保和丸漫谈.docx

1、保和丸漫谈保和丸漫谈尝读朱丹溪所著格致余记感慨于开篇即是“饮食色欲箴序”：“传曰：饮食男女，人之大欲存焉。予每思之，男女之欲，所关甚大；饮食之欲，于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者，盖不少矣！苟志于道，必先于此究心焉。因作饮食、色欲二箴，以示弟侄，并告诸同志云”病分外感内伤。内伤之因，饮食所伤、色欲所伤实为两大主因。和至盛世，饮食已非单纯解饥止渴，更是一种生活中的享受。加之“食补”盛行，过食、偏食自也不免。朱丹溪在“饮食箴”中写道：“人有此身，饥渴洊兴，乃作饮食，以遂其生。睠彼昧者，因纵口味，五味之过，疾病蜂起”对应今日临证，小儿病、老年病，“因纵口味”者并不在少数。伤食，作为常见病因之一，似乎在

2、临床上并未得到医者的足够重视。治疗伤食，我们最先想到的方剂是保和丸。保和丸为寻常成药，方药组成也极简易平实，多不被医者、患者所重视。尝在医师培训课上问及保和丸出自何人著作，竟有很多医生不知其出自一代大医朱丹溪之手。丹溪心法：“保和丸：治一切食积。山楂六两，神曲二两，半夏、茯苓各三两，陈皮、连翘、萝卜子各一两。上为末，炊饼丸如梧子大，每服七八十丸，食远白汤下。”“治一切食积。”那么，时下临床上，小儿有食积所致之发热、咳嗽、厌食、腹痛、腹泻；老人与食积有关的肥胖、腹大、头晕、便秘，以及痛风病、高脂血症、高血压病、糖尿病、冠心病等等，似乎有很多使用本方的机会。笔者治疗很多小儿病、老年病，处方之前两味

3、药每每用焦山楂、炒莱菔子，或用焦山楂、鸡内金，实针对“伤食”，取保和丸法。保和丸实由三组药组成。第一组药是消食药：山楂、神曲、莱菔子（即萝卜子）。吴昆在医方考中指出：“山楂甘而酸，酸胜甘，故能去肥甘之积；神曲甘而腐，腐胜焦，故能化炮炙之腻；卜子辛而苦，苦下气，故能下面物之滞”汪昂在医方集解中指出：“山楂酸温收缩之性，能消油腻腥膻之食；神曲辛温蒸窨之物，能消酒食陈腐之积；卜子辛甘下气而制面”两位医家都提到了方中每味消食药都有其偏性。临证时，伤食患者也并非肥甘、炮炙、面物等等必需俱伤。那么，我们在用方时，也并非山楂、神曲、莱菔子必需三药并用，可以随证并用，也可以随证取其一、二，还可以根据药物偏性和

4、所伤之物及其兼夹证，随宜取用炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔等消食之品。当然，方中也不一定需依原方山楂为君，量最大。第二组药是二陈汤去甘草。二陈汤具有和胃化痰之功。食积每致胃呆痰阻，故在消食化积的同时佐以化痰和胃。不用甘草，免其甘缓影响消导畅中之功。第三组药是连翘。初学保和丸时，总也不能理解方中为何使用连翘。方书中多谓连翘清热，因食积易于化热，医方集解中所谓“积久必郁为热”。但食积并非积“久”，也不一定必然化热，临证治疗食积，也并不一定要加用清热药。也有学者认为，大剂的连翘有很好的止吐作用，这是保和丸中使用连翘的高明之处。但，食积证并非必然呕吐，方中连翘也并非使用大量。清代医家费伯雄在医方论中明确指出：

5、“惟连翘一味，可以减去。”当代医家焦树德在方剂心得十讲中对保和丸中使用连翘有大段的阐述：“此方妙在加入连翘一味。诸药微苦性凉，具有升浮宣散、清热散结之力，在大队消食导滞，和中降气之品中加入连翘，不但能清郁热、散滞结，而且用其升浮宣透之力，以防消降太过而使全方有升有降，有消有散，有温有凉，有化有导，呈现出一派活泼生机。再者本品善理肝气，既能舒散肝气之郁，又能苦平肝气之胜。在脾胃积滞，中运不健之机，加入平肝舒郁之品，更能防肝来乘。可见本药在本方中实具有画龙点睛之作用。使我们更能体会前贤对中药深入领悟和善于妙用的精神。”此类说理可谓精彩，但对临床医生来说似乎帮助不大。连翘在方中果真可防消降太过？可使

