城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表.docx

1、城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表表1：城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表申报单位名称（章）：填表日期： 年 月 日备案类型新参保（ ） 统筹范围转出（ ） 跨统筹范围转出（ ）分立（ ） 合并（ ）单位类型社区（ ） 学校( ) 其他:组织机构代码批准成立信 息批准单位批准文号批准日期有效期限事业单位经费来源全额拨款（ ） 差额拨款( ) 自收自支（ ） 企业化管理（是/否）事业单位法人代码上级主管部门名称隶属关系中央（ ） 省（ ） 市、州（ ）县、市、区（ ） 乡镇（ ） 部队（ ） 其他（ ）地 址邮 编单位法定代表人或负责人姓 名电 话证件名称证件号码医保专管员姓 名所在部门

2、电 话所属分支机构负责人名 称地 址社会保险登记号申报单位编 号申报单位负责人： 制表人： 经办机构审核人： 经办机构复核人：复核时间： 经办机构（章）城镇居民基本医疗保险申报单位备案审核表（表1） 填写说明1 “申报单位”指经办城镇居民参保申报登记的社区或街道（乡镇）、学校或幼儿园。2 本表由申报单位办理城镇居民基本医疗保险登记备案时填写。3 申报单位名称：按有关机构批准成立证件上的机构全称填写。4 申报单位编号：指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码，由经办机构填写。5 组织机构统一代码：指国家质量技术监督部门颁发的中华人民共和国组织机构代码证中的代码。6

3、单位类型：按社区、学校、其他3类填写，其他类包括街道（乡镇）、幼儿园。7 经济类型：按国有、集体、外资、私营、其他填写。8 事业单位经费来源：按全额拨款、差额拨款、自收自支填写。9 隶属关系：按中央、省、市、县、区、乡镇、部队、其他分类。9.“单位法定代表人或负责人”和“医保专管员”项目下内容，必须填报完整。表2： 城镇居民基本医疗保险申报单位变更表申报单位编号： 申报单位名称（章）： 年 月 日变更事项变更前变更后申报单位名称地址邮政编码法定代表人或负责人姓 名证件类型证件号码联系电话参保专管员姓 名联系电话单位类型单位所属行业名称及类别组织机构统一代码主管部门或机构经济类型事业单位经费来源

4、隶属关系变更日期备注申报单位负责人： 制表人： 联系电话：经办机构审核人： 经办机构复核人： 复核时间：城镇居民基本医疗保险申报单位变更表（表2）填写说明1. 本表由申报单位在登记项目发生变更时填报。2. 申报单位名称：按有关机构批准成立证件上的机构全称填写。3. 申报单位编号：指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码，由经办机构填写。4. 组织机构统一代码：指国家质量技术监督部门颁发的中华人民共和国组织机构代码证中的代码。5. 单位类型：按社区、学校、其他3类填写。6. 经济类型：按国有、集体、外资、私营、其他填写。7. 事业单位经费来源：按全额拨款、差额拨款、

5、自收自支填写。8. 隶属关系：按中央、省、市、县、区、乡镇、部队、其他分类。9. 变更日期：指申报单位登记项目发生变更的日期。表3：城镇居民基本医疗保险申报单位注销备案表申报单位编号： 申报单位名称（章）： 年 月 日批准注销、解散等文件名称、文号批准日期注销原因办学资格注销（ ）办学资格吊销（ ）关闭（破产）（ ）兼（合）并（ ）分立（ ）跨统筹范围转出（ ）其他原因（ ）说明原因：注销日期申报单位负责人： 填表人： 联系电话：经办机构审核人： 经办机构复核人：复核时间： 经办机构（章）：城镇居民基本医疗保险申报单位注销备案表（表3）填写说明1. 本表由申报单位注销登记备案时填写。2. 申报

6、单位编号：指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码。3. 批准注销、解散等文件名称、文号：指注销登记所依据的法律文书或相关文件的名称和文号。4. 批准日期：指所依据的法律文书或相关文件批准单位撤销、解散、注销和关闭等的日期。5. 注销原因：按表中所列类型中选择，用“”表示。如所属原因有交叉的，只填写一种类型。如选择“其他原因”，则需填写“说明原因”一栏。6. 登记注销日期：由经办机构审核后填写。表4：十堰市城区城镇居民基本医疗保险登记申请表申报地点：人员类别一般参保对象 特殊参保对象 1寸免冠照片各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生） 未入学18周

