病历书写的规范总结.docx

1、病历书写的规范总结病历书写规范有关要求及重点归纳总结一、基本要求1、 一般要求2、 对书写时间的要求3、 对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。2) 各种记录开始皆应顶格书写。3)

2、包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。5) 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。6) 病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。2、对书写时间的要求1）入院记录：24小时内完成2）首次病程记录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5）

3、修改病历：72小时内完成6）长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱：有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。13）接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或

4、细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18）prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效，写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房） 24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。25）24小时内入院死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。3、对病历中签字的要求1）

5、上级医师修改病历用红墨水笔签名。2）特殊检查、特殊治疗、手术实验室性临床治疗，对需取得患者书面同意方可经行的医疗活动等，应当由患者本人签署知情同意书（以本人签字或手印为证，注明何侧哪一指）。不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。患者因病无法签字时应当由其授权的人员签字。（近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字，为抢救患者，在法定代理人或近亲属，关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字，代签者应注明与患者关系。）为抢救患者，法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。3）因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将

6、有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书，并及时记录，代签字者应注明与患者关系。4）初步诊断写在入院病历末页中线右侧由书写入院病历或入院记录者签名，写上日期时间。5）入院诊断患者住院后48小时内，主治医师或上级医师第一次检查患者所确定的诊断，必须在入院后48小时内完成，签名并注明日期时间，写在入院病历或入院记录中线左侧。6）修正诊断（包含入院时遗漏的补充诊断）上级医师用红笔做出修正诊断，记录于病史末页中线左侧、入院诊断的下方，并签名，注明日期、时间。7）实习医师、试用期医师、执业助理医师书写的

7、各项记录（即病程记录），应当经过本医疗机构合法执业的执业医师审阅、修改并签名，日期、时间。上级医师有权利和义务修改下级执业医师书写的各种记录并签名，一律用红墨水笔，在审查修改应保持原记录清楚可辨，并在签名的右下角注明修改时间，原则上修改应在72小时内完成。8）长期医嘱：医师签（开医嘱者）；临时医嘱：医师签（开医嘱者）。9）日常病程记录，必须有上级医师及时做必要的修改、补充并签名。10）上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名并注明时间（年月日时）。11）抢救记录由经治医师书写，或抢救者书写并签名，上级医师可以根据情况补充、修改审签。抢救必须有主治医师以上参与。12）特殊诊疗记录由实施医师书写

8、，特殊情况下可由第一助手书写，但第一助手书写的记录应由实施医师审签。13）会诊申请，由申请医师签名，住院总或主治医师审签，被邀请科会诊医师应当有住院总以上资质，院外会诊需经科主任审签报医务科（处）审批，会诊医师暂不能解决的问题应请示本科上级医师或带回科室讨论。14）各种病例讨论记录，疑难危重、术前、死亡病例讨论记录由记录者签名，副主任医师以上或科主任主持，主持人修改补充并审查。15）术前小结，由经治医师对患者病情所作的总结性记录，术前小结必须由主治医师以上人员审签或书写。16）手术记录，由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但一助书写的手术记录必须由手术者签名。17）术后病程录，术后首次病

9、程录由手术者或第一助手及时书写，术后三天须每日书写病程记录，可由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。18）死亡记录由经治医师书写，主治医师以上人员补充、修改、审签。记录死亡时间到分钟。19）院感表由经治医师填写并签名。20）各种知情同意书由经治医师谈话，由经治医师和术者签名，麻醉同意书由麻醉医师签名并填写日期。21）报告单上检查者及审核者签名或盖印章，重要异常报告或特殊标本（如病理）的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，进修医师必须在本专业主管人员指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章（以上主要指检验科内容）。22）X线报告单认真审核无误签名后发出，CT、MRI、DSA、EKG

10、、脑电图、超声、内镜、核素扫描、ECT谁检查谁报告签名或盖章。病理报告由病理科医师签名，尸检报告应有初验和复验医师签名并加盖科室印章。23）手术安全核查记录，适用于各级各类手术，由麻醉医师主持并填写手术安全核查表，如无麻醉医师参加，则由手术者主持并填写表格，术中用药由手术室护士负责检查。按每步填写此表，在麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前均由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，共同对病人身份、手术部位、麻醉方式及手术风险、手术使用物品等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型及用血量进行核对确认并签字，此表归入病案中保管。24）手术清点记录，指巡回护士在手术结束前对患者在术中所用血液、

11、器械、敷料等清点的记录，由巡回护士和手术器械护士签名。25）麻醉术前访视记录，可另立单页，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。26）麻醉术后访视记录，可另立单页，或记在麻醉记录单另一页麻醉总结最下面随访记录栏中，也可写在病程记录中，由麻醉医师签名并填写日期。27）出院记录主治医师或以上人员审签。手术风险评估表医患沟通记录术后病人交接记录二、病历书写格式与内容1、入院记录1) 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。 导致第一诊断。 不以诊断及检查结果为主诉内容（确无症状者例外）。 简明扼要、重点突出，不能超过20字。2) 现病史： 围绕主诉，按症状出现的先后详细记