6、全方呈现活泼生机？可防肝木来乘？读丹溪心法，笔者注意到保和丸出自“积聚痞块”门中，而“伤食”门中没有提到保和丸。保和丸治疗“一切食积”，而不出现于“伤食”门中，为什么？保和丸是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，非对“伤食”而设。“伤食”如何治？书中所出第一方：“伤食恶食者，胸中有物，宜导痰补脾，用二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术服之。”方中没有用连翘。问题迎刃而解。保和丸中使用连翘，非为治疗“伤食”而设，而是为治疗食积所致的“积聚痞块”而设，因“痞坚之处，必有伏阳，”连翘所用，功在清热散结。那么，通常使用保和丸治疗食积，如无热象，连翘并非必用。如有热象，连翘可用，依证黄连、黄芩、栀子、瓜蒌等也可

7、择宜而用。保和丸是治疗食积证的代表方。食积证的临床表现，方书中多谓脘腹痞胀，甚则疼痛，纳呆厌食，吞酸嗳腐，呕吐酸馊，大便腐臭，舌苔厚腻，脉滑有力。同一病症，见证有“微”与“著”之别。医者需见微知著，方中投方即效，缩短病程。如必待典型始知某证，当用某方，则良方多无用武之地。临床上，如长期嗜食肥甘厚味，或发病前有过食，见有腑气失降一证，如再见舌苔厚腻（可厚，也可不厚），即可断为伤食，可考虑选用（或合用）保和丸加减。至于脉象，如伤食较甚，始可见脉滑有力。多数情况下使用保和丸，不必待其脉滑有力，常脉即可使用。若果真舌苔厚腻，脉滑有力，则单用保和丸似乎力有不及。治疗“伤食”二陈汤加白术、山楂、川芎、苍术

8、服之。该方与保和丸有相近之处。该方与又与越鞠丸有相近之处。越鞠丸为治郁之方。该方也为治郁之方。朱丹溪说：“人身之病，多生于郁。”伤食，必致中焦郁，治疗当治郁。这样想来，我们对保和丸的解读，对保和丸的加减使用，都可联想到朱丹溪的治郁之法。保和丸与越鞠丸合方，即为后世常用之越鞠保和丸方。清代医家王堉在醉花窗医案中载有一案：“又有银商，忘其名，夏得痢疾，医家以为火，用承气汤下之，逐日下数十次，又一医以为虚，补之，痢下止而胸满腹胀，委顿不起。司事者惧其死，邀伊表兄某引之出铺，在寺中凭一屋居之，又十余日医药罔效余随而往视，屋中臭不可近，急命舁置他处，见其合眼朦胧，转侧之，并不知矣。提腕而诊之，俱微弱沉细

9、，然至数匀称，惟右关独大，按之搏指。乃曰：此病因食积致痢，初医下其火，未去其食也。此时必肚腹膨胀，醒时见食作呕，病虽危，不惟不即死，并可生也。其表兄曰：果尔，请治之。乃以平胃散加神曲、麦芽等类进之，至夜解下秽物极多，腹平而知人矣。越日视之，脉小而气虚。因以真人养脏汤固其痢，三剂而痢止，略进食矣。因继以人参养荣丸半月而健”本案中，即以平胃散加神曲、麦芽等治疗食积。读本案，我们还可以注意到：食积可致危证；食积可见右关独大；承气汤治食积，易下火不去其食。案中右关独大，是指在他脉“微弱沉细”的基础上右关脉独显。李东桓在内外伤辨惑论中指出：“宿积不消，则独右关脉沉而滑。经云：脉滑者，有宿食也。”临证可参

10、考。治疗闫某，女，6岁。2013年1月25日初诊。腹胀、腹痛、腹泻2天，不食，不饮。舌苔薄白腻，脉缓。证属伤食湿阻，脾运不及。治以消食和胃，运脾化湿为法，方用平胃散加减。处方： 苍术6g 厚朴6g 陈皮6g 焦山楂12g焦神曲9g 炙甘草1g。3剂水煎服。药后愈。上方为平胃散加味，上方也可看作保和丸以平胃散代二陈汤。二陈汤化痰和胃，平胃散化湿运脾。食积可以伤胃，食积也可伤脾。胃滞生痰，用二陈汤；脾滞生湿，用平胃散。清代医家陈修园在时方妙用中指出：“伤食必有胸闷、吞酸、嗳腐、腹胀、腹痛等证，宜以平胃散加麦芽、谷芽、山楂、神曲、莱菔子消之，或以所伤之物烧灰加入为引导。”作为“时方”，可见当时使用平

