四川教师资格证表.docx

1、四川教师资格证表教师资格认定申请表 姓 名 申请资格种类 中华人民共和国教育部监制填表说明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填起。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范要求填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。承 诺

2、书本人保证提交的个人信息资料及相关申请材料真实、准确。如果所提交的信息及申请材料不真实、不准确，在教师资格申请中，本人愿意随时接受教师资格认定机构做出的相应处理并承担全部后果。本人签字： 年 月 日注：下载教师资格认定申请表一式二份，请用A3纸将第1页与第4页、第2页与第3页放在正反面同一版面上且第1页和第3页分别放在右边。姓 名性别2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出生地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本 人 简 历时 间单 位职 务证明人思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心

3、理学（高等教育心理学）课程情况普通话水平教育教学能力测试结果面试组长（签名）试讲组长（签名）教师资格认定专家评议委员会评议意见 公章 年 月 日教师资格认定机构意见 公章 年 月 日教师资格证书号 码备 注申请人思想品德鉴定表 编号：1申请人姓名性别工作单位2常住地址邮编电话3身份证号码申请资格种类及学科4工作、政治思想表现5热心社会公益事业情况6遵守社会公德情况7有无行政处分记录8有无犯罪记 录9其他需要说明的情况10鉴定单位（全 称）11鉴定单位地 址电话邮编（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日（加盖单位组织人事部门公章） 本表由中华人民共和国教育部监制 附：认定机关联系电话：

4、 说明：1、表中第13栏由申请人填写；第411栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可以由公安派出所或警署填写） 2、“编号”由教师资格认定机关填写。 3、填写字迹应该端正、规范。 4、本表必须据实填写。四川省教师资格申请人员体格检查表序号： 身份证号码： 姓名性别出生年月婚否（相片）近期2寸免冠彩照文化程度民族联系电话籍贯现住址过去病史：1、你是否患过下列疾病：患过 没有患过 1.1肺炎、肺结核、其他传染病 1.2精神神经疾病 1.3心脏血管疾病 1.4消化系统疾病 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6贫血及血液系统疾病 1.7糖尿病及内分泌疾病 1.8恶性肿瘤 1.9

5、其他慢性病 2、请详细写出所患疾病的病名及目前情况3、你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申请保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 名 年 月 日1、以上内容由受检者如实填写。2、填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。3、过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。注：下载身体体格检查表1份，请用A3纸将第6页与第9页、第7页与第8页放在正反同一版面上且第6页和第8页分别放在右边。查体部分： 一、内科血压： mmHg 心率： 次/分营养状况： 心脏及血管：呼吸系统：腹部器官：神经及精神：其它： 医师签名： 二、外科 身高： 公分 体重： 公斤 浅表淋巴 脊柱 四肢 关节 平趾足

6、 皮肤颈部外生殖器其他 医师签名： 三、五官科 1、眼： 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳： 听力：右 米 左 米 耳疾 3、鼻： 嗅觉： 鼻及鼻窦疾病 4、其他 外貌异常 口吃 医师签名： 化验检查： 血常规 小便常规血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 两对半： 肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图 医师签名： 2、B超 医师签名： 3、胸部X光片 医师签名： 4、其他 医师签名： 体检结论： 负责医师签名： 体检医院意见： 体检医院盖章 年 月 日四川省申请认定教师资格人员教育教学

7、基本素质和能力审查表姓名曾用名性别民族两寸近期免冠照片出生日期出生地毕业学校毕业时间所学专业现有学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮政编码身份证号码电子邮箱申请认定何种教师资格申请任教学科原取得何种教师资格认定时间认定机构证书编码试讲内容（课程） 测试项目专 家 评 分12345671实现教学目的能力2掌握课程教材内容能力3教学组织能力4教学基本素养5运用现代教育技术和教具使用能力6教学效果专家评分汇总（分）试讲总平分（分）教育教学素质和能力测试总成绩（分）面试成绩（分）试讲成绩（分）评议组专家意见-学科（专家）评议组组长-（签名盖章） 年 月 日总人数参加人数表 决 意 见备注同意人数不同意

8、人数弃权人数 教师资格专家审查委员会审查意见 主任委员 （签名盖章） 公 章 年 月 日总人数参加人数表 决 意 见备注同意人数不同意人数弃权人数备 注注：下载基本素质和能力测试审查表1份，请用A4纸将第10页与第11页放在正反版面上。四川省申请认定教师资格人员面试测评标准编号： 申请人姓名： 面 试 内 容测 试 标 准基础知识和基本理论说明本节课的教学目标，重点、难点、教学方法和手段，围绕教育学、教育心理学、教学法教育法律、法规等基础理论、基本知识，以及试讲（说课）的相关专业理论知识与技能、教育教学改革发展动态等方面内容，正确回答专家的提问。教态举止衣着整洁大方，修饰得当；教态自然亲切，体态端庄，举止文明、待人礼貌；从容自然，心理素质好。思维能力审题准确，突出重点；围绕话题，思辩灵活；应对自如，条理清晰、逻辑性强。语言表达能力普通话标准规范，表达准确流畅、生动亲切。测试成绩（分）学科组名称： 专家签名： 年 月 日说明：下载此表1式5份。