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1、核保核赔专业培训课程 责任信用保证保险理赔责任信用保证保险理赔责任保险理赔课程大纲责任保险理赔课程大纲责任保险理论基础责任保险理论基础一责任保险合同责任保险合同二责任保险理赔流程处理责任保险理赔流程处理三责任保险主要险种及理赔要点责任保险主要险种及理赔要点四一、责任保险理论基础一、责任保险理论基础 (一）责任保险属于广义财产保险的范畴，与人身保险一）责任保险属于广义财产保险的范畴，与人身保险相比虽然都包括把人身伤亡作为保险事故，但二者有着本质相比虽然都包括把人身伤亡作为保险事故，但二者有着本质的不同，即责任保险的保险标的是被保险人对第三者依法应的不同，即责任保险的保险标的是被保险人对第三者依法

2、应当承担的赔偿责任。当承担的赔偿责任。（二）责任保险承保的民事赔偿责任是侵权责任和合同（二）责任保险承保的民事赔偿责任是侵权责任和合同责任。责任。（三）侵权责任的构成要件（三）侵权责任的构成要件 侵权民事责任构成要件是指侵权行为人承担民事责任所侵权民事责任构成要件是指侵权行为人承担民事责任所应当具备的条件，是判断行为人承担民事责任的基础。侵权应当具备的条件，是判断行为人承担民事责任的基础。侵权民事责任的构成要件主要包括：民事责任的构成要件主要包括：一、责任保险理论基础一、责任保险理论基础 1.1.损害事实。这是决定追究民事责任的前提。损害事实。这是决定追究民事责任的前提。2.2.行为的违法性。

3、违法行为，是指侵权行为具有违法行为的违法性。违法行为，是指侵权行为具有违法性，为法律所禁止。这是承担一般民事责任的必要条件。性，为法律所禁止。这是承担一般民事责任的必要条件。3.3.违法行为和损害事实之间存在因果关系。违法行为和损害事实之间存在因果关系。4.4.行为人的过错。这是行为人承担民事责任的主要条行为人的过错。这是行为人承担民事责任的主要条件。件。此外，受害人对于侵权行为的发生或侵权损害后果的扩此外，受害人对于侵权行为的发生或侵权损害后果的扩大存在过错的，应当依法免除或减轻侵权行为的民事责任。大存在过错的，应当依法免除或减轻侵权行为的民事责任。（四）（四）中华人民共和国侵权责任法中华人

4、民共和国侵权责任法规定，因同一侵规定，因同一侵权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。权行为造成多人死亡的，可以以相同数额确定死亡赔偿金。责任保险理赔课程大纲责任保险理赔课程大纲责任保险理论基础责任保险理论基础一责任保险合同责任保险合同二责任保险理赔流程处理责任保险理赔流程处理三责任保险主要险种及理赔要点责任保险主要险种及理赔要点四二、责任保险合同二、责任保险合同 （一）责任保险合同，是指保险人与投保人之间签订的，（一）责任保险合同，是指保险人与投保人之间签订的，在被保险人对不确定的第三者依法应负民事赔偿责任时，其在被保险人对不确定的第三者依法应负民事赔偿责任时，其损失由保险人予以

5、承担的协议。损失由保险人予以承担的协议。（二）（二）中华人民共和国保险法（中华人民共和国保险法（20092009版）版）规定，人规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，投保人在保身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；财产保险是险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益；财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险，被保险人在保险事以财产及其有关利益为保险标的的保险，被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保人寿保险以外的其他保险的被保

6、险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。责任保险理赔课程大纲责任保险理赔课程大纲责任保险理论基础责任保险理论基础一责任保险合同责任保险合同二责任保险理赔流程处理责任保险理赔流程处理三责任保险主要险种及理赔要点责任保险主要险种及理赔要点四三、责任保险理赔流程处理三、责任保险理赔流程处理 （一）保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出（一）保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，

7、在核定，并将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义与被保险人达成有关赔偿金额的协议后十日内，履行赔偿义务。务。（二）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证（二）保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。应

8、当支付相应的差额。（三）预付赔款的前提之一是，保险责任明确，且支付（三）预付赔款的前提之一是，保险责任明确，且支付金额不超过估损金额的金额不超过估损金额的50%50%。三、责任保险理赔流程处理三、责任保险理赔流程处理 （四）重复保险、不足数承保、道路客运承运人责任险项（四）重复保险、不足数承保、道路客运承运人责任险项下的超载问题应遵循比例赔付原则。下的超载问题应遵循比例赔付原则。（五）代位追偿赔案的处理原则（五）代位追偿赔案的处理原则 1.1.代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提；代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提；2.2.代位追偿是代位追偿是保险法保险法规定的保险人的权利。根据权规定的

9、保险人的权利。根据权利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保利义务对等的原则，代位追偿的金额应在保险人支付给被保险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际情况接受部分或险人的赔偿金额范围内，保险人可根据实际情况接受部分或全部权益转让。全部权益转让。3.3.自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内，保险人可行使代位追偿权。行使代位追偿权。三、责任保险理赔流程处理三、责任保险理赔流程处理 （六）（六）中华人民共和国保险法中华人民共和国保险法第六十五条责任险中赋第六十五条责任险中赋予了第三者附条件的保险赔偿金直接给付请求权，该条款的予了第三者附条件的

