高等学校教师职务任职资格申报表.docx

1、高等学校教师职务任职资格申报表高等学校教师高级职务申报表(临床医学系列)申报人姓名 现工作单位 所在医院及临 床 科 室 现任职务 申报学科（临床三级学科） 应聘职务（岗位） 复旦大学人事处制填 表 说 明（一） 本表用于临床医学系列人员的主任医师、副主任医师职务申报。（二） 本表第1至8页由本人填写，由高级职务岗位所在院系审核。（三） 本表第9页专家鉴定意见为活页，呈报时必须加入。（四） 如填写内容较多，可另加附页。（五） 如手工填写，须用钢笔填写，字迹要端正、清楚。（六） 如打印，须用16K纸打印（根据档案管理的要求，必须双面打印）。（七） 正高职务一式两份；副高一式一份。姓 名性 别照片

2、民 族出生年月何时参加何党 派现职务及任现职务时间健康状况籍 贯参加工作时间何时从何国回国定居学历情况大学从19 毕 校 年 业于 系 专业（修业 年）至19 肄 （院）研究生从19 毕 校 年 业于 系 专业（修业 年）至19 肄 （院） 何时、何校获最 后 学 位国内外留学、进修的学校、时间和内容现从事专业及 专 长参加何学术团体，任何职务担（兼）任党 政 职 务社会兼职何时何地 受何行政奖励、处分外语水平考核情况计算机水平考核情况1主 要 学 历 及 社 会 经 历自何年月至何年月在何地、何学校或何单位任何职（或学习）证明人2本 人 总 结（任现职以来的思想政治表现、医疗、教学、科学研究

3、等工作的能力及履行职责的情况、成绩）3 （签名） 20 年 月 日4任 现 职 以 来 完 成 教 学 工 作 情 况何年何月至何 年 何 月讲授课程名称及其它教学任务（需注明是本科生基础课、本科生专业课、本科生综合教育课、研究生基础课、研究生专业课、其他课程等情况）学生人数周学时数总学时数备注任 现 职 以 来 完 成 医 疗 工 作 情 况何年何月至何年何 月临床工作量（周/年）门急诊（次/年）查房（次/年）成功抢救危重病人（人/年）其他任现职以来独立解决所从事领域的主要疑难杂症情况5指导研究生情况指导博士生情况已毕业人数在读人数指导硕士生情况已毕业人数在读人数指导医生进修提高情况对实验室

4、建设的贡献其他相关工作6任现职以来发表的论（译）著、教科书、教学研究或在实验及其它科学技术工作方面的成果目录名 称何时在何刊物发表或出版社出版以及书刊登记号（论文应注明：类别（、国外权威、国内权威、核心等），它引情况和影响因子等情况；著作应注明：个人学术专著、合著、教材、字数等）作者排名和本人承担部分7任 现 职 以 来 主 要 科 研 项 目 目 录开题时间（年月）结题时间（年月）科 研 项 目 名 称课题金额及课题来源本人承担任务及任务完成情况任 现 职 以 来 主 要 科 研 教 学 医 疗 获 奖 情 况获奖时间获奖项目名称获奖类别及等级颁奖部门本人在获奖者中的排名情况8校 外 专 家

5、 鉴 定 意 见本部分为活页。（单位上交申报表时，需将校外同行专家学术评议表附上）9院（系）高级职务申报资格初步预审意见院系高级职务聘任小组组长： （签名盖章）院（系）党政负责人： （签名盖章）年 月 日总人数参加人数表 决 结 果备 注同意推荐人数不同意推荐人数弃权人数10校同行学科教授（专家）学术评议分委员会评议意见1、申报资格终审2、对候选人的学术水平进行全面的评价校同行学科教授（专家）学术评议分委员会主任： （签名盖章）年 月 日总人数参加人数表 决 结 果备 注同意推荐人数不同意推荐人数弃权人数11院系高级职务聘任小组聘任意见院系高级职务聘任小组组长：: （签名盖章）院系党政负责人： （签名盖章） 年 月 日总人数参加人数表 决 结 果备 注同意推荐人数不同意推荐人数弃权人数12校高级职务聘任领导小组意见校高级职务聘任领导小组: （签名盖章）公 章 年 月 日13