医疗质量及标准上海市综合性医院管理评估标准医院感染管理部分.docx

1、医疗质量及标准上海市综合性医院管理评估标准医院感染管理部分医院感染管理质量检查标准（试行）被检查科室：检查时间：检查人员签名：编号项目内容评估方法检查结果及存在问题1科室院感制度全面、完善1科室制定医院感染管理规章制度和工作规范和流程，内容全面，书写规范，符合本科室实际操作检看制度是否符合要求，文件是否完整制度：有（）无（）2医院的有关发文是否保存完整临床科室医院感染管理小组名单广东省人民医院手卫生指南医院感染病例监测、报告制度医院感染诊断标准临床病源微生物标本送检指南有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）有（）无（）2医院感染管理小组工作状况有定期召开科内院感会议：研究解决本科医院

2、感染的具体问题。组织科内业务学习检查院感会议记录，每季度至少1次，检查会议主题、内容、参会人签名，并了解相关问题的落实情况会议次数（）会议主题：3医院的布局、设施和工作流程符合要求建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制的要求（1）手术室的分区与布局合理；（2）中心消毒供应室的分区与布局合理；（3）传染病房、肝炎/肠道/发热门诊三区划分符合要求；（4）手术室和ICU有良好的通风设备或空气净化设备；（5）ICU床单位面积不少于9.5m2；（6）新生儿病房床单位面积不少于3M2，监护室（区）不少于6M2；（7）有独立的内镜（胃镜）清洗消毒室；（8）医疗废物的运送与储存场地等符合要求。不符合要求项：

3、4医院感染病例的常规监测医务人员按要求进行报告：散发院感病例于小时内填报“医院感染报告卡”，病人出院时填报“医院感染病例登记表”，并在科室医院感染病例登记本上登记。随机抽取在院病历10本，查阅这些病例，确认是否为医院感染病例抽查病历（）本发现感染病例（）例病例住院号：5及时报告医院感染暴发事件有医院感染病例和医院感染暴发的报告制度，且医务人员掌握。出现医院感染暴发时，应按规定上报。医院感染暴发：是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生例以上同种同源感染病例的现象发生院感暴发时的处理程序：立即报告科主任和医院感染管理科配合医院感染管理科作好处理工作检查医院感染暴发的报告制度和控制程序。现场抽

4、考2名医务人员对感染暴发定义的认知程度；通过医院感染监测资料或其他途径如微生物登记资料，了解上一季度是否发生超过例医院感染病例的暴发流行现象及报告情况。抽考医生（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）抽考护士（）人，相关知识：掌握（）了解（）不了解（）6环境卫生学监测按规定进行空气监测，监测方法正确，并要掌握监测结果的判断方法。空气监测的卫生标准：类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）10cfu/m3；类环境（门诊手术室、产房、产科、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房）200cfu/m3；类环境（治疗室、换药室、检查室、供应室清洁区/急诊室、化验室及各类普通病房）500cfu/m3。在环

5、境卫生学监测登记本上检查上一季度空气监测结果，并询问名护士如何进行空气培养。（选择消毒处理后与进行医疗活动之前期间采样；采样高度距地面cm；室内面积30m2,设一条对角线上取中心一点及两端各距墙1m处，室内面积30m2,设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北各点均距墙1m；用9cm直径普通琼脂平板在采样点暴露5min后送检培养。）监测结果保存完好：是（）否（）；采样方法：正确（）不正确（）；掌握结果判断方法：是（）否（）空气监测超标情况：7病原微生物送检方法1咳痰标本的采集方法：咳痰前漱口，用力咳嗽咳出深部痰液而非唾液，最好取清晨第二口痰询问近日留痰送检的2位病人，了解：医务人员是否告知

6、正确留咳痰标本的方法让病人叙述留痰方法，是否正确。痰标本采集方法的掌握情况：医务人员：掌握（）不了解（）病人：掌握（）不了解（）2血培养标本采集方法：怀疑有血流感染时，应在不同部位采血，至少2次，采血量8ml询问名医务人员血培养操作相关知识掌握者（）人不了解（）人8医院感染控制重点部门的管理1.科学的进行重点部门医院感染管理通过现场查看、查阅病历或规章制度等方法，确定（1）（10）项目执行是否合符要求。（1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈；（2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求；（3）新生儿病房：制订并实施严格的

