医学影像学诊断报告书写规范.docx

1、医学影像学诊断报告书写规范医学影像学诊断报告书写规范一、CT常规及增强要点病变描述：部位或分布、数目、大小、形状、边缘、密度、邻近关系、功能变化、动态情况、增强。扫描基线：喉（颈4下缘），甲状腺（颈5下缘），胰腺（胸12下缘），肾脏（胸11上缘）。方法：先平扫，设定增强扫描的范围以及两次或多扫描开始时间，扫描参数与平扫相同，经静脉用电动压力注射器注入对比剂80ml100ml，3ml4ml/s，对比剂注射完后与扫描开始时间同步。注射对比剂开始后 分期肝脏25s30s 肝脏动脉期60s70s 肝脏门静脉期120s 肝实质平衡期胰腺25s30s 胰腺动脉期60s70s 胰腺实质期肾脏30s35s 肾

2、皮质期70s 肾实质期5min10min 肾排泄期或肾盂期肺、纵隔25-30S动脉期60-90-120延迟扫描头动脉20-30s动脉期二、影像诊断报告的艺术1、肯定诊断2、否定诊断：排除XX。3、拟诊断：XX可能，XX首先考虑，XX不排除，XX待排除。4、符合诊断：XX符合XX。5、疑诊断：XX可疑，建议进一步检查。6、活话：建议必要时复查。三、头颅、五官X线报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。（3）颅缝与囱门有无异常。（4）脑回压迹有无增多、增深。（5）颅板血管压迹有无异常。（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。（7）颅内有无生理或病理性钙化

3、，其位置、形态、大小、数目如何。（8）头颅软组织情况。2、副鼻窦X线诊断报告（l）各组窦腔发育情况。（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，壁有无增厚，有否液平。（3）鼻腔与眼眶情况。（4）窦腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。3、乳突X线诊断报告（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。（4）内、外耳道情况。（5）周围组织骨质结构情况。4、眼眶X线诊断报告（1）眶窝大小与形态。（2）眶壁骨质结构。（3）眶内软组织密度有何异常改变。（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁情况。（5）周围副鼻窦与颅内情况。

4、”5、下颌骨X线诊断报告（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。（2）牙槽有无病变情况。（3）软组织情况。四、胸部X线报告一、肺部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼、肋骨角、肋间隙、软组织情况。肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、密度、有无空洞、周围情况、胸膜等等。肺门：正常、增大，有无肿块等。胸膜：是否正常，有无肥厚、粘连、积液、钙化等。纵隔：气管是否正中，纵隔有无增宽及有无肿块发现等。横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前

5、斜位，左侧位。胸廓：纵隔与横膈形态有无异常。肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。胸膜：有无积液、K线等。五、腹部X线报告急腹症平片X线诊断报告1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。2、卧位片：（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。六、骨与关节系统X线报告1、骨与关节外伤X线诊断报告（1

6、）骨折或关节脱位部位与名称。（2）骨折断端移位情况，对位对线情况，有无骨痂生长。（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。2、关节病变X线诊断报告（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。（2）骨与关节骨质结构及骨膜有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。（3）关节间隙与软组织情况。3、四肢长骨病变X线诊断报告（1）病变发生部位及累及范围。（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。（3）软组织及骨膜变化情况。（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。4、脊柱病变X线诊断报告（1）

7、脊柱曲度变化情况。（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。（3）椎间隙改变情况。（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。七、特殊性造影检查一、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。2、排泄性尿路造影（IVP）（1）使用对比剂名称、剂量、浓度。（2）两肾轮廓、位置、形态、大小。（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时4560或更长时间摄片观察。（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。（5）两侧输尿

8、管显示情况。（6）膀胱充盈情况。（7）腰椎与骨盆区骨质情况。3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小、密度；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。（5）有无其它异常发现。二、胆系造影（1）平片肝、胆区有无结石影。（2）肝内胆管显影正常、延迟、较淡或充盈缺损。（3）胆囊及胆总

9、管显影是否正常。（4）T管及引流情况。三、消化道造影X线诊断报告1、食道造影诊断报告（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块（绕流），有无受压、移位情况。（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。（6）食道与纵隔的关系是否正常。（7）吞咽功能，双侧梨状窝是否对称，有无残留。2、上胃肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）食道有无异常。（3）胃部：类型、位置、大小、轮廓、张力、蠕动、粘膜等情况。（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。（5）胃双重对

10、比相，胃小区大小是否均匀，胃小沟是否清晰，显示情况有无异常。（6）贲门，幽门有无异常。（7）十二指肠各部形态，功能变化，粘膜情况。（8）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。3、结肠造影诊断报告（1）腹部常规透视情况。（2）导管插入顺利与否。（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。4、排粪造影诊断报告（1）常规直、乙肠功能情况：静坐、力排。（2）肛直角变化：静坐98.6713.84，提肛减小，力排114.831