10、保险赔偿金直接给付请求权，该条款的适用条件为：适用条件为：1.1.被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定；被保险人对第三者的赔偿责任依法已经确定；2.2.被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行被保险人自身未依据已确定的法律责任向第三者进行赔偿或未足额赔偿；赔偿或未足额赔偿；3.3.被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支被保险人客观上能够请求却不请求保险人向第三者支付赔偿金；付赔偿金；4.4.第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保第三者对保险人的直接请求权范围，限于其未从被保险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承担的赔险人处获得的赔偿数额，最高不超过被保险人应当承

11、担的赔偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。偿责任数额，且应在保险合同约定的责任限额内。三、责任保险理赔流程三、责任保险理赔流程 （七）重复保险的赔偿公式：该保单项下（七）重复保险的赔偿公式：该保单项下应付赔款应付赔款=赔偿金额赔偿金额X X本保险单项下每次事故赔本保险单项下每次事故赔偿限额偿限额/所有保单赔偿限额之和所有保单赔偿限额之和 责任保险理赔课程大纲责任保险理赔课程大纲责任保险理论基础责任保险理论基础一责任保险合同责任保险合同二责任保险理赔流程处理责任保险理赔流程处理三责任保险主要险种及理赔要点责任保险主要险种及理赔要点四四、责任保险主要险种和理赔要点四、责任保险主要险种和理赔

12、要点 （一）雇主责任保险（一）雇主责任保险 1.1.雇主责任保险的保障范围雇主责任保险的保障范围 （1 1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；害；（2 2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害；备性或者收尾性工作受到事故伤害；（3 3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害；力等意外伤害；（4 4）被诊断、鉴定为职业病；）被诊断、鉴定为职业病；（5 5）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或

13、者发生事）因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明；故下落不明；（6 6）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；）在上下班途中，受到交通及意外事故伤害；四、责任保险主要险种和理赔要点四、责任保险主要险种和理赔要点 （7 7）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在4848小小时内经抢救无效死亡；时内经抢救无效死亡；（8 8）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害；伤害；（9 9）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命）原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用

14、人单位后旧伤复发；伤残军人证，到用人单位后旧伤复发；（1010）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 2.992.99版雇主责任保险条款和版雇主责任保险条款和20042004版雇主责任保险条款最版雇主责任保险条款最大的区别是，大的区别是，9999版规定死亡按保单规定每人最高赔偿额度赔版规定死亡按保单规定每人最高赔偿额度赔付，付，20042004版规定死亡是在保险合同约定的每人伤亡责任限额版规定死亡是在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔付。内据实赔付。四、责任保险主要险种和理赔要点四、责任保险主要险种和理赔要点 3.3.雇主责任保险（雇主责任

15、保险（20042004版）与工伤保险的区别：版）与工伤保险的区别：（1 1）保险性质不同，前者属于商业保险，后者属于社会）保险性质不同，前者属于商业保险，后者属于社会保险；保险；（2 2）计费基础不同，前者以赔偿限额为基础，后者以工）计费基础不同，前者以赔偿限额为基础，后者以工资额为基础；资额为基础；（3 3）保障对象不同，前者为雇主，后者为雇员；）保障对象不同，前者为雇主，后者为雇员；（4 4）保障水平不同，前者为多投多保，后者为基本生活）保障水平不同，前者为多投多保，后者为基本生活保障。保障。（二）公众责任保险（二）公众责任保险 中国人民财产保险股份有限公司公众责任保险条款中国人民财产保险

16、股份有限公司公众责任保险条款规定，依法应由被保险人承担的第三者人身伤亡或财产损规定，依法应由被保险人承担的第三者人身伤亡或财产损失，保险人负责赔偿。被保险人、被保险人代表、被保险失，保险人负责赔偿。被保险人、被保险人代表、被保险人雇佣人员都不属于第三者。人雇佣人员都不属于第三者。四、责任保险主要险种和理赔要点四、责任保险主要险种和理赔要点 （三）旅行社责任保险（三）旅行社责任保险（20062006版）版）旅行社责任保险的除外责任：旅行社责任保险的除外责任：1.1.地震、雷击、暴雨、洪水、海啸、火山爆发、地下地震、雷击、暴雨、洪水、海啸、火山爆发、地下火、龙卷风、暴风等自然灾害；火、龙卷风、暴风等自然灾害；2.2.旅游者的犯罪或自身疾病；旅游者的犯罪或自身疾病；3.3.旅游者不服从旅游区或旅游团管理规定；旅游者不服从旅游区或旅游团管理规定；4.4.被保险人的旅游服务质量未达到国家、行业或合同规被保险人的旅游服务质量未达到国家、行业或合同规定的标准；定的标准；5.5.既不提供全陪或领队，也不提供地陪的散客旅游活既不提供全陪或领队，也不提供地陪的散客旅游活动；动；6.6.发生未经公安部门认定