7、清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施；（4）手术室：特殊感染如开放性肺结核、炭疽等的隔离及术后手术室的专门消毒制度；（5）导管室：一次性使用导管不得重复使用；（6）急诊室：建立预检预诊制度，发现传染病或疑似传染病，应到指定隔离诊室诊治；（7）消毒供应室：有清洗、消毒工作流程；消毒灭菌监测发现问题要有记录和整改措施；（8）口腔科：口腔拍片过程有感染控制措施；（9）内镜室：内镜及配件的数量能满足诊疗工作需要。（10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。符合要求项：不符合要求项：2实验室生物安全有实验室生物安全制度及员

8、工进行培训的证明材料；实验室设置门禁开关，入口处有生物危险标志；微生物室细菌培养物需按要求进行压力蒸气消毒后再处理生物安全制度：有（）无（）员工培训：有（）无（）门禁开关：有（）无（）生物危险标志：有（）无（）细菌培养物进行压力蒸气消毒：有（）无（3放射科：工作人员需了解拍牙片过程的感染控制措施抽查位放射科工作人员询问：取牙片时应当清洁取用、避免污染让患者洗手或戴清洁的手指套工作人员如需用手指调整牙片的位置，应当洗手或戴清洁的手指套操作结束后应当洗手取牙片时避免污染：有（）无（）让患者洗手或戴清洁的手指套：有（）无（）操作者洗手或戴清洁的手指套：有（）无（）操作结束后洗手：有（）无（）4.科学

9、的进行重要部位医院感染管理通过现场查看、操作演示（没有相应病人时，可采用模拟操作）、查阅病历或规章制度等方法，确定（1）（10）项目执行是否合符要求。（1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作；（2）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒；（3）呼吸回路管道，每周更换12次，如有明显分泌物污染则及时更换；（4）对于择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂；（5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法；（6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统；（7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染；（8）每天消

10、毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换；（9）血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换；（10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实施正确的口腔护理制度。符合要求项：不符合要求项：9医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范1.认真执行手卫生规范要求：抽查ICU、外科病区、新生儿室或产科、急诊科、血液科、口腔科、检验科采血室、输液室、发热/肝炎/肠道门诊等部门，了解手卫生设施、用品的配置；暗访上述部门医务人员执行手卫生规范的情况；查看医院感染部门对临床科室执行手卫生规范的督查记录。（1）重点部门如ICU等须采用非手接触式水龙头开关（

11、脚踏式、肘式或感应式等）；数量应合适，安装的位置要方便使用。（2）配备皂液，以避免固体肥皂导致的二次污染；建议使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾，或烘手器。（3）ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采血室、治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂。（4）医务人员接触不同病人间应洗手或手消毒（不论是否换手套）；感染管理部门对各科室执行手卫生规范的依从性应有督查和改进记录。1、 水龙头：2、 皂液和干手方法：3、 速干手消毒液：、4、手卫生依从性：2.医院的隔离工作符合感染控制的要求：对多重耐药菌如MRSA、全耐药鲍曼不动杆菌，应有隔离制度和措施，隔离标识清楚。配备和正确使用隔离用品

12、，包括手套、口罩、帽子、隔离衣、防水围裙、眼罩或防护面罩等。制定并实施保护性隔离措施。（1）ICU等感染多发部门检查对多重耐药菌有无隔离制度和措施；（2）口腔科是否配备和正确使用口罩、眼罩和手套；（3）内镜消毒人员是否配备和正确使用口罩、眼罩、手套和防水围裙；（4）重要部门如血液科、肿瘤科和ICU是否有保护性隔离措施制度，如器官移植病人、中性粒细胞减少症的处置。不符合要求项：3.严格执行卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法：开展医疗废物的分类管理；配备并正确使用锐器盒；细菌培养物、标本和菌种等应先在实验室内压力蒸汽灭菌然后按感染性废物处理；医疗废物的暂存和交接符合要求（1）抽查24个部门，检查医

13、疗废物分类（感染性与非感染性）的收集是否合格；（2）抽查24个部门，针头等损伤性物品是否装入锐器盒；（3）查微生物室细菌培养物是否按要求进行压力蒸气灭菌；（4）医院的医疗废物存放地了解存放是否符合要求，交接有无登记。不符合要求项：10对医疗器械严格消毒或者灭菌1.消毒/灭菌剂浓度监测：使用中消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，戊二醛应每周监测；在门诊部、病房、手术室或内镜室等处使用消毒/灭菌剂的部门，抽查2处，检查是否有常规监测的记录或制度；测试使用中的含氯消毒剂和过氧乙酸或戊二醛浓度；不符合处：2.压力蒸汽灭菌效果监测：包括工艺监测、化学监测、生物监测。预真

