地坑03 视频：视频：墙壁墙壁钻钻孔孔Even the Best People Make MistakesEven the Best People Make MistakesEvents can be predictedEvents can be predicted8What will happen?What will happen?9n人总是会犯错的。人总是会犯错的。n可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。可能发生失误的情

5、境是可以预测、控制和防范的。n个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。n如如果果正正确确的的行行为为得得以以传传授授、实实践践、鼓鼓励励和和强强化化，组组织织可望取得高水平的人因绩效。可望取得高水平的人因绩效。n通通过过理理解解和和监监测测前前兆兆信信号号，以以及及应应用用从从过过去去的的问问题题和和事事件件中中学学到到的的经经验验和和教教训训，不不期期望望发发生生的的事事件件可可以以得得到避免。到避免。人员行为哲学人员行为哲学10 除了所谓除了所谓除了所谓除了所谓“上帝的旨意上帝的旨意上帝的旨意上帝的旨意”这种不可抗力以外，核电厂发这种不可抗力

6、以外，核电厂发这种不可抗力以外，核电厂发这种不可抗力以外，核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效的，这一点对安全有着积极作用。这一点对安全有着积极作用。这一点对安全有着积极作用。这一点对安全有着积极作用。正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。正因为如此，每个人都

7、肩负着重要的安全责任。正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。安全文化安全文化安全文化安全文化(INSAG-4)(INSAG-4)(INSAG-4)(INSAG-4)电站为何要建在地震带上呢？抗震等级够吗？11改善人员行为的益处改善人员行为的益处提升工作和家庭两方面的知识与技能提升工作和家庭两方面的知识与技能减少个人失误，返工率和安全事件（无论工作减少个人失误，返工率和安全事件（无论工作或家庭）或家庭）工作中的事件和事故可减少工作中的事件和事故可减少55-93工作绩效得以提升（更巧妙，更快，更经济）工作绩效得以提升（更巧妙，更快，更经济）鼓舞士气，增

8、加工作自豪感鼓舞士气，增加工作自豪感降低营运成本，提高激励奖降低营运成本，提高激励奖改善人员行为，对我们意味着什么？改善人员行为，对我们意味着什么？12我应该怎么做？我应该怎么做？理解减少失误的原则理解减少失误的原则&实际实际运用运用积极积极运用运用减少失误的方法减少失误的方法帮助同事帮助同事&强化强化减少失误的方法减少失误的方法识别人因失误陷阱，识别人因失误陷阱，不掉入人因陷阱，不掉入人因陷阱，不给他人留陷阱。不给他人留陷阱。13我们的失误案例我们的失误案例 当他人在讲述最近所犯的失误时，请思考当他人在讲述最近所犯的失误时，请思考我们自己的失误并写在下面我们自己的失误并写在下面1._2._3

9、._4._5._14二、人因失误理论基础二、人因失误理论基础 2个事件模型个事件模型 3种失误类型种失误类型 10大人因陷阱大人因陷阱 15人与物双系列系统模型人与物双系列系统模型物物管管理理缺缺欠欠不安全状态不安全状态不安全动作不安全动作 起起 因因 物物 施施 害害 物物事事故故行为人行为人从从人人和和物物两两个个系系列列考考虑虑而而避避免免事故是常规的预防思路。事故是常规的预防思路。16 事件事件价值观价值观&信念信念 Mission Goals Policies Processes Programs价值观价值观&信念信念潜在的潜在的组织缺陷组织缺陷屏障缺陷屏障缺陷 错误诱因错误诱因Ja

10、mes Reason事件模型事件模型17人总是会犯错的人总是会犯错的 Why?Why?导致人犯错的两个因素：导致人犯错的两个因素：熟悉度熟悉度 知之、会之、记之知之、会之、记之 关注度关注度 注意力、冷静、精神状态注意力、冷静、精神状态注意力、冷静、精神状态注意力、冷静、精神状态任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。任何人都不可能永远保持警醒状态。任何人都不可能永远保持警醒状态。但是：但是：18 先生，情况很棘手先生，情况很棘手这是尖端的点火系这是尖端的点火系统，一触即发。昨晚鲍统，一触即发。昨晚鲍勃的妻子刚跟他分手，勃的妻子刚跟他分手，您知道，他