12、录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。 起病时间、缓急、可能的原因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。 主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其发生发展变化过程。 伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。应描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。对患者有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。发病以来曾在何处作何种诊疗（包括诊疗日期、诊断、手术名称、检查结果、用药名称及其剂量、用法、手术方式、疗效等）。对患者提供的药名需加引号（“”）以示区别。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的

13、其他科重要伤病，应另段描述。发病以来的一般情况如：精神、食欲、睡眠、大小便、体重等的变化。3) 既往史：按表格要求填写，不得遗漏。食物或药物过敏史。4) 个人史、婚育史：男女患者均要填写。月经史指女性患者，以表格要求填全。5) 家族史，指对父母、兄弟、姐妹、子女、健康状况（三代人）描述，有无类似疾病有无家族病史、倾向的疾病。6) 体格检查：表格式不易遗漏，但均应各系统填全，尤其是肺、心、腹部的视、触、叩、听均应描述到，阳性体征不能遗漏，凡与诊断相关的体征一定要详细描述。7) 专科情况是指：外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科和神经、精神科以及临床各科根据专科需要记录的专科

14、特殊情况，主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写。8) 辅助检查：指入院前的做的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查日期时间顺序记录检查结果，如果在其他医疗机构做的检查，应当写明诊疗机构名称及检查号。入院24小时后检查不包括在内。9) 诊断：以ICD10名称书写。诊断名称确切规范，主次分清，按主要疾病在前、次要在后，并发病列于主病之后，伴发病在最后，尽可能包括病因诊断、病理诊断、解剖及功能诊断、疾病分型分期，若待诊，要注明一两个可能性较大病名作为参考。首先接诊医生做出初步诊断并注明年、月、日。入院诊断、修正诊断均要填写日期、时间。2、病程记录1) 首次病程记

15、录，内容包括病例特点，拟诊讨论（初步诊断和诊断依据、对诊断不明确的写出鉴别诊断并对病情进行的分析评估），制定详细的诊疗计划，提出具体的检查及治疗措施安排。2) 日常病程记录：首先表明日期、时间，另起一行记录具体内容。对病危患者（特级护理）（一级护理）应当根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时具体至分钟；对病重患者（一级-二级护理），至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者（三级护理）至少3天记录一次。3) 病程记录内容：指患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，要重点突出，有综合有判断，重要病情变化、体征变化记录及时描述清楚。重要诊疗措施变更（包括医嘱）各项检查（包括辅助检查内容、会诊

16、等）及时记录、分析，该谈话的必须要有知情同意书，患者签名或授权委托书。病人出院前24小时内有经治医师书写有关出院内容的记录。4) 上级医师查房记录：指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断，当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，特别是首次查房更要详细，科主任、副主任医师以上查房内容要比主治医师查房内容深而广。可分为主治医师查房，科主任或具有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房记录的三级查房，有层次有深度。主治医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断、分析评估，副主任医师首次查房应有对疾病诊断、鉴别诊断分析、当前治疗措施疗效分析、下一步诊疗具体意见。5) 手术科室，手术病人要及时进

17、行手术和麻醉风险评估。6) 查房记录 模板中主治医师查房记录 04年省版P123首次：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病史和体征的补充，诊断依据，鉴别诊断的分析和诊疗计划等日常：内容包括查房医师的姓名，专业技术职称，对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职称，对病情的分析和意见等，对疑难、危重抢救病例应加强查房（内容较主治医师丰富，而且有一定深度）讲义中23）查房记录时间、患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任查48小时内首次查房）-自行规定24）手术安全检查记录 由麻醉医师主持并填写，无麻醉由手术者主持填写。

18、最后：手术风险评估表 医患沟通记录 术后病人交接记录3、有关下医嘱后书写病程记录的有关要求医嘱是指经治医师在医疗活动中诊治患者下达的指令，医嘱由经治医师直接写在医嘱单上。1）下病危医嘱：书写一式三份病危通知单，家属签名。一份给家属、一份送医务科、一份留存贴于辅助检查粘贴单上。（需制定新版病危通知单）有抢救记录，抢救一次要单独记一次，用蓝黑墨水笔在日期后面适中位置写上抢救记录字样。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施，抢救效果，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务等。有危重病讨论记录。参加抢救者要求主治医师以上医师参与。（三级医院要求）在登记本上记录。最后一次抢救患者死亡则用红墨水笔记录。抢救成功