14、空压力锅每锅每日进行B-D测试。生物监测至少每月一次；在消毒供应室、手术室、口腔科等使用压力蒸气灭菌的部门,检查2处是否有常规监测的记录。生物监测是否符合要求；不符合处：3.质量改进：消毒灭菌效果监测发现问题有分析记录和改进措施；在手术室和中心消毒供应室检查有无消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施；记录：有（）无（）质量改进分析：有（）无（）4.口腔器械：接触血液或破损粘膜的诊疗器械如牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械，使用前必须灭菌，尽量采用压力蒸气灭菌；用多酶清洗，结构复杂、缝隙多的器械须加超声清洗；口腔科现场检查灭菌器械的种类以及有无配备多酶清洗和超声清洗机；不符合处：5.内镜及其

15、配件的消毒符合要求在内镜室和手术室查看现场和登记本，必要时采用模拟操作演示、估算消毒时间（根据内镜数量和以往登记本显示半天检查的人数）了解消毒是否符合要求：（1）内镜及配件消毒前要认真清洗，并采用多酶浸泡；（2）需要消毒的内镜采用2碱性戊二醛浸泡时间：胃镜、肠镜、十二指肠镜不少于10分钟；支气管镜不少于20分钟；结核杆菌或其他分枝杆菌等患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；（3）接触破损粘膜或血液的内镜附件包括活检钳、细胞刷、切开刀等,必须一用一灭菌(首选是压力蒸汽灭菌，也可用环氧乙烷、2碱性戊二醛浸泡10小时)；（4）腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜，必须一用一灭菌.不符合项：6.紫外线

16、灯管强度监测：对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，使用中灯管不得低于70W/cm2照射强度。监测应每半年一次。检查紫外灯管强度检测纪录；监测频率：半年（）1年（）未监测（）其他：11合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测1抗菌药物分级管理制度与实施：分非限制、限制与特殊使用三类进行管理；（1）检查有无具体的分类药物目录，和“限制使用”类的医生范围，“特殊使用”类的医生名单；（2）随机抽过去1周内治疗性使用“限制”或“特殊”类药物的住院病历5份，核查医嘱的医生是否在上述范围或名单内；三级分类目录：有（）无（）“限制使用”类医生范围、特殊使用类医生范围：有（）无（）超范围使用名单：2围术期预防

17、应用制度与实施：制订各类手术具体的预防选药种类，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，最长应少于72小时；查看有无各科室详细的围术期抗菌药物预防应用制度；在不同科室随机抽取术后时间超过4天的3例病历，检查是否带抗菌药物在手术室使用和术后用药超过72小时（有术后感染则另抽病历）；有带药（）、无带药（）术前.小时内使用：是（）否（）3、病原学检测：发现医院感染病例，要及时做病原学检验及药敏试验。治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类药物前，应先进行细菌或真菌培养和药敏试验；“第1”项中抽取的5份住院病历中，了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验；用药后有无效果监

18、测记录。送检：未送检：效果监测：有（）无（）4、耐药性监测资料总结：微生物室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，应定期总结、分析，并向医院管理部门和医护人员公布。每月有耐药菌变迁监测，有无对常见感染病原谱和耐药监测资料进行总结分析和反馈有（）无（）12员工职业安全1重要感染的暴露防护措施与实施1）制订并让医务人员知道接触血液或体液的“标准预防措施”（抽查询问医生、护士和工人各1位）；2）制订并让医务人员知道呼吸道传染病预防中“个人防护用品”如眼罩、口罩、手套、隔离衣的正确用法（抽查医生和护士各1位）；3）查看发热门诊、急诊等部门是否有充足个人防护用品；4）检查医院是否备有用于暴露后预防的药物（包括HIV暴露后基本方案的用药、HBV暴露后所需的HBIG）；符合（）不符合（）2医务人员锐器伤处理制度查看记录了解对医务人员锐器损伤、职业暴露的报告及处理制度的是否落实：发生职业暴露后的应急处理立即报告医院感染管理科填报职业暴露人员个案登记表调查（）人，医生（）人、护士（）人掌握职业暴露的报告及处理制度（）人备注：1、检查2004年1月2007年8月的所有资料。2、请严格执行检查标准，详细注明存在问题。