11、4.92，是否PRS；有无搁架征。（3）内脏及乙状结肠位置是否正常，有无内脏下垂SP或肠疝乙状结肠疝SC，小肠疝EC。（4）肛上距：正常30mm，经产妇35mm，有无PD。（5）乙耻距：负值，有无SP。肛管长37.036mm，直肠骶前距：正常10mm。（6）直肠前突RC：正常30mm。（7）排粪后直肠粘膜有无内套IRI或脱垂ERP，AMP。（8）直肠轮廓有无压迹，鹅颈征SPFS。5、结肠转动（1）操作步骤。（2）测量数据，RCT6.4；LCT13.5；SRCT25.5；TGI34.8。（3）诊断及分型。八、介入放射1、膝关节造影（1）常规无菌操作及步骤。（2）关节腔是否清晰，有无异物影。（3）

12、半月板形态、大小、密度有无异常。（4）关节软骨及关节面是否正常。（5）周围软组织有无钙化或肿胀。2、椎管造影（1）进针部位及操作过程。（2）造影剂通过情况，有无梗阻或压迹、充盈缺损。（3）影柱形态、大小、密度、边缘与椎体间隙有无异常。（4）脊髓形态是否正常。（5）过伸、屈位影柱形态变化。（6）周围软组织有无钙化或肿胀。3、子宫造影（1）操作步骤。（2）造影剂通过情况，压力情况。（3）宫颈管、宫腔及输卵管形态、密度、边缘及位置有无异常。（4）造影剂是否进入腹腔及周围情况。（5）24小时造影剂弥散情况。九、DSA诊断报告书写DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名

13、称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。一、大血管DSA诊断报告：1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。2、各房室大小、形态有无异常情况。3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。三、脑血管DSA诊断报告颈动脉造影：（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、

14、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。（4）无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。（6）深部静脉的位直与形态情况。（7）颈外动脉及各分支情况。2、椎动脉造影（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。（5）有无动脉瘤或其它异常发现。

15、四、四肢血管DSA诊断报告：1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。CT与MAI诊断报告书写规范一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告1、颅脑：（w100-150 l35-45）（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。2、眼眶：(w300-400 l30-40)（1）眼球：大小、形态与内部结构情况。（2）视神经

16、情况。（3）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。（4）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁（5）眶裂与视神经管。（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。（7）眶周鼻窦与颅内情况。3、耳与颈骨(w3000-3500 l200-300)：（1）外耳道情况。（2）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突(气化型，板障型，硬化型)气房情况。（3）中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓窦、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。（4）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。4、鼻与副鼻窦（w350-400 l30-40）（1）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。（2

17、）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。（3）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况.（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。二、颈部CT或MRI诊断报告1、鼻咽部：(w300-350 l35-45)（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。（3）咽后间隙情况。（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。（5）鼻咽部周围骨质结构情况。2、喉部：(w350-400 l30-40)（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。（3）声门下区情况。（4）甲状腺与甲状旁腺情况。（5）舌

18、骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。3、颈部：（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。4、涎腺：（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。三、胸部CT或MRI诊断报告(w1600-2000 l-600800,纵隔w250-350 l30-50)1、气管：主气管及其各分支情况。2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。3、肺野：肺叶、肺段

19、、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。7、横膈情况四、心脏CT或MRI诊断报告1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。2、心内膜情况。3、心房：大小、形态有无异常情况。4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。5、心瓣膜情况。6、心包情况。7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。8、冠状动脉情况。9、心脏内血流情况。五、腹部CT或MRI诊断报告1、肝脏、胆囊：(w150-200 l45-60)（1）肝脏外形与各叶比例有无失调。（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。（3）肝内动静脉（包括门

20、脉）主干与分支情况。（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。（6）腹腔内及周围脏器情况。2、胰腺：（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。（2）总胆管下端与胰管情况。（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。（4）胰周有无异常情况。（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。（6）周围脏器情况。3、脾脏：（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。（3）脾门与脾周围结构情况。4、肾脏与肾上腺：（w200-300 l25-35）（1）肾上腺大小、形态、密

21、度或信号有无异常改变情况。（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。六、盆腔CT或MRI诊断报告1、男性盆腔：(w250-400 l25-40)（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况（2）精囊情况。（3）前列腺情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。、”（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。2、女性盆腔：（1）膀胱情况。（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。（3）宫颈、阴道情况。（4）直肠情况。（5）盆腔各脏器间脂肪

22、间隙情况。（6）盆腔内其它组织情况。（7）盆腔骨质结构情况。七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：(w300-500 l30-50 ,骨窗w1000-4000 l200-400)l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板；关节突、横突、棘突各部（三柱）的骨质结构，密度或信号有无异常情况。2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。3、椎管形态、结构、大小（颈12mm,腰15mm）情况：有无占位灶。4、脊膜情况。5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。7、椎体周围韧带及软组织有无增厚、钙化或肿胀，有无肿大淋巴结。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：1骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。2、关节面、关节软骨、半月板、（髋关节前后柱、唇）等结构情况，3、关节腔情况。4、关节滑膜、滑膜囊情况。5、软组织情况。如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。