19、与否要在首页照实填写。2）下特殊诊疗（即有创操作）医嘱：用红墨水笔在日期后适中位置写上特殊诊疗项目名称。必须要有有创性诊断治疗操作同意书（包括内外科），并有病人签名或授权委托书，写明可能出现的并发症和风险。病程录中记录本次患者一般情况、诊疗目的、诊疗经过及处理情况（包括操作步骤），应特别注意观察操作中操作后患者有何不良反应及交待患者须知。每做一次操作在首页背面及院感表侵袭性操作栏内填写。3）下会诊医嘱：所有会诊必须有会诊单，上联由请会诊科医师书写患者简要病史、体征、主要实验室和器械检查、拟诊疾病、申请会诊理由和目的，申请医师签名，住院总或主治医师审签。下联由被邀科室医师书写，包括了解病情、体征

20、、有关各种检查、提出对病情的分析和进一步检查、治疗意见等，会诊医师签名。病程录中相应记录会诊目的及被邀科会诊意见、执行情况。请外院会诊报医务科登记，必须有科主任审签。急会诊要求以最快速度赶到及时会诊，不超过10分钟。急诊及病房急会诊需住院总以上医师担任，普通会诊在24小时完成（三甲要求），可由住院总医师参加会诊。4）下手术医嘱：1.红墨水笔在日期后适中位置写上术前小结（病程录，并记录手术者术前查看患者相关情况），并有术前小结专用单。由主治医师以上审签。2.用红墨水笔在日期后适中位置写上术后首次病程记录（病程录中）。3.以上书写内容要求见2004年省病历书写规范、卫生部2010年3月1日执行的新

21、规范。4.手术记录单。5.术前有患者手术知情同意书并签名或授权委托书。要注明术中或术后可能出现的并发症，手术风险，经治医师和术者签名。6.术前有患者麻醉和镇痛知情同意书并签名或授权委托书。包括麻醉中拟行有创操作、监测、麻醉风险等。7.麻醉术前访视记录。可另立单页或在病程记录中记录。术前麻醉医嘱，麻醉医师签字并填写日期。8.麻醉术后访视记录。9.麻醉记录单。一式两份，上联科内存档，下联归入病历10.手术安全检查表：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方签字确认。11.体腔内手术要有手术物品登记表即手术护理记录单（卫生部病历书写新规范的手术清点记录）。12.术中改变术式、手术方案必须征得家属同意签名后

22、方可实施。13.二级（类）及以上手术术前必须有术前病例讨论记录、登记。二、三级（类）手术由治疗组讨论，病情较重或手术难度较大和四级（类）手术全科讨论。在讨论记录本上详细记录，有时间、地点、人员、主持人，每人发言情况。在病程录上记录讨论结论性内容。14.体内植入物注明植入物的名称、型号、厂家，并将生产合格证粘贴在手术记录上。15.每次手术切除物在术后病程录及手术记录单填写去向。16.每次手术结束要填写在首页背面及院感表手术栏内。5）下输血医嘱：输血当日有单独记录，内容包括输血指征（适应症），输血成分、量、输血前有关检查结果，输血风险以及可能产生的不良后果，输血中、输血结束后有何反应。输血前要有血

23、型检查申请单（放在血库或检验科）（需制定血型检查申请单），临床输血申请单、配血输血记录单粘贴于辅助检查粘贴单。患者签输注血液、血制品知情同意书或有授权委托书。项目填写齐全，特别是输血前有关检查结果（院感8项）。开一次医嘱，有一张输血申请单患者签字，一张配血输血记录单，一次病程记录。6）下介入、导管置入等医嘱用红墨水笔在日期后适中位置写手术或操作标题。同手术前、术后病程记录格式。操作、术前小结记录病情、体征、辅助检查、适应症、操作时可能出现的不良后果及风险。操作后记录操作过程、术中、术后患者有何反应。有患者签名的知情同意书或授权委托书。心内介入、或导管置入均应上报审批后方可实施。在首页背面及院总

24、表上做一次填一次。4、医嘱记录1）医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，医嘱内容应当准确，清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。2）医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第二个字后（即第三个字上）重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水注明日期，时间并签名。3）若有一行未写完，书写第二行时后移一格，若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。4）若有数条医嘱时间相同，只需要第一行及最后一行写明日期、时间、签名，余项不用以“”标记。5）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划一红横线，表示停止执行以上医嘱，转科、手术、分娩以后医嘱应紧接

25、红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期，时间，并签名。6）长期医嘱单超过两张应及时整理，仍按顺序抄录护理常规、护理级别、病危或病重，隔离种类、饮食、体位、陪客，然后按时间先后抄录各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法等。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱由整理医师签名。5、出院记录1) 病人出院前24小时内由经治医师书写有关出院内容的病程记录。2) 有出院医嘱。3) 出院记录一式二份，上联在病历留存，下联交给病人。4) 出院记录内容，主要是住院诊治过程，做过何种重大检查，手术方式，主要用药情况，治疗效果，出院医嘱包括出院带药，每种药