11、胃散加消食药治疗食积是常用方。陈修园在医学实在易中有“伤食诗”：“嗳腐吞酸腹不舒，食伤平胃可消除，若还拒按宜承气，慎勿因循反致虚。”并谓：“徒用山楂、麦芽之类，则所伤之物，未能自下，聚于胃中，如酿酒一般，则胃气日见败伤。”这里提到治疗食积用下法。金贵要略中治疗食积（宿食）用吐、下两法。金贵要略腹满寒疝宿食病脉证治第十第2124条：“问曰：人病有宿食，何以别之，师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。脉数而滑者，实也，此有宿食，可下之，宜大承气汤。下利，不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。保和丸重在消导积食，大承气汤、瓜蒌散重在吐下

12、（排出）积食。单从祛邪角度看，后者的力量大于前者。当然后者对脾胃功能的影响也要大于前者。积食在上者宜用吐法，在下者宜用下法。倘已经错过了使用吐法的时机而又不到使用下法的阶段，此时最宜使用消导之法。清末医家唐荣川在血证论食复中指出：“仲景治食变，言有宿食者，皆主芍药、大黄，义取二物力能推汤。盖宿食积不去，不独阻新食之进，且伤其壅邪，转生诸疾。故主大黄以速去之，以免伤其正气，胜楂、曲之功千万。医者须知此理，临证庶有胆识。”应该说，楂、曲之消，大黄之下，各有所适应之确证，二者并无高下之分。倘执于经方，枯守下法，或只知时方，全用消法，皆为不善用方者。笔者临证体会，治疗食积，需要使用吐法的机会极少。而过

13、少使用下法或滥用下法，往往可伤脾损胃，常见征象是苔腻不易消退。多数情况下使用消导之法即可，但需把握消导之力度，必要时配用下法（尽量不单用下法）。笔者早期治疗食积腑实发热之患儿，用大承气汤，往往便通热退，立竿见影，但患儿苔腻不易消退，且精神会受影响。后多用保和丸加生大黄，或保和丸合大承气汤加减，也可起到便通热退之效，且苔腻多随之消退，精神不受影响。谈到伤食，自然会想到金元大家李东桓。李东桓内伤学说的病因之一便是内伤饮食。内外伤辨惑论中明确指出：“内伤饮食，付药者，受药者，皆以为琐末细事，是以所当重者为轻，利害非细。”对伤食的治疗，内外伤辨惑论中指出；“食者，有形之物，伤之宜损其谷；其次莫若消导，

14、丁香烂饭丸、枳术丸之类主之；稍重则攻化，三棱消积丸、木香见眈丸之类主之；尤重者，则或吐或下，瓜蒂散、备急丸之类主之。”在这里，李东桓提出治疗伤食四法：最好的治法是控制饮食（“损其谷”）不药而愈，必要时消导，重则攻化甚或吐下。内外伤辨惑论中还明确指出，治疗伤食当“以平为期”，不可过用，“盖脾已伤，又以药伤，使营运之气减削，食愈难消。”治疗伤食的至高境界是：“夫内伤用药之大法，所贵服之强人胃气，令胃气益厚，虽猛食、多食、重食而不伤，此能用食药者也。”治疗食伤，李东桓推崇“易水张先生枳术丸”，并谓方中所用白术“本意不取其食速化，但久令人胃气强实，不复伤也。”方中枳实“泄心下痞闷，消化胃中所伤。”倘以同样具有消导之用的保和丸易枳实，则该方可易为保和丸加白术。保和丸加白术，在丹溪心法中名大安丸。倘在大安丸中加人参（或党参），则为保和丸与六君子汤合方（去甘草）。脾虚多言气，临证尚有阴津不足者。唐荣川血证论食复指出：“夫失血之人，所以易于停食者，多是胃中有热，贪多饮食，既食之后，脾津枯少，不能糜烂消化，是以易于停食，宜四君子汤加黄精、山药、玉竹、天花粉、麦芽、白芍、生地黄、枸杞子、当归、麦冬、山楂、莱菔汁煎服。此等治法，但读东桓脾胃论者，断不能知。”何时用保和丸，何时加用白术，何时加用人参，何时加用黄精、山药等，以及所用剂量大小，都需医者凭证而斟酌。