11、的心思根本您知道，他的心思根本不在这上面。不在这上面。19 3种人因失误类型种人因失误类型 20关关注注度度熟悉度熟悉度LowHighLowHigh人因失误类型人因失误类型Knowledge-Based Knowledge-Based ErrorError十分之一的失误率Skill-Based ErrorSkill-Based Error千分之一的失误率Rule-Based ErrorRule-Based Error百分之一的失误率21技能型失误技能型失误无意识的行为无意识的行为疏忽或是过失疏忽或是过失资深员工从事自己的专业工作或是非常老道资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失

12、误的工作时所犯的失误失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中04 Video Example熟能生糗.mpeg减少技能型失误，请使用减少技能型失误，请使用STARSkill-Based ErrorSkill-Based Error技能型失误：技能型失误：“日常环境中的日常工日常环境中的日常工作作”22 规则型失误规则型失误n当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）当我们有意识地做一项决定，对既定规则（来自于培训或经验）不恰当的运用或者由于忽视造成失误不恰当的运用或者由于忽视造成失误n不恰当地运用（根据培训、程序、工作经验等得出的）不恰当地运用（根据培

13、训、程序、工作经验等得出的）“规则规则”或者是为了走捷径而产生的后果或者是为了走捷径而产生的后果n规则型失误的三大类有：规则型失误的三大类有：不恰当的程序（不恰当的程序（“程序程序”本身的问题）本身的问题）程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）程序的错误运用（程序是对的，使用方面的问题）不遵守程序（不遵守程序（“遵守遵守”问题）问题）当我们根据当我们根据“如果如果.那么那么.”做决策时造成的失做决策时造成的失误误05 Video Example交通规则.mpegRule-Based ErrorRule-Based Error23知识型失误知识型失误n有意识地做决定时，没有或不清楚有没有有

14、意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序程序”做参考做参考n由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析n我们必须运用基本原理和综合理解我们必须运用基本原理和综合理解我们无章可循（如第一次从事某项工作，猜测，判断是非）我们无章可循（如第一次从事某项工作，猜测，判断是非）Remember:“We dont know what we dont know!”记住：记住：“我们无知于自己的无知！我们无知于自己的无知！”ExampleDNMC 7.10事件减少知识型失误的工具减少知识型失误的工具不确定或不安全时停下来！不确定或不安全

15、时停下来！Knowledge-Based ErrorKnowledge-Based Error24如果我们无视于警戒信号，如果我们无视于警戒信号，就会遇到麻烦！就会遇到麻烦！知识型失误知识型失误规则型失误规则型失误技能型失误技能型失误LowHighLowHigh十分之一的失误率千分之一的失误率百分之一的失误率(应用防人因工具，可以减少人因失误应用防人因工具，可以减少人因失误!)人因失误类型人因失误类型关关注注度度熟悉度熟悉度25人因失误类型人因失误类型 小结小结 Skill-Based ErrorSkill-Based Error-inadequate performance of tasks

16、 well within our skill that we know well and perform often.技能型失误在我们的能力范围之内，也是我们熟悉的、经常性的工作，却表现不佳Key Words:“Routine task in a familiar environment,no decision making involved”关键字：关键字：“熟悉的环境中的日常工作，无须作出任何决策熟悉的环境中的日常工作，无须作出任何决策”Rule-Based ErrorRule-Based Error-inadequate performance of tasks within the available rules accumulated through experience,training or provided in written instructions.规则型失误有根据经验、培训或书面指令积累而成的程序，却表现不佳Key Words:“IF.Then.”关键字：关键字：“如果如果.那么那么.”Knowledge-Based ErrorKnowledge-Based E