7、岁以下城镇居民 18周岁及以上的非从业居民 重度残疾人 低保对象 低收入家庭老年人 参保居民基本信息姓 名身份证号联系电话手 机民族户籍地址户籍所在区（乡镇）居住地址户主姓名身份证号在校学生附加信息现就读学校特殊参保对象附加信息低保证号学 籍 号残疾证号专业班级专业 年级 班其 他未成年人附加信息监护人姓名身份证号居民签字确认申请人签名： 代办人或监护人签名： 年 月 日缴费期间年月日至年月日申报单位验审意见经办人：年 月 日 银行卡号开户行十堰市城区城镇居民基本医疗保险登记申请表（表4）填写说明1“申报地点”指经办城镇居民参保申报登记的社区或街道（乡镇）、学校或幼儿园。2.“人员类别”栏由参

8、保居民应根据实际情况打“”选取。3. “参保居民基本信息”应按有效证件据实填写。其中：“户籍地址”、“户主姓名”和“户籍所在区”统一根据户口簿实际记载填写。其中“户主姓名”为低保对象必填项。身份证号码必须为15位或18位，格式为文本式。4.“特殊参保对象附加信息”由参保登记当月仍正常领取享受城市居民最低生活保障金领取金的低保对象、重度残疾人及其他特殊参保对象填写，其他居民不需填写此项。5.“未成年人附加信息”由年龄未满18周岁的居民监护人填写，其他居民不需填写此项。6.“专业班级”涉及到全日制中小学生阶段在校学生，只填写XXX年级XXX班。7.各类中小学阶段在校学生中属于“低保”和“重残”人员

9、的，在统计时列入“低保对象”和“重度残疾人”栏目。8.“缴费期间”由首次参保的城镇居民或参保后中断1年以上的城镇居民填报。9.“申报单位验审意见”指经办城镇居民参保申报登记的社区或街道（乡镇）、学校或幼儿园，签署是否验审通过的意见。10.“开户行”、“银行卡号”：有银行卡并申请刷卡缴费的城镇居民填报, 其他居民不填报。表6： 参加城镇居民基本医疗保险人员分类统计表申报单位编号： 单位： 人申报单位名称（章）： 制表时间： 年 月 日合计人数一般居民各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生）低收入家庭老年人低保人员重度残疾人其他18岁及以上18岁以下18岁及以上18岁以下18岁及以上

10、18岁以下学龄前儿童申报单位负责人： 制表人： 联系电话：经办机构审核人： 经办机构复核人： 复核时间： 年 月 日参加城镇居民基本医疗保险人员分类统计表（表6）填写说明1.本表由申报单位办理城镇居民基本医疗保险登记时统计填写，为累计数。2.申报单位名称：按批准成立证件上的机构全称填写。3.申报单位编号：指经办机构在居民基本医疗保险管理信息系统中为申报单位编制的唯一识别号码，由经办机构填写。4.学生中属于“低保”和“重残”人员的，在统计时列入“低保人员”和“重残人员”栏目。表7： 城镇居民基本医疗保险居民信息变更表申报单位编号： 居民参保编号：申报单位名称（章）： 年 月 日项 目原登记信息订

11、正后的信息人员类别各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生） 未入学18周岁以下城镇居民 18周岁及以上的非从业居民 重度残疾人 低保对象 低收入家庭老年人 各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生） 高等学校学生 未入学18周岁以下城镇居民 18周岁及以上的非从业居民 重度残疾人 低保对象 低收入家庭老年人 姓 名性 别身份证号民 族联系电话户籍所在区户籍地址居住地址就读学校户主姓名户主身份证监护人姓名监护人身份证其 他居民签字确认申请人签名： 代办人或监护人签名： 年 月 日表8： 城镇居民基本医疗保险参保居民增（减）变动申报表年 月申报单位名称（盖章） 申报单位登

12、记号： 单位：元序号社会保障号（身份证号）姓名性别参保时间缴费人员类别年个人缴费额变动原因变动时间申报单位填报人： 经办机构审核人:填报时间： 年 月 日 审核时间： 年 月 日表9： 城镇居民基本医疗保险费核定表表单编号： 年 单位：人、元申报单位名称申报单位编号费款所属日期 年 月 日- 年 月 日费款限缴日期缴费类别人数个人缴费标准应缴费小计各类中小学阶段的在校学生（含职业高中、中专和技校学生） 未入学18周岁以下城镇居民 18周岁及以上的非从业居民 重度残疾人 低保对象 低收入家庭老年人 城镇居民基本医疗保险费合计大写： （￥： ）申报单位（盖章）法定代表人：经办人： 申报日期： 年 月 日经办机构（盖章）审核人：经办人： 审核日期： 年 月 日参保居民姓名身份证号参保居民编号费款所属日期 年 月 日- 年 月 日费款限缴日期缴费类别个人缴费标准应缴费小计参保居民签字确认： 年 月 日申报单位（盖章）审核人：经办人： 通知日期： 年 月 日城镇居民基本医疗保险缴费通知书表单编号： 年 单位：元