26、名、剂量、用法和天数，向患者本人或家属交代注意事项，随访或复诊时间要明确，康复指导意见明确。5) 由经治医师完成出院记录，主治医师或以上人员审签。6、院感表要求入院后24小时内填写楣栏并签名，有“易感因素”、“侵袭性操作”须及时在表中“”内打“”。侵袭性操作，其他：介入，引流，会阴切开，各种穿刺，静脉切开等，非手术伤口类型不填，所有操作都要填入。7、其他内容1）要求书写病例不能刮、粘、涂改，各项医疗文书按规定编页标识，各种医疗文书按规定排列。2）编页序：医生负责入院病历页序排列、病程录页序排列、辅助检查粘贴单排列页序护士排列体温单，各种有关护理记录单页序整份病历页码及总页码由病案室排列。三、首

27、页填写要求 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知卫医发（2001）286号文规定书写1、凡栏目中有“”的应当在“”内填入适当数字，栏目中没有可填内容，填写“-”，如联系人没有电话，在电话处填写“-”不得空项。抢救“_”次，成功“_”次，若未进行抢救均填“0”，若抢救数次，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。输血栏中未输用“-”。2、入院诊断：指病人住院后，主治医师首次查房所确定的诊断。3、出院诊断：指病人出院时医师做的最后诊断，要写全名。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随

28、疾病。4、出院情况：出院五种情况按部标分别用阿拉伯数字代表，保证医学统计的标准性。5、疾病诊断按ICD10分类编码。6、手术、操作编码，指ICD9CM3的编码。共123空格（住院费用栏20）医疗信息103空格四、病历排列顺序，编页1、住院病历排列顺序1) 体温单（逆序）编页由护理部书写。2) 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序）编页由医师书写。3) 入院记录或专科入院记录（顺序，下同）编页由医师写。4) 入院病历。5) 病程记录（包括首次病程记录，日常病程记录，转科及接收记录，阶段小结，交接班记录，术前讨论记录，术后病程记录，抢救记录，上级医师查房记录，病例讨论记录等）（编页由医师写）6)

29、 特殊诊疗记录单（术前小结，各类知情同意告知书，麻醉记录，手术记录，手术安全检查记录即手术清点记录，手术护理记录等）。7) 会诊单。8) 危重患者护理记录。（编页由护理部写）。9) 检验报告单（编页由医师写）10) 其他检查报告单（编页由医师写） 与病历纸等大小的检查报告单（编页 由医师写）、依日期顺序（编页 由医师写）。11) 医院感染发生调查表。12) 住院病历质量评定表。13) 出院记录。14) 病历首页15) 门诊病历。16) 是医生增加的医疗表格均在病程录后，会诊单前放置。17) 是护理部增加的护理表格，均放在护理记录内。18) 以往住院病历。2、归档病历排列顺序（编页同住院现病历）

30、1) 病历首页2) 出院记录（或死亡记录及死亡病例讨论记录）3) 入院记录或专科入院记录4) 入院病历（一般不归档）5) 病程记录（内容与住院现病历要求一致）6) 特殊诊疗记录单（内容与住院现病历要求一致）7) 会诊单8) 危重症护理记录（顺序）9) 检验报告单10) 其他检验报告单11) 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）12) 体温单（顺序）13) 医院感染发生调查表14) 住院病历质量评定表15) 死亡病人门诊病历 编页：整个病案编页由负责病案编目的分类人员在归档病案首页左上角应注明该份病历 总页数，在病历每页纸正面的右上角注明该页序号五、病历质量评定标准1、每份出院归档病历质控标

31、准为100分，质控结果85分为甲级病历，大于70分而小于85分为乙级病历；70分为丙级病历，甲乙级病历为合格病历。丙级病历为不合格病历，住院病历参照归档病历评分，门（急）诊病历质控标准为10分，质控结果8分为合格病历。2、有下列情况之一，即为丙级病历：1) 死亡病历无死亡讨论。2) 无出院录，入院录，病程记录，危重病人抢救记录。3) 无医嘱单4) 一类（级）及一类（级）以上手术无术前小结，手术记录单。5) 一类（级）及一类（级）以上无麻醉记录单，（局麻应在手术记录中注明），体腔内手术无手术器械物品等记表。6) 病危患者无特护记录单。7) 病历记录有误而导致严重差错事故。六、病历中需使用红笔处：1、凡药物过敏，应在病历中用红笔注明过敏药物名称。2、合法执业医师对病历修改、签名和日期一律用红笔。3、上级医师应用红笔修正诊断，在其下方签名、注明日期。4、医嘱需要取消时，用红笔在第二个字后第三个字上重叠书写“取消”